鮑薇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 201900）

0 引言

艾滋病，亦稱人類獲得性免疫缺陷綜合癥，是由于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所引起的。感染者將部分或全部喪失其免疫功能，之后存在的是機(jī)會性感染，腫瘤等。目前孕婦的艾滋病毒感染率逐年上升，母嬰傳播與全世界艾滋病的發(fā)生有著深刻的聯(lián)系。艾滋病毒是導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的第四大原因，目前世界正在經(jīng)歷四次重疊的流行病——吸毒，艾滋病毒，性傳播感染和結(jié)核病[1]。除非采取有效的管理和預(yù)防措施，否則全世界每天將有1600名新生兒感染艾滋病毒[2]。關(guān)于艾滋病兒童傳播途徑的研究[3]顯示超過90%以上的兒童患者是由母嬰傳播引起的。有數(shù)據(jù)表明，[4]在高流行率環(huán)境中，嬰兒艾滋病毒的診斷通常在新生兒后期進(jìn)行。然而，由于子宮內(nèi)感染可能在出生時被診斷出來，因此早期開始治療可能會限制病毒復(fù)制并防止早期損害。在世界范圍內(nèi)，人們對于每年出生的早產(chǎn)兒和低出生體重嬰兒占比不斷提高的認(rèn)知在增加。更應(yīng)該值得注意的是早產(chǎn)兒垂直傳播的風(fēng)險很高。早產(chǎn)兒，指胎齡小于37周的新生兒。容易出現(xiàn)飲食失調(diào)，早產(chǎn)性呼吸暫停和敗血癥的易感性較高[5]。學(xué)者的病例對照研究表明，產(chǎn)前HIV暴露與早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險增加有關(guān)[6]。頻繁喂養(yǎng)不耐受存在影響口服藥物的可能性。盡管對暴露于艾滋病毒的足月新生兒進(jìn)行暴露后預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)越來越多，但對早產(chǎn)兒和低出生體重嬰兒的經(jīng)驗(yàn)較少。感染HIV的新生兒可能存在各種器官造成嚴(yán)重?fù)p害的情況，并且大部分病情會變得嚴(yán)重。為了提高患兒生存率，增強(qiáng)對于HIV早產(chǎn)兒的臨床觀察和護(hù)理是十分重要的手段。在我科，從2015年2月到2017年5月期間，我們共收治了9名艾滋病毒陽性的早產(chǎn)兒。臨床發(fā)現(xiàn)和護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科從2015年2月至2017年5月收治了9名艾滋病毒陽性的早產(chǎn)兒，共有五男四女。胎齡從30周到35周不等。出生體重從1200克到2900克不等。母親都是艾滋病病毒陽性患者，入院后孩子被診斷為艾滋病毒陽性。臨床治療：9例確診后即給予隔離、對癥治療。均于病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)專科醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 肺部癥狀與體征

其中比較普遍的是發(fā)熱、肺出血、卡氏肺囊蟲肺炎、呼吸困難及其他[7]。注意患兒神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無發(fā)熱、呼吸暫停、心率加快等情況。

2.1.2 皮膚

表現(xiàn)為細(xì)菌性、真菌性皮膚病，如頑固性鵝口瘡、尿布疹、單純性或帶狀皰疹、傳染性軟疣、疥瘡、血小板減少性紫癜、血管炎、藥疹等。注意觀察嬰兒皮膚粘膜損害的大小、深度與位置，如若出現(xiàn)問題應(yīng)及時報告并處理。

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)

異常神經(jīng)體征(高張性／低張性神經(jīng)病變)、發(fā)育障礙性腦病。觀察患兒的肌張力、吸允力、有無抽搐等情況。

2.1.4 其他

慢性腹瀉、營養(yǎng)不良，CD4／CD8淋巴細(xì)胞倒置，CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)低下。注意觀察大便的性質(zhì)：大便的次數(shù)、量、性狀、顏色、黏稠度等，是否為水樣便，有無壞死脫落的腸黏膜，及時留取標(biāo)本送檢以明確病情變化。

2.2 日常護(hù)理

2.2.1 呼吸道護(hù)理

當(dāng)早產(chǎn)兒分娩時，用紗布擦干凈粘在口腔，鼻子和粘膜等位置的羊水、血液及分泌物，此舉對于防護(hù)亦有一定幫助。當(dāng)早產(chǎn)兒完全分娩后，將患兒的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，并立即用耳朵清洗液清除口腔和鼻子的分泌物。清潔呼吸道時，調(diào)節(jié)負(fù)壓在0.02-0.04KAP,需要輕輕移動吸痰管，避免使用吸痰管損害咽喉粘膜。在清潔之后，放置于開放式搶救輻射臺，并刺激嬰兒足底促進(jìn)哭泣。

2.2.2 擦浴

暖箱中的早產(chǎn)兒不宜沐浴，可予床邊擦浴，保持衣物清潔，干燥。每日擦浴一次，同時觀察有無皮疹、硬腫、水腫、破損、膿胞瘡等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師處理。對早產(chǎn)兒進(jìn)行擦浴有利于清潔胎脂。根據(jù)調(diào)查研究，當(dāng)潤膚油用于沐浴早產(chǎn)兒時，可以保護(hù)新生兒的體溫[8]。一般來說，沐浴后，油脂在皮膚上有一層保護(hù)層，有效減少散熱，避免冷傷綜合癥。它可以完全去除血跡和羊水等成分，以降低因兒童皮膚和粘膜損傷而感染的可能性。

2.2.3 皮膚護(hù)理

新生兒對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化，做好各項(xiàng)護(hù)理操作時，應(yīng)集中迅速，注意保暖。每3h換尿布一次，每次換尿布后，用嬰兒專用濕巾紙擦凈，記錄尿量，大便等情況，保持臍部干潔，避免大小便污染，注意臍部有無滲血、滲液、化膿、臍輪有無紅腫，臍部有感染時，可用安爾碘予以消毒。

2.3 防護(hù)措施

2.3.1 完善隔離制度

制定并執(zhí)行消毒隔離制度，有獨(dú)立的隔離室，建筑布局符合規(guī)定，功能合理，配備專職護(hù)士。嚴(yán)格執(zhí)行暖箱消毒制度，規(guī)范使用消毒產(chǎn)品，按制度對環(huán)境、地面、物表進(jìn)行清潔、消毒。定期進(jìn)行物表采樣、空氣培養(yǎng)檢測，結(jié)果符合要求。

2.3.2 隔離防護(hù)

進(jìn)入隔離區(qū)域前必須要洗凈雙手或使用快干洗手液，并在與患兒接觸時穿戴口罩、手套和隔離衣。盡量避免直接接觸患兒的組織、分泌物、體液或者血液。諸如聽診器、溫度計、監(jiān)護(hù)儀等均需要單獨(dú)使用并予以單獨(dú)消毒?；純菏褂玫挠闷啡缒套?、奶瓶、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)管路、吸痰瓶、面罩、氧氣管、吸痰管、注射器、輸液管等均為一次性使用，需由醫(yī)療保健部門指定制造商單獨(dú)安裝、消毒、銷毀。被液污染的衣物進(jìn)行高壓滅菌后并用類似物品均勻洗滌。

2.3.3 小心處理和存放鋒利的器械

確保有足夠的光線來進(jìn)行侵入性操作，并盡量減少傷口出血。使用注射器和針頭后，針頭不再插入針帽，針頭不取下，將直接放在一個特殊的銳器盒子里進(jìn)行均勻消毒。尖銳的醫(yī)療廢棄物需遠(yuǎn)離兒童的接觸范圍。

2.3.4 注意工作人員防護(hù)

強(qiáng)調(diào)手部防護(hù)。如果手上有傷或濕疹，不建議直接參加醫(yī)護(hù)工作。醫(yī)務(wù)人員的皮膚完好無損，健康，并且具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練護(hù)理技能的護(hù)士方能進(jìn)行護(hù)理。在每次的操作過程中都要戴手套和和穿隔離衣。完成操作后脫去手套，在流動水中按六步洗手法嚴(yán)格洗手。對于護(hù)理業(yè)務(wù)過程中不配合的嬰兒，醫(yī)務(wù)人員需要嚴(yán)格防止被患者抓傷。在必要的情況下，兩位兩名醫(yī)護(hù)人員的合作可以一定程度上保證操作的成功率。如果有被接觸過患兒的器械刺傷的情況下，立即沖洗自來水，并擠慢慢掉殘血，請用0.25%洗必泰進(jìn)行消毒。3個月進(jìn)行HIV病毒抗體檢測。同時，需報告醫(yī)院院感部門進(jìn)行登記。

2.4 合理營養(yǎng)

對于感染了HIV的早產(chǎn)兒來說，感染后很容易造成營養(yǎng)不良，換言之，營養(yǎng)管理對患兒的痊愈和成長非常重要。應(yīng)該耐心地向父母解釋新生嬰兒人工泌乳的重要性。由于患病母乳中含有HIV病毒，其中的HIV病毒可能會感染口腔和胃腸道[9]。建議人工哺乳，因?yàn)榛旌巷暳蠒饗雰耗c道的過敏反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使得HIV病毒容易侵入。可以使用母乳庫或母乳代用品獲得母乳。合理喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒生存的關(guān)鍵。在早產(chǎn)兒中，雖然吸允吞咽功能不協(xié)調(diào)，胃腸機(jī)制卻可以適應(yīng)胃腸營養(yǎng)。因此，我們早期開奶，喂哺時易發(fā)生紫紺的患兒，可在喂養(yǎng)前后幾分鐘，給予氧氣吸入。早產(chǎn)兒體重≤1500g者，每日稱體重并記錄。倡導(dǎo)靜脈營養(yǎng)液，以維持新陳代謝和生長發(fā)育，從而改善和促進(jìn)疾病恢復(fù)。

3 健康教育

出生時的艾滋病診斷可能對新生父母造成極大壓力，如果照顧早產(chǎn)兒或低出生體重嬰兒則更是如此。計劃需要適應(yīng)以支持年幼嬰兒及其父母的醫(yī)療和情感需求，其中干預(yù)措施可能會挽救生命。由于害怕艾滋病和歧視，加之這種疾病到目前為止尚未治愈，只能延長生存時間。因此，應(yīng)該解決艾滋病患者家屬的各種心理反應(yīng)，提供心理咨詢和健康教育，以易于理解的語言向兒童家庭解釋艾滋病的相關(guān)知識，幫助他們正確理解HIV，并且增加克服疾病的勇氣與信心。在照顧新生嬰兒時，不能出現(xiàn)或暗示歧視新生嬰兒的語言或行為。應(yīng)為父母提供人文關(guān)懷和社會支持。同時，告知家屬可根據(jù)常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程序定期接種疫苗。需要注意的是小兒麻痹活菌疫苗是不能夠接種的。原因是存活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗可以延長艾滋病毒的傳播并對感染艾滋病毒的兒童有害。同時告知家屬為了了解新生兒的飲食、生長發(fā)育等情況，并予以提示檢查就診，有必要在出院時存儲聯(lián)系信息。

4 小結(jié)

在目前，感染艾滋病毒的人數(shù)正在增加，這種免疫缺陷綜合癥是具有高感染率和高死亡率的，因此感染HIV的新生兒應(yīng)盡快用抗病毒藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。我們建議人工哺乳，定期測量血液中抗體和病毒載量的水平。與此同時，家庭的心理護(hù)理也需做好。給與正確的出院健康知道，提高兒童的生活質(zhì)量。