吳偉，周詩，王睿

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

腎腫瘤在我國泌尿外科腫瘤中居第二位，僅次于膀胱腫瘤，約占成人全身腫瘤的2%[1]。腎細(xì)胞癌又稱腎腺癌，簡稱腎癌，是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，占成人惡性腫瘤的2%～3%，但在小兒惡性腫瘤中達(dá)20%，是兒科常見的惡性腫瘤之一，各國或各地區(qū)的發(fā)病率不同, 發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家[2]。自1993年Kerbl等[3]成功實(shí)施了首例腹腔鏡腎癌根治術(shù)后,近年來腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)開展越來越廣泛。我院2015.07～2018.07共開展腹腔鏡及后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)54例，出院調(diào)查患者恢復(fù)效果良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例患者中男33例，女21例，年齡43-75歲，平均年齡57歲。36例主要臨床表現(xiàn)為無明顯誘因的不同程度的間歇無痛性肉眼血尿,其中25例患者伴有患側(cè)腰部疼痛的表現(xiàn)。18例患者為體檢時發(fā)現(xiàn)，無明顯的臨床癥狀。彩超及CT檢查確診為腎實(shí)性占位。腫瘤體積為3.1-6.8cm。52例無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例為肺轉(zhuǎn)移，1例為骨轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

33例為后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)，19例為腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)，2例因已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未手術(shù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前心理評估及術(shù)前宣教

患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前一天評估患者心理狀況，做好術(shù)前宣教。多數(shù)患者缺乏與疾病相關(guān)的知識，從而出現(xiàn)焦慮、恐懼等。在患者及家屬得知腎臟腫瘤診斷后，恐懼癌癥難以治愈、擔(dān)心手術(shù)過大、預(yù)后差。針對這些心理特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員要做好術(shù)前溝通解釋工作，告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，鼓勵患者表達(dá)自身的感受，取得患者的信任。樹立和增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)，介紹成功案例。告知腎癌患者早期發(fā)現(xiàn), 早期治療，可有效的提高疾病治愈率，根治性腎切除術(shù)的病死率僅為2%，局部復(fù)發(fā)率1%-2%。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，切口小[4]。鼓勵患者的家屬及朋友給予患者更多的關(guān)心及照顧。

2.2 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前放松心情，保證飲食及充足的睡眠，戒煙、戒酒，避免刺激性食物，根據(jù)患者情況給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、低脂、少渣的食物。必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及其他營養(yǎng)。防止受涼和呼吸道感染進(jìn)行床上咳嗽咳痰訓(xùn)練。保持大小便通暢，進(jìn)行臥床排便訓(xùn)練。術(shù)前做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，腹腔鏡手術(shù)者尤其要告知患者術(shù)前清洗手術(shù)區(qū)域。術(shù)前6h禁食，2h禁飲。交代患者術(shù)晨更換清潔病員服，根據(jù)條件及情況可指導(dǎo)患者正確穿著彈力襪。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)

了解麻醉劑手術(shù)方式、術(shù)中情況、手術(shù)切口和引流管情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。

2.3.2 飲食護(hù)理

術(shù)后6h可由少量流質(zhì)飲食過渡到普食，術(shù)前1d以流質(zhì)飲食為主，如：稀飯、蛋羹、粥類等，后期鼓勵患者多食富含纖維的食物促進(jìn)胃腸的活動，多食高熱量、高蛋白以及高維生素的食物，禁忌刺激、辛辣的食物，多吃水果，如香蕉、蘋果等易于消化的水果，多食蔬菜，以綠葉蔬菜為主，保持大便通暢，避免便秘。

2.3.3 術(shù)后活動

術(shù)后鼓勵患者床上活動四肢，雙下肢行踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，指導(dǎo)家屬按摩病員受壓部位，術(shù)后當(dāng)日根據(jù)患者情況可行雙下肢肢體氣壓治療，正確穿著彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓的形成，術(shù)后協(xié)助患者床上翻身，每2h翻身1次，術(shù)后2-3d在家屬的協(xié)助下適當(dāng)?shù)南麓不顒印?/p>

2.3.4 傷口及管道護(hù)理

觀察傷口滲血、滲液情況，若有異常及時通知醫(yī)生觀察腰部體征，有無腰痛、腰脹、皮下血腫等?？人约胺頃r可用手按壓住傷口，防止傷口出血及裂開，術(shù)后可佩戴專用的腹帶注意保護(hù)傷口。妥善固定尿管及血漿引流管，做好引流標(biāo)識，交代患者及家屬勿折疊、扭曲、受壓，定時擠捏，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的性狀、顏色及量；若出現(xiàn)引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，或者量由少變多、血壓下降、心率增快等現(xiàn)象時提示有出血的可能，應(yīng)引起重視，立即通知醫(yī)生。如需帶管下床活動，可穿我科新型病員服，褲腿側(cè)面開洞，同時配有褲帶及褲包，方便患者攜帶各種引流管。術(shù)后2-3d可拔除尿管，如血漿引流管24h引流量＜10mL，可拔除引流管[5]。

2.4 并發(fā)癥的處理及護(hù)理

2.4.1 出血

建立兩條靜脈通道，加快輸液速度，遵醫(yī)囑予以止血藥，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，必要時行輸血治療，安撫患者和家屬，保守治療無效者應(yīng)及時行再次手術(shù)。

2.4.2 感染

嚴(yán)格無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，傷口護(hù)士加強(qiáng)傷口管理，保持傷口處清潔干燥，防止傷口感染；每天兩次進(jìn)行尿管護(hù)理，防止尿路感染。

2.4.3 深靜脈血栓的形成

術(shù)后鼓勵患者床上活動，指導(dǎo)家屬按摩病員受壓部位，肢體壓力波治療（每日兩次），指導(dǎo)患者正確穿著彈力襪[6]，手術(shù)當(dāng)日術(shù)后進(jìn)行足底踝泵運(yùn)動（每小時30個以上）[7]。

2.5 出院指導(dǎo)

出院后注意加強(qiáng)營養(yǎng)，休息1個月，3個月內(nèi)避免重體力勞動，避免進(jìn)行過度的扭腰彎腰動作。戒煙戒酒，避免肥胖，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低鹽、多維生素飲食。術(shù)后1月電話回訪，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。囑患者門診隨訪。

3 結(jié)果

本組共納入54例患者，52例患者手術(shù)均成功完成，平均手術(shù)時間(1.3±0.3)h，平均住院時間(5.3±0.7)d，病情均痊愈出院。隨訪半年腫瘤均無復(fù)發(fā)。未手術(shù)2例患者轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療。

4 結(jié)論

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%。根治性腎癌切除術(shù)是腎癌首選的治療方法[7]。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)微創(chuàng)、安全、出血少、恢復(fù)快、切口小[8-9]，被越來越多的應(yīng)用于臨床治療。術(shù)前積極做好患者的心理溝通，幫助患者克服恐懼心理，完善術(shù)前相關(guān)檢查，做好手術(shù)安全評估，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，保留尿管引流的尿量，血漿引流管引流液的性狀及引流量。鼓勵患者早期活動，早期下床，增加營養(yǎng)，補(bǔ)充能量維生素，結(jié)合我科開展的快速康復(fù)治療，可取得良好的療效，并能促進(jìn)患者早日恢復(fù)。