周詩，吳偉，徐坪

（德陽市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 德陽 618000）

0 引言

快速康復(fù)外科（fast-track surgery,FTS）是丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在2001年提出了此概念，也是近年來國外新近出現(xiàn)的一種新的外科模式，他是將麻醉方式選擇、疼痛及液體控制及外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與護(hù)理新方法相結(jié)合，通過術(shù)前全面的健康教育、術(shù)中麻醉及微創(chuàng)手術(shù)的方法和維持正常體溫方法的應(yīng)用[1]、術(shù)后一系列康復(fù)措施，應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法來減少術(shù)后并發(fā)癥，將病人的住院時間明顯縮短，降低住院費(fèi)用，加速術(shù)后康復(fù)[2]，包括早期進(jìn)食、活動、早期拔出各引流管道，在上述諸多措施中，圍手術(shù)期的護(hù)理起著至關(guān)重要的作用，本文綜述快速康復(fù)外科理念在泌尿外科護(hù)理圍手術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展情況。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 手術(shù)前宣教

各種手術(shù)治療會造成機(jī)體創(chuàng)傷，甚至危及生命，患者手術(shù)前通常會對手術(shù)及手術(shù)后的結(jié)果產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮、緊張，抑郁，引起失眠及胃腸功能紊亂等癥狀，以至于使患者不能很好的配合手術(shù)，以至于增加手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，耐心傾聽患者的想法和要求，所以術(shù)前為患者進(jìn)行充分全面的健康宣教非常重要，不僅能減少其心理上一定的壓力，更能穩(wěn)定患者的情緒，減少患者的恐懼焦慮及緊張感，更能讓患者術(shù)前放松心態(tài)，術(shù)后積極的的配合治療，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[3]。術(shù)前了解患者對疾病知識的掌握程度，針對性進(jìn)行健康宣教，作出耐心細(xì)致的解釋，緩解患者的一些不良情緒。如術(shù)后咳嗽、咳痰，如何配合早期下床活動、早期喝水進(jìn)食，促進(jìn)早日康復(fù)，介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中情況以及術(shù)后要求患者配合的一些事項(xiàng)，使患者平穩(wěn)的度過圍手術(shù)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)

泌尿外科復(fù)，以前患者術(shù)前營養(yǎng)很重要，以清淡、易消化的營養(yǎng)食物為原則。

1.3 禁飲禁食

快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容之一就是禁飲禁食的時間改變，按照以前的宣教內(nèi)容，術(shù)前禁食12h，禁飲6h，是圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容，然而過長時間的禁飲禁食會讓機(jī)體產(chǎn)生很多不利影響，導(dǎo)致一些不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)一系列生理、心理上的反應(yīng)，因此，要求縮短禁食、禁飲的時間，避免低血糖發(fā)生[4]，讓患者在不增加誤吸的情況下接受手術(shù)。術(shù)前根治性膀胱切除術(shù)前患者2h可進(jìn)水，6h可進(jìn)食，麻醉前2-3h可飲含糖液體，增加手術(shù)耐受力，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[5]。腎切患者手術(shù)前1d晚上不再禁食，可食流質(zhì)飲食，麻醉前2-3h飲10%GNS400mL[6]。膀胱全切患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h，碳水化合物術(shù)前2-3h再口服400mL，術(shù)前行代謝準(zhǔn)備，可減少術(shù)后胰島素抵抗[7]。糖尿病患者根據(jù)病情飲低糖或無糖飲料。所以，快速康復(fù)外科理念認(rèn)為術(shù)前縮短禁飲禁食時間，不但不會影響手術(shù)，還減少了患者低血糖的發(fā)生，也減輕了術(shù)后嘔吐，增加舒適度，反而會有利于手術(shù)后的恢復(fù)。

1.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，除腸道有嚴(yán)格要求的手術(shù)外。研究表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備弊大于利，雖然創(chuàng)造了清潔的腸道環(huán)境，卻破壞了天然的腸道屏障，易引起腸道菌群失調(diào)，水電解質(zhì)平衡紊亂，不僅不能降低感染，還可能引起其他并發(fā)癥。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 防止術(shù)中低體溫

圍手術(shù)期低體溫可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個部分，術(shù)中低體溫可引起應(yīng)激反應(yīng)，影響凝血功能導(dǎo)致出血降低免疫功能，增加術(shù)后感染發(fā)生率，延長住院時間，降低患者舒適度和滿意度。術(shù)前：術(shù)前盡可能鼓勵患者步入手術(shù)室，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱。術(shù)中：可調(diào)高手術(shù)室溫度24℃-26℃，濕度40%-60%，避免過度暴露患者，根據(jù)情況是否加蓋棉被，沖洗液加溫至37℃[8]，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，避免過熱。術(shù)后保溫：手術(shù)結(jié)束后，回病房途中也可加蓋棉被，患者回病房后也要注意保暖。在患者回病房之前護(hù)士應(yīng)調(diào)節(jié)好室溫，使患者體溫正常，感覺舒適。

2.2 限制液體輸入

快速康復(fù)外科還強(qiáng)調(diào)應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)中液體輸入，可導(dǎo)致患者圍手術(shù)期體重增加，延緩胃腸功能恢復(fù)，術(shù)中補(bǔ)液是保證博出量，術(shù)后是促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，液體過量或血容量過低均會導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，增加并發(fā)癥，延長住院時間[9]，術(shù)日及術(shù)后控制液體輸入是快速康復(fù)外科的核心理念之一。根據(jù)手術(shù)類型及患者具體情況制訂相應(yīng)的液體治療方案，研究表明，限制液體輸入可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時間[10]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后早期活動

術(shù)后快速康復(fù)外科主張?jiān)缙诨顒?，術(shù)后長期臥床休息導(dǎo)致肌肉強(qiáng)度降低，容易形成血栓，增加肺部感染的發(fā)生率，早期下床活動有利于肺的呼吸運(yùn)動，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)腸蠕動，還可以防止血栓，所以應(yīng)早期按摩四肢及進(jìn)行踝泵運(yùn)動[11]，加速患者的康復(fù)。根據(jù)患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況逐漸增加活動量，手術(shù)大小，術(shù)后第二天可下床活動，遵循循序漸進(jìn)的原則。護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃，保證患者術(shù)后運(yùn)動的有效落實(shí)，除腎實(shí)質(zhì)開放手術(shù)需要絕對臥床外，膀胱腫瘤、前列腺增生、開放取石、腎囊腫等第二天即可循序漸進(jìn)下床活動，其他手術(shù)要求盡早下床活動。

3.2 早期進(jìn)食

胃腸功能的恢復(fù)是早期術(shù)后進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后主張?jiān)缙谶M(jìn)食，不單純是經(jīng)腸補(bǔ)充營養(yǎng)，更重要的是促使腸蠕動，維護(hù)腸粘膜功能，防止腸內(nèi)菌群失調(diào)，有研究表明[12]，早期恢復(fù)飲食可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，普通手術(shù)麻醉清醒后無惡心、嘔吐還有腹脹的情況下可先進(jìn)食少量清水，術(shù)后12h-24h可聞及腸鳴音后可少量多次進(jìn)食流食，無腹脹等不適，可逐步過渡到半流質(zhì)飲食至普食[13]。根治性膀胱術(shù)后患者4h可進(jìn)食[14]，膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)后患者，需待患者麻醉清醒后盡早拔出胃管[15]，生命體征平穩(wěn)后則給予少量多次飲水，聞及腸鳴音后即可進(jìn)食，為清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)、普食。

3.3 有效鎮(zhèn)痛

手術(shù)的應(yīng)激性易增加患者的疼痛感，所以，快速康復(fù)外科目的就是降低應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后應(yīng)充分準(zhǔn)確評估患者的疼痛程度，按照評估的疼痛等級為患者進(jìn)行相對應(yīng)的疼痛處理，如帶有鎮(zhèn)痛泵的患者，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的用量，緩解患者的疼痛，提高患者的舒適度[16]。膀胱癌患者術(shù)后2-3天持續(xù)鎮(zhèn)痛，選擇使用非阿片類止痛藥代替阿片類止痛藥，不僅在疼痛方面可減少，也可以緩解因疼痛而引起的焦慮[6]。腎切除術(shù)后患者規(guī)律使用鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后24h-48h拔出，規(guī)律使用非甾體類止痛劑，減少阿片類止痛劑所致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)也可分散患者注意力來緩解疼痛[17]。

3.4 導(dǎo)管護(hù)理

快速康復(fù)外科認(rèn)為，各類導(dǎo)管的使用不僅會增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，更加會影響患者術(shù)后的活動，增加其他一系列并發(fā)癥的發(fā)生，所以快速康復(fù)外科認(rèn)為不用常規(guī)留置尿管，根據(jù)手術(shù)大小即時間合理使用各類導(dǎo)管[18]，因此，快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)引流情況及機(jī)體的恢復(fù)情況盡早的拔出各引流管。

4 小結(jié)

快速康復(fù)外科在泌尿外科開始施行以來，通過術(shù)前對患者進(jìn)行詳細(xì)的入科宣教，讓患者簡單了解手術(shù)的方式和方法，對禁飲禁食時間觀念的更新、術(shù)后早期下床活動、再通過有效的鎮(zhèn)痛及根據(jù)患者術(shù)后情況早期拔出各類導(dǎo)管，告知手術(shù)后下來該如何配合，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，目前泌尿外科手術(shù)大多數(shù)都是通過腹腔鏡完成的，通過微創(chuàng)技術(shù)，加強(qiáng)術(shù)后患者的疼痛管理，縮短臥床時間，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時間，減少了住院費(fèi)用，提升了患者的滿意度。