神經(jīng)病學是臨床醫(yī)學教學的重要組成部分，除涉及多學科知識外，還因“定位、定性診斷思路”貫穿疾病始終而給學生的理解和掌握帶來一定難度，因此更需要培養(yǎng)學生的良好思維邏輯能力和臨床實踐能力。TBL教學法是一種以團隊為基礎的教學方法，通過學生主動式、討論式、協(xié)作式學習，實現(xiàn)教師與學生間的信息溝通，使學生自主提升認知能力，提高學習效率。本研究以神經(jīng)內(nèi)科臨床教學查房中的TBL教學方法為例，闡明TBL教學法的優(yōu)點及不足，豐富對TBL教學法的認識，對現(xiàn)有教學模式進行改善，以期在未來的教學中取得良好的授課效果。

1 TBL教學方法

以團隊為基礎的教學（Team-based Learning，TBL）是由美國教育學家Michaelsen LK首先提出的教學方法，有助于參與學習者培養(yǎng)協(xié)助精神、發(fā)揮創(chuàng)造性、靈活實踐的特點，在醫(yī)學教學中，TBL教學模式亦有廣泛應用[1-2]。

在該模式中，教學方法由“填鴨式”教育轉變?yōu)椤爸鲃訁f(xié)作式”教育，教師由“主導”轉變?yōu)椤爸笇А保瑢W生由“被動學習”轉變?yōu)椤敝鲃訉W習”，主動先行學習教學內(nèi)容，與其他學生合作，應用所學內(nèi)容解決問題，這在臨床醫(yī)學實踐中具有重要意義，達到培養(yǎng)學生臨床思維的目標。

TBL教學重在強調(diào)教會學生運用已經(jīng)學過的知識，以學習團隊為載體，在一定的情景中展開討論學習，并通過教師的組織，構建學習團隊，充分挖掘學生潛力，使學生自覺制定學習計劃。神經(jīng)病學一方面涉及解剖、病理、病生等基礎醫(yī)學內(nèi)容，另一方面與其他臨床醫(yī)學不同，其定位、定性診斷貫穿疾病始終，要求學生具備更好的邏輯推理能力和臨床實踐能力，能夠將理論知識與臨床實際緊密結合[3]。因此，TBL教學法更適合臨床神經(jīng)病學的教學過程，不僅鼓勵學生主動學習，培養(yǎng)學生分析和解決臨床實際問題的能力，同時能夠由老師掌控學習方向，提供臨床典型病例，把握教學方向。

2 單病種教學查房

臨床教學查房是臨床帶教老師帶領實習醫(yī)師和其他各級醫(yī)師，對特定病例進行傳授醫(yī)學知識和解決患者問題為目的的一項重要臨床教學活動。單病種教學查房是按照教學大綱要求，將一種臨床病例應用于教學查房中，與臨床實踐結合，提升學習興趣，提高教學效果[4]。

神經(jīng)病學病種多樣、病情復雜、急危重癥較多，在短時間內(nèi)掌握重點十分困難，導致實習過程收獲較少。對于帶教老師來說，如何在基礎知識與臨床實踐中架起橋梁，如何使學生在實習期內(nèi)有所收獲，成為至關重要的問題[5]。單病種教學查房不僅可以解決上述問題，還能夠培養(yǎng)學生熟悉臨床工作程序，掌握診療疾病的基本技能，培養(yǎng)嚴謹縝密的臨床思維，同時，要求主持教師專業(yè)水平及人文素質(zhì)都處在較高水準，能夠結合病例進行分析、講解，在教學過程中發(fā)揮主導作用。

3 TBL教學方法的實施過程

結合我院實際情況，采用本科生臨床教學軌道模式，以“腦梗死”這一常見疾病為例，描述TBL教學方法在單病種教學查房中的具體實施過程[6-7]。

3.1 課前準備

3.1.1 教學查房主持人準備 （1）病例準備：按照五年制本科臨床專業(yè)神經(jīng)病學大綱要求確定教學目標為掌握腦血栓形成的病因、類型、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷和治療。選擇具有教學意義的典型病例，具有病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷明確、治療效果顯著等特點，本例中可選取大動脈粥樣硬化型腦梗死病例。查房前，應與患者及其家屬溝通，得到配合與理解。（2）教學準備：主持人要事先與患者的主治醫(yī)師溝通病情，熟悉患者各項情況，掌握最新演變情況。（3）教案準備：明確教學對象、教學目標、教學內(nèi)容、TBL教學法與手段、教學重點和難點等內(nèi)容。（4）PPT準備：告知學生教學目標、重點難點，強調(diào)對患者的人文關懷，引導學生討論需要掌握的內(nèi)容。

3.1.2 主治醫(yī)師準備 事先查閱、復習與腦梗死相關的理論知識，可以參考人民衛(wèi)生出版社出版、賈建平和陳生弟主編的第7版《神經(jīng)病學》和海洋出版社出版的第8版《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學》。查房前，再次對患者進行問診和體格檢查，掌握疾病演變情況和近期出現(xiàn)的問題，檢查病歷及各項輔助檢查報告等。準備好教學查房所需的器械，包括血壓計、聽診器、叩診錘、手電筒等。

3.1.3 分組 按照我校五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)實習情況，每組應為11～12名學生，單病種教學查房人數(shù)最好應控制在6～8名，因此可分為兩小組，分別進行單病種教學查房，每組約6名，推選一名組長，負責組織協(xié)調(diào)組內(nèi)和合作學習，以團隊為單位，組內(nèi)互相幫助、互相影響，討論、交流、提高學習效果。

3.1.4 課外準備 團隊在之前的理論授課中，已經(jīng)利用2學時詳細學習了腦血管病相關知識，包括病因、發(fā)病機制、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療等。并且在后續(xù)的病例討論課中，教研室安排教師利用1學時帶領臨床本科專業(yè)學生討論“腦梗死”病例。學生在診斷學的學習過程中，也詳細學習了神經(jīng)病學問診、查體的技巧。因此，學生對于“腦梗死”這一疾病的相關理論知識已有一定程度的了解，單病種教學查房的實習過程就是加深實踐技能的過程，促進對于理論知識的掌握。

3.2 單病種教學查房內(nèi)容

第一階段（時間5分鐘）：示教室中，教學查房主持人向主治醫(yī)師、6名本科實習醫(yī)生說明教學目標、查房目的和注意事項，疾病相關的重點、難點，本例中重點為腦梗死的臨床表現(xiàn)，難點為腦梗死與腦出血的鑒別診斷。

第二階段（時間20～30分鐘）：病房中，主治醫(yī)生向患者問候并取得患者配合后，脫稿向主持人及本科實習醫(yī)師簡要地匯報病例，包括一般情況、入院情況、輔助檢查、入院診斷、病情變化及診療效果，可由主持人補充主治醫(yī)生匯報過程中的遺漏之處。由本科實習醫(yī)師小組推選一名實習人員，進行詳細地問診、查體，對重要檢查結果進行判讀，同時，主持教師糾正本科實習醫(yī)師在問診、查體過程中存在的問題，必要時進行正確示范，引導全體本科實習醫(yī)師注意所查病例的重要陽性體征與陰性體征。

第三階段（時間25～35分鐘）：示教室中，主持人引導學生自主討論、自行解決問題以及研究分析患者的病情。小組成員需要結合病史、查體及輔助檢查做出正確的診斷，包括腦梗死分型診斷，并進行鑒別診斷及合理診療計劃的討論，理解掌握相關臨床基本理論、基本知識、基本技能，組長負責組織協(xié)調(diào)。主持人對于本科實習醫(yī)生對于病情討論情況進行總結和評價，并提出一些國內(nèi)外相關領域的新研究、新進展、新觀點，培養(yǎng)實習醫(yī)師獨立診治疾病的臨床思維與能力。

3.3 教學評價

TBL教學成果評價分為三個部分[8]，包括個人測試成績、團隊測試成績、個人對團隊的貢獻，在課堂當堂打出分數(shù)，由老師進行反饋和總結。見習結束后，統(tǒng)一進行神經(jīng)內(nèi)科出科考試并于學期末進行神經(jīng)病學理論考試，可對學生的學習效果進行評估，并與傳統(tǒng)教學方法進行對比。

4 TBL教學方法的應用現(xiàn)狀

神經(jīng)病學是臨床醫(yī)學的重要組成部分，是醫(yī)學生的必修重要課程，內(nèi)容涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌疾病等，教學中強調(diào)培養(yǎng)臨床實踐能力，TBL教學法著重解決實際問題的能力培養(yǎng)，在神經(jīng)病學臨床教學中可廣泛應用。

國內(nèi)一項研究[7]，選取本科臨床醫(yī)學專業(yè)的93名學生，在神經(jīng)內(nèi)科見習過程中分別采用傳統(tǒng)的講授式教學法（Lecture-based Learning，LBL）和TBL教學法進行隨機對照研究，結果表明TBL教學法具有明顯的優(yōu)越性。另一項研究結果發(fā)現(xiàn)采用TBL教學法的學生學習態(tài)度明顯改善，學習能力明顯提高，主觀測試題成績較采用傳統(tǒng)講授法教學的學生提高[9]。還有研究探討了TBL教學法與LBL教學法聯(lián)合應用于神經(jīng)病學臨床見習，結果顯示聯(lián)合兩種教學方法的學生理論考試成績和總成績均較LBL教學法的學生高，而且聯(lián)合教學法的總滿意度可達到100%[10]。

在實際教學過程中，學生自由組合可能由于個人學習習慣不同影響學習效果；學時有限可能限制每個人能力的展示；教師教學前準備及教學內(nèi)容等工作量加大，可能限制教師的工作能力。以上問題需要廣大教學人員努力不斷探索，為培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師做出相應的努力。

TBL教學法重點在于培養(yǎng)學生主動學習、提高學生分析問題、解決問題的能力，適應醫(yī)學教育的需求，已逐漸引起各醫(yī)學高校的重視，并在基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學課程中引入TBL教學法[11]。作為教學醫(yī)院，建議本院神經(jīng)病學教研室重視該教學方法與臨床實踐的結合，靈活運用各種教學方法，激發(fā)學生的學習興趣。

5 未來與展望

雖然TBL教學法的優(yōu)點已經(jīng)引起廣大醫(yī)學院校的重視，但是應用的數(shù)量和課程范圍仍較局限。TBL教學法促進學生將理論基礎知識與臨床實踐能力結合，培養(yǎng)學生自主學習的能力，以小組形式學習的方式適合我國醫(yī)學生人數(shù)較多的實際情況[12]。

在實踐中尤其在臨床見習過程中，仍需要不斷探索TBL教學法的問題，不斷更新完善，轉變教學觀念，促使學生成為教學主體，對現(xiàn)有教學模式進行補充、完善，以取得更好的教學成果。

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