蕭燕華，李鎮(zhèn)秀

（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣東廣州，510060）

鼻咽癌指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，發(fā)病率高。鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感，因此臨床上常采用放射治療作為鼻咽癌的首選治療方法［1］。然而放射線在殺死腫瘤細胞的同時也損傷一些正常組織細胞，最為常見的不良反應為口腔潰瘍、口腔炎等口腔反應［2］。口腔的疼痛會嚴重影響患者的進食及生活質(zhì)量，甚至造成治療的延緩或中斷。而有效合理的鎮(zhèn)痛可減輕和防止疼痛對患者身心造成的不良影響，提高患者的生活質(zhì)量。奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）是羥考酮的最新劑型，廣泛應用于中重度疼痛治療。臨床驗證［3］，奧施康定對患者鎮(zhèn)痛效果好且起效快、持續(xù)久，平穩(wěn)鎮(zhèn)痛可達到12h。2017年5月至12月對本院鼻咽科收治的初治鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷疼痛患者43例，給予采用奧施康定治療，治療后觀察其效果及不良反應，并給予針對性的護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至12月在本院鼻咽科接受放射治療的初治鼻咽癌并致口腔黏膜損傷疼痛患者43例，所有患者均未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。其中男32例，女 11 例，年齡 23～64 歲，平均（43.00±0.52）歲。所有患者均為T3N0（2008中國分期）鼻咽癌患者?；颊呔鶎嵭姓{(diào)強放射治療，鼻咽放射總劑量70Gy，頸部淋巴結(jié)放療劑量為60～68GY，放療次數(shù)為30～32 次，2.19～2.33Gy/次，5 次/周。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①組織學確診為鼻咽癌；初治并且無遠處器官轉(zhuǎn)移的患者；②接受調(diào)強放射治療者；③口腔黏膜損傷II度及以上者，且霧化吸入思孚欣局部用藥止痛效果不佳者；④年齡在18歲及以上或65歲及以下者；⑤心、肝、肺、腎等功能正常者；⑥無人格或精神疾患，能在醫(yī)護人員指導下準確表達自己的疼痛程度者；⑦知情同意者。排除標準：①有復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移或曾經(jīng)進行過放療或化療，或曾患其他惡性腫瘤者；②未進行調(diào)強放射治療者；③口腔黏膜損傷II度以下或霧化吸入思孚欣局部用藥可達到止痛效果者；④心、肝、肺、腎等功能明顯低下者；⑤有人格或精神疾患者；⑥拒絕參加本研究者。

1.3 奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔疼痛的方法

奧施康定必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。初始劑量為10mg/12h，以后根據(jù)疼痛緩解的程度調(diào)整劑量，如果服用24h以后其疼痛分級下降不到1級的話，第2d應將其藥量加至20mg/12h，如果第3d其疼痛分級仍然降不到1級應將其藥量加至30mg/12h，并以此類推，至疼痛下降到3分以下，而藥量加至最多在60mg/12h。飯后30min服用，調(diào)整好服用時間，盡量避免夜間起床服藥，以免影響患者休息。用藥后24h至1周內(nèi)評估其療效和觀察其不良反應。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 疼痛緩解度評定 完全緩解 （complete remission，CR）： 無痛； 部分緩解 （partial remission，PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解（mild remission，MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；無效（invalid，NR）：與治療前比較無緩解［3］。疼痛緩解率（%）=［（CR+PR）/總例數(shù)］×100%。

1.4.2 不良反應 服用奧施康定后觀察患者發(fā)生不良反應情況：便秘（排便困難，硬便，排便頻率減少或有排便不盡感;每周完成排便＜3次，每天排便量＜35g;全胃腸或結(jié)腸通過時間延長［4］）、惡心、頭暈、嗜睡、胃痛。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況

服用奧施康定1周后有42例患者 （97.67%）疼痛有效緩解，有1例患者（2.33%）無緩解，改用多瑞吉外貼。

2.2 不良反應情況

服用奧施康定后20例患者發(fā)生便秘（占46.51%），11例患者發(fā)生嘔吐 （占25.58%），8例患者發(fā)生惡心（占 18.60%），4例患者發(fā)生頭暈（占 9.30%），4例患者發(fā)生嗜睡 （占9.30%），1例患者發(fā)生胃痛（占2.33%），經(jīng)處理后癥狀緩解。

3 討論

3.1 鼻咽癌放療致口腔疼痛的機理及奧施康定治療口腔疼痛的效果分析

鼻咽癌常用的治療方法為放療，放療可針對性對病灶腫瘤細胞進行殺滅，效果較好。但放療同時也會對身體的代謝產(chǎn)生不良影響，引起一系列放療后并發(fā)癥，其中口腔黏膜炎為其嚴重并發(fā)癥之一，其是放療產(chǎn)生的電離輻射對口腔黏膜細胞造成的損傷，患者因黏膜細胞造成的損傷。臨床表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅腫、充血、潰瘍、糜爛，甚至壞死，患者因此出現(xiàn)吞咽困難、口咽疼痛。文獻報道［5］，通常當累計照射劑量達20Gy時，患者口腔黏膜會出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)炎癥的高峰是在放療的第14～21d。疼痛作為一種不良的主觀感受，增加了患者的痛苦，使患者對治療失去信心，同時口腔疼痛影響了患者的進食，甚至患者拒絕進食，這對患者的營養(yǎng)攝入是極其不利的，嚴重者還會中斷放療。因此，保證患者在放療期間減輕口腔黏膜損傷，保持放療的持續(xù)性顯得至關重要。本組治療結(jié)果顯示，奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷疼痛的有效緩解率為97.67%，其療效好，但可出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，這與李桂容、羅素芹等［6－7］的研究結(jié)果一致。

3.2 奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔疼痛的不良反應的護理

3.2.1 便秘的護理 本組治療結(jié)果顯示，服用奧施康定有20例患者發(fā)生便秘（占46.51%）。便秘可發(fā)生在用藥初期和整個治療過程，現(xiàn)代醫(yī)學認為［8］，阿片性便秘屬于慢傳輸型便秘的范疇，胃腸蠕動功能主要受到腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙重支配，當外源性阿片與受體結(jié)合，腸神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如胃動素）的分泌受到阻滯，打亂胃腸道正常的節(jié)律性收縮和黏膜的分泌，從而引起胃腸道功能紊亂，腸道對水分的重吸收增加，導致大便干結(jié)、排便困難。護理方法：①指導患者多喝水，多吃高纖維食物，指導患者早上空腹喝溫開水或蜂蜜水300～500mL；②按摩腹部，護士面向患者，患者仰臥位，用手沿結(jié)腸解剖位置自右向左環(huán)形按摩，每日按摩2～3次，按摩宜在飯后2h進行，每次15min左右［9］，同時指導患者或家屬掌握按摩方法，提高患者執(zhí)行力；③適當活動，如散步，每次30min，散步后喝1杯溫開水，增加腸移動，可緩解便秘；④癥狀嚴重者可使用藥物治療，如乳果糖、開塞露、番泄葉等。經(jīng)處理后，本組便秘患者均能順利排便。

3.2.2 惡心、嘔吐的護理 本組治療結(jié)果顯示，11例患者發(fā)生嘔吐 （占25.58%），8例患者發(fā)生惡心（占18.6%）。惡心、嘔吐發(fā)生與奧施康定藥物刺激中樞化學感受器有關，惡心、嘔吐多發(fā)生于用藥初期，一般 4～7d 可緩解，個體差異較大［10］。 護理方法：①惡心、嘔吐較輕的患者，無需采取措施，一般1～2d癥狀會消失；②惡心、嘔吐較強烈的患者，指導其少量多餐，清淡飲食，床邊放檸檬或生姜片，口服維生素B6以及甲氧氯普胺；③嘔吐嚴重者遵醫(yī)囑使用止吐藥物如胃復安、吉歐停等，增加胃腸動力，促進胃排空，防止嘔吐。本組患者均未因惡心、嘔吐而終止口服奧施康定。

3.2.3 頭暈、嗜睡的護理 本組治療結(jié)果顯示，4例患者發(fā)生頭暈 （占9.30%），4例患者發(fā)生嗜睡（占9.30%）。頭暈、嗜睡主要與奧施康定藥物抑制中樞神經(jīng)有關，一般在患者服藥后3～5d或1周內(nèi)自然減輕甚至消失，無需特殊的處理［6］。護理方法：在藥物治療時要告知患者藥物治療不良反應，注意服藥后防跌倒，頭暈者要臥床休息，平時動作要慢，避免急躁，囑留陪人；可根據(jù)病情進行頭部按摩或口服眩暈藥物；若患者出現(xiàn)呼吸抑制，應立刻通知醫(yī)生，積極干預，停用奧施康定，嚴密觀察患者的呼吸狀況，改善通氣，給氧，按醫(yī)囑給予阿片類藥物呼吸抑制的拮抗劑。本組患者均未因頭暈、嗜睡而發(fā)生跌倒及影響呼吸。

3.2.4 胃痛的護理 本組治療結(jié)果顯示，1例患者發(fā)生胃痛（占2.33%）。胃痛發(fā)生時間一般在服藥后前3d，主要與奧施康定藥物損傷胃黏膜有關。護理方法：指導患者飲食有規(guī)律，防止暴飲暴食，宜進食易消化的食物，忌生冷、粗硬、酸辣刺激性食物；盡量避免煩惱、憂慮，保持樂觀情緒，必要時使用護胃藥物。本組1例胃痛者服用達喜（胃黏膜保護劑）后癥狀緩解。

3.2.5 心理護理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)［11］，癌痛患者中57.90%發(fā)生抑郁，其中23.70%為嚴重抑郁，18.40%中度抑郁。癌癥患者機體健康狀態(tài)下降，身心均遭受病痛折磨，易產(chǎn)生心理抑郁癥狀，部分患者甚至產(chǎn)生自殺、自傷心理［12］。做好患者的心理護理能緩解患者的不良情緒，提高患者治療的配合度，減輕患者的身心痛苦。護士應注意傾聽患者的主訴，與之交流時要有耐心，給予安慰，告知患者不良情緒可增加疼痛程度；與家屬交流，讓其理解和陪伴患者，盡量緩解患者的不良情緒；在治療過程，可給予聽音樂、深呼吸或按摩、熱敷，多聊疾病以外話題等分散患者的不良情緒。

4 小結(jié)

綜上所述，奧施康定治療鼻咽癌放療致口腔黏膜損傷疼痛的療效確切，但存在便秘、惡心、頭暈、嗜睡、胃痛不良反應。治療過程除了加強患者心理護理外，應針對患者出現(xiàn)不良反應情況給予針對性的護理，以便促進患者順利渡過放療過程。