劉茂蘭

（四川省科學城醫(yī)院兒科，四川 綿陽 621000）

0 引言

小兒病毒性心肌炎疾病癥狀臨床表現(xiàn)程度不同，且懸殊性較大，病情嚴重者，臨床癥狀突出，病情較輕者，臨床癥狀無明顯性，甚至無癥狀，醫(yī)生易忽視[1]。典型患者發(fā)生心肌癥狀前幾日會發(fā)生腸道感染或呼吸道感染，合并發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、惡心、咽喉痛、疲乏無力等癥狀，進而出現(xiàn)胸悶、心慌等，僅少數患者突出癥狀表現(xiàn)為腹痛，臨床易忽視或誤診[2]。為此，現(xiàn)在納入我院2013年1月至2017年12月收治的30例以腹痛為初始表現(xiàn)的小兒心肌炎患兒進行分析，以為臨床診治疾病提供指導，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機從未我院2013年1月至2017年12月收治的小兒心肌炎患兒中抽取30例納入到討論中，回顧分析其病歷資料，性別：男性18例，女性12例，年齡0～12歲，平均為（5.3±1.1）歲，9例0～5歲，12例 6～9歲，9例 10～12歲。病程時間 1～14d，平均為（1.8±0.2）d，發(fā)病季節(jié)：21例冬春季發(fā)病，9例夏秋季發(fā)病。患兒各項條件均滿足本研究各標準。

1.2 方法

回顧分析患者病歷資料，臨床表現(xiàn)為：30例患者初始表現(xiàn)均為腹痛，病程時間為3d至3個月。腹痛位置：2例不詳，7例臍區(qū)痛，21例上腹區(qū)痛；腹痛性質：9例描述不清，21例脹痛。腹痛持續(xù)時間不定，短至幾秒或幾分鐘，長至小時，無規(guī)律性。其中2例患兒腹痛時，蜷縮四肢，出冷汗，面色蒼白，大約3min左右可自行緩解。3例患兒腹痛時存在頭暈和頭痛癥狀。5例拒絕上樓梯，12例患兒活動后存在明顯胸悶、乏力癥狀。12例嘔吐，16例惡心。30例患兒平日均易患上呼吸道感染疾病。15例患兒就診時存在輕度干性咳嗽，9例低體溫（37.3～37.8℃），2例皮疹。26例心音低鈍，6例心臟擴大，5例心動過速，15例在聽診時可聽到期前收縮。23例咽喉峽部充血，其中10例肺部中小水泡音，8例兩側肺部干啰音，5例呼吸音粗糙。Murphy為陰性。腹部無肌緊張、反跳痛、固定壓痛，肝脾淋巴結未發(fā)生腫大。2例雙下肢有對稱、少許、散在性紫癜。均未合并外科疾病。

輔助檢查：①24h動態(tài)心電圖：29例ST-T變化，其中19例合并多發(fā)室性期前收縮，24h 761～19920次。全天Ⅰ度共5例AVB，2例Ⅰ度AVB合并I型Ⅱ度AVB，2例Ⅱ型Ⅱ度竇房傳導阻滯，6例竇性心動過速；②病原學及cTnI、CKMB檢查：25例CKMB增高（30～124U/L），18 例 cTnI增 高（0.8～1.2ng/L），4例抗心肌抗體陽性，3例上呼吸道感染柯薩奇病毒，4例肺炎，3例支氣管炎支原體抗體顯示為陽性；③胸部X線片：9例心影增大，主要表現(xiàn)為左室增大，比率為0.55～0.58。9例兩肺紋理粗亂，6例兩肺門影模糊增濃，13例雙肋膈角變鈍，4例雙下肺片狀模糊影，5例左上肺片狀影。

治療：呼吸性用藥：給予8～10mg/kg阿奇霉素治療肺炎，持續(xù)給藥4d左右，間隔2d后，持續(xù)給予阿奇霉素4d；心血管系統(tǒng)用藥：150mg/kg 6-二磷酸果糖，200mg維生素C，靜脈滴注，持續(xù)給藥6d。針對心臟擴大者，可口服0.6mg/kg卡托普利，2次/d，直至心臟體積正常后，停藥。針對室性期前收縮合并二、三聯(lián)律患者，可加5mg普羅帕酮，口服，3次/d，持續(xù)治療3個月。其他：盡量避免劇烈性活動，心臟擴大者需臥床休息，按照少量多餐的原則飲食。針對過敏性紫癜者給予抗過敏者。

2 結果

30例患兒接受綜合治療5d后，腹痛有所減輕，體溫正常，21例治愈，4例好轉，5例無變化。7～10d后，無腹痛癥狀，咽喉病癥消失。

3 討論

心肌發(fā)生病變引發(fā)腹痛，小兒多因言語表達能力和理解能力未發(fā)育成熟，無法自主正確述說腹痛位置和性質，體檢不全面，且易忽略心臟檢查，出現(xiàn)誤診[3-5]。本研究中因樣本量等因素限制未探討到誤診率，若條件成熟可進一步拓展研討范圍。本研究中納入30例患兒均被確診為小兒心肌炎，滿足以下任一指標則可確診。①心腦綜合征或急性、慢性心功能不全；②心包摩擦音或奔馬律；③心臟擴大；④心電圖出現(xiàn)嚴重性心律失常，包含異位節(jié)律，房室傳導阻滯≥Ⅱ型，以及三束支、雙束支、竇房傳導阻滯，明顯低電壓或ST-T段改變；⑤疾病早期段，肌鈣蛋白I或CK-MB增高；⑥心肌運動實驗或放射性核素掃描結果為陽性。同時合并2種心肌受累表現(xiàn)：明顯腹痛、手足涼、心前區(qū)痛、頭暈、胸悶、氣短、心悸、多汗、蒼白、乏力等癥狀，嬰兒可存在雙眼凝視、四肢涼、發(fā)紺、拒食等癥狀[6-7]。此疾病多在秋冬季節(jié)發(fā)病。因此，筆者認為，針對秋冬時期不明原因的腹痛患兒或陣法性哭鬧不安者，需接受詳細心臟檢查。

病毒性心肌炎而引發(fā)的腹痛，機制可能為：①患兒存在上呼吸道感染史，咽喉部發(fā)生感染性炎癥，從咽側間隙順著血管神經治頸部內臟血管縱膈及間隙，反射性導致的胃腸痙攣，發(fā)生腹痛[8]；②咽喉側壁到迷走神經，受炎性刺激后，增強興奮性，引發(fā)胃腸痙攣造成腹痛；③咽喉部致病菌隨著血流播散、淋巴通道到腸系膜，引發(fā)腹痛[9-10]。此類患兒腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性、陣發(fā)性腹部隱痛，可能會有劇痛。臍周存在壓痛，全腹軟，無反跳痛。所以，臨床需加大對初始表現(xiàn)為腹痛的小兒心肌炎的重視度和關注度，及時動態(tài)監(jiān)測其心肌酶學、心電圖狀況，以免發(fā)生誤診漏診，錯失疾病治療最佳時機。