劉鳴昊

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，河南 鄭州 450000）

中西醫(yī)結合專業(yè)是培養(yǎng)從事中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學科學技術所需要的知識和能力的?？茖哟稳瞬诺囊婚T專業(yè)，要求學生能熟練地運用中西醫(yī)結合的診法、辨證，中西藥對臨床各主要學科的常見病、多發(fā)病進行辨證施治，是近年來的熱門學科[1]。但對于中醫(yī)內(nèi)科學這門核心課程的教授，缺乏專門的中西醫(yī)結合內(nèi)科學教材，如何在中醫(yī)內(nèi)科學的教授中貫徹中西醫(yī)結合思想和理念是需要重視和解決的問題，本文以中醫(yī)內(nèi)科學的重要內(nèi)容——以胃痛病的講授思路為例，介紹中西醫(yī)結合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學的教學思路與方法。

1 授課內(nèi)容與授課要點

1.1 概述部分

1.1.1 胃痛的概念 對中醫(yī)內(nèi)科學所描述的所有“痛”證進行橫向比較，引導學生思考，指引學生了解胃痛與其他痛癥的區(qū)別。簡單描述造成胃痛的原因“胃失和降，胃氣阻滯”，重點介紹胃痛“胃”的定位，指引學生了解“胃”與“心”的位置，為后續(xù)胃痛與心痛的鑒別打下基礎。

1.1.2 胃痛的歷代沿革 重點圍繞金元之前對于“胃痛”的認識和金元之后對“胃痛”的認識進行講解，通過各家學說對于“胃痛”的描述，明確指出金元之前所述“胃痛”一般指的是“心痛”，提出問題，引發(fā)思考，為什么金元之前包括張仲景在內(nèi)的名醫(yī)們沒有把心痛和胃痛區(qū)別開？原因為何？使學生能夠明確臨床上對于胃痛和心痛的鑒別是非常容易誤診的地方，需要特別注意。同時，回顧第二章胸痹“真心痛”的相關知識點。

1.1.3 胃痛的討論范圍 簡單介紹胃痛對應西醫(yī)常見疾病如消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病，對于慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生這一特殊病理狀態(tài)和其與胃癌之間的關系，指出慢性萎縮性胃炎病人臨床表現(xiàn)與胃陰虧虛病人臨床表現(xiàn)的相似處，引發(fā)學生思考，對于長期慢性胃病，同時有陰虛證候的病人，需要高度懷疑惡性病變的可能。

1.2 病因病機部分

1.2.1 胃痛的病因 講述外邪犯胃，外邪以寒邪為主，“寒邪直中太陰”，以生活常識作為例子，增強學生認同感和對知識的理解程度；強調(diào)飲食傷胃是最重要的病因，并分別舉例，強調(diào)生冷、飲食不規(guī)律、飲酒等對于脾胃的損害，以中藥寒涼敗胃為先導，提出藥食傷胃的補充內(nèi)容。同時舉例非甾體消炎藥、抗生素的副作用，指出西藥也有傷胃的副作用，引導學生思考，中藥的藥性是否跟西藥有一定共通之處？對于情志不暢，誘發(fā)肝失疏泄，肝氣橫逆侵犯脾胃導致胃痛進行重點講解，這是《中醫(yī)內(nèi)科學》全書首次對“見肝之病，知肝傳脾”這一重要理論進行描述，需要學生結合中醫(yī)基礎理論等課程進行思考，同時結合實例，深化理解。最后結合病例，對素體脾虛的病因進行闡述。

1.2.2 胃痛的病機 首先強調(diào)正常生理狀態(tài)下的脾胃功能，脾主升清，胃主降濁，以通降下行為順，當各種病理因素導致胃氣阻滯，就會出現(xiàn)胃氣不通，出現(xiàn)胃痛。結合病因，闡明胃痛的病理因素，主要包括外邪、食滯、肝氣、濕熱、瘀血，同時虛證見陰虛、陽虛，重點強調(diào)陰虛和濕熱兩種證型，引導學生思考兩種證型的區(qū)別，一種預后較差，一種臨床多見。同時強調(diào)“不通則通”這一概念，推導出“通則不痛”治療原則。最后講述胃痛預后轉歸的病機。

1.3 診查要點

1.3.1 胃痛的診斷依據(jù) 介紹胃痛與其他“痛”證的鑒別，疼痛的位置是主要辨別要點，但不同痛證的兼證表現(xiàn)也是重要證據(jù)。

1.3.2 胃痛的相關檢查 重點介紹胃鏡的臨床應用，可結合相關圖片、視頻，加深學生印象。同時介紹容易與胃痛混淆的相關疾病檢查。在相關檢查部分，應重點講解胃鏡在胃痛診療中的應用。結合胃鏡在臨床中的重要應用，提出胃痛相關疾病-慢性胃炎的分型（例如慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎等），進一步分析這些分型的中醫(yī)臨床辨證，引導學生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題，引導學生對中西醫(yī)理論相結合在臨床應用進行思考，以期培養(yǎng)學生善于思考、勤于思考的意識，引導學生討論，強化學生對中醫(yī)與現(xiàn)代診療技術結合的認識，積極主動地完成本章的學習。

1.3.3 胃痛的治療原則 重點講解“從廣義的角度去理解和運用通法”，再次引起學生的學習關注，思考狹義的“通法”指的一般是什么？讓學生認真思考，積極說出自己的想法。同時結合病理因素，貫穿病因-病機-病理因素-治則治法-證治分型-方藥主線，再次回顧胃痛的病因病機，并對下文證治分類進行前瞻性學習。

1.4 辨證論治

1.4.1 胃痛的證治分類 按照教材順序進行7個證型臨床表現(xiàn)，證機概要，治法、代表方及加減的講解，結合實例，適當補充西醫(yī)學、中藥學、方劑學相關內(nèi)容和臨床經(jīng)驗，但每個證型都應有各自重點講解內(nèi)容和臨床結合辨病的診療思路。

1.4.2 寒邪客胃證 描述發(fā)病急、疼痛重、或有表證特點，引導學生思考，是否有教材以外的方劑可以治療該證型。

1.4.3 飲食傷胃證 講解癥狀治療的同時，對同樣由于食滯導致的嘔吐、腹痛等病癥進行對比，強調(diào)中醫(yī)學“同病異治、異病同治”的觀點。

1.4.4 肝氣犯胃證 該證型是臨床上的常見證，對于肝氣犯胃證的治療也體現(xiàn)了中醫(yī)學審癥求因的重要觀點，需要重點講解。首先對于肝氣犯胃證的病因和病機概要進行回顧，使學生進一步理解肝與脾胃之間的重要聯(lián)系，強調(diào)對“見肝之病，知肝傳脾”重要理論的認知。同時結合例子，使學生理解情志對脾胃運化功能的影響。從病機和病因入手，使學生明確在本證型中肝失疏泄導致“氣滯”的重要線索，從而理解該證型以“脹痛”和“攻連脅痛”為主癥，同時出現(xiàn)一系列“氣機紊亂”為表現(xiàn)的兼證和舌苔脈象?？梢月?lián)系經(jīng)絡腧穴學的相關知識，讓學生體會“脅為肝膽之分野”這一概念，同時加深學科之間的聯(lián)系性。由肝氣郁結證入手，引出疏肝解郁理氣的治療原則和柴胡疏肝散常用方劑，簡單進行方解，提出四逆散為基礎方劑。提示學生對肝氣郁滯進行思考，從而理解證型加減變化的由來：肝氣橫逆，氣機郁滯較甚，則痛勢較重，應加強理氣，簡單介紹金鈴子散（川楝子、延胡索）加減，對川楝子的肝毒性進行介紹并提出臨床針對措施；脾胃失和可能胃氣上逆，出現(xiàn)噯氣頻作，加降逆藥物；氣滯郁而化熱可見吐酸，加中和胃酸藥物；肝胃郁熱，可用化肝煎或丹梔逍遙散，并簡單介紹左金丸臨床使用。最后引入“疏肝不忘和胃，理氣還防傷陰”的重要觀點，強調(diào)顧護胃氣，后天之本的重要原則[2]。

1.4.5 濕熱中阻證 該證型是《中醫(yī)內(nèi)科學》七版教材新增的證型，需結合現(xiàn)代人的生活習慣，“辛辣酒熱，甘肥厚味”，食用過多，同時引入幽門螺旋桿菌感染的感念，使學生將幽門螺旋桿菌感染與濕熱中阻二者聯(lián)合起來，明確良好生活習慣對于胃痛治療的重要性[3]。

1.4.6 瘀血停胃證 要注意瘀血停胃證型的變證，同時補充消化道出血臨床危癥的相關內(nèi)容。

1.4.7 胃陰虧耗證 講述萎縮性胃炎的重要特點即胃固有腺體的萎縮，導致胃酸分泌不足，這與中醫(yī)胃陰不足的理論和表現(xiàn)十分接近；同時胃陰不足的病人在全身會有陰虛的表現(xiàn)：消瘦、乏力、陰虛內(nèi)熱伴有低燒，這些表現(xiàn)與西醫(yī)學中的惡病質有一定聯(lián)系，這又符合了萎縮性胃炎伴腸上皮化生屬于“胃癌前期狀態(tài)”理論。中醫(yī)與西醫(yī)理論知識的結合，才是中西醫(yī)結合的正確方向，只有中西醫(yī)理論結合，才能正確地指導臨床治療和用藥，改變現(xiàn)在中西醫(yī)結合僅僅是西醫(yī)為主，配合吃中藥的尷尬局面[4]。

1.4.8 脾胃虛寒證 需要根據(jù)中西醫(yī)結合專業(yè)學生對于中醫(yī)經(jīng)典學習不足的特點，對小建中湯等方劑進行橫向對比，加深記憶[5]。

1.5 預防調(diào)護 臨證備要 對胃痛的預防調(diào)護和臨證備要進行簡單介紹，并進行小結。主要內(nèi)容結束后，讓學生歸納總結各證型胃痛的特點，結合治療特點，以中醫(yī)藥整體觀和辨證思維為指導思想，總結出各證型胃痛的基本表現(xiàn)和治療方藥，以課堂提問和討論的方式進行，計入本課程的形成性評價成績中。布置課下作業(yè)，要求學習委員收齊及時上交，了解學生對本章內(nèi)容的掌握情況。

2 歸納總結

對于今后將從事中醫(yī)脾胃病學、中醫(yī)兒科學等領域的學生來說，本章節(jié)的內(nèi)容是最基本和最常用的內(nèi)容。胃痛是脾胃系疾病的常見癥狀，本章節(jié)需要掌握的知識和技能也是其日后工作的重點，所以預期學生學習熱情較高，對于本課程的思考也較多，會在學習的過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。

中醫(yī)內(nèi)科學課程一般安排在五年制中第三年上半學期進行，此時中西醫(yī)結合專業(yè)學生已經(jīng)學習了大部分的醫(yī)學基礎課，包括西醫(yī)類和中醫(yī)類基礎課，其中西醫(yī)類課程有：正常人體解剖學、生理學、生物化學、病理學、微生物與免疫學、藥理學、診斷學等；而中醫(yī)類課程包括：中醫(yī)學基礎、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學，從中我們不難看出，在學習中醫(yī)內(nèi)科學之前，對于中西醫(yī)結合專業(yè)的學生所接觸到的基礎課里，西醫(yī)類的課程的數(shù)量要大大超過中醫(yī)類課程。而一些中醫(yī)學的基礎課和經(jīng)典課，如黃帝內(nèi)經(jīng)、各家學說一類的課程，是放在第三年上半學期與中醫(yī)內(nèi)科學的教學同步進行，另外一些如傷寒論、金匱要略等課程，由于學時的關系，僅僅作為選修課或者限選課供學生學習。對于中西醫(yī)結合專業(yè)的學生來說，在學習中醫(yī)內(nèi)科學之前，中醫(yī)的基礎相對西醫(yī)而言較為薄弱。更為重要的是，學生接受了大量西醫(yī)學的知識后，對于中醫(yī)學的理論和觀念理解不透徹，甚至出現(xiàn)厭煩情緒，加之網(wǎng)絡上、媒體上對于中醫(yī)的質疑和指責聲不斷，也加重了這一現(xiàn)象。所以，在進行中西醫(yī)結合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學教學的過程中，應當著重強調(diào)中醫(yī)的理念和科學性，強調(diào)中醫(yī)藥的療效和群眾的支持度，樹立學生對于中醫(yī)的信心，改變不良觀念。