李帥軍 李 梅 許崇斯 盛 利

(湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

老年痔患者肛門括約肌松弛、肛門代償功能減退〔1〕。傳統(tǒng)手術切除大部分肛墊結構，會進一步影響肛管精細控便功能，且術后易引起劇烈疼痛，易導致高血壓、糖尿病等慢性疾病加重。本研究對比自動痔瘡套扎術(RPH)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)及改良外剝內扎術治療老年中度混合痔的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肛腸科2012年1月至2014年1 月收治的年齡≥60歲，無禁忌證，同意行手術治療的120 例中度混合痔患者。診斷標準：采用2006版的《痔臨床診治指南》〔2〕。納入標準：①符合混合痔的診斷標準；②治療期間同意不使用針對痔的其他治療手段；③知情同意，接受觀察的住院患者。排除標準：患有嚴重心、肝、腎、腦血管等疾病或凝血功能障礙，不能耐受手術者。隨機分為3組，每組40例。其中RPH組，男25例，女15例，年齡60～87歲，平均65.10歲，痔病嚴重程度：Ⅱ度11例，Ⅲ度29例；PPH組，男25例，女15例；年齡 60～74 歲，平均年齡66.53歲，痔病嚴重程度：Ⅱ13例、Ⅲ度27例；改良外剝內扎術組，男26例，女14例；年齡60～83歲，平均67.40歲，痔病嚴重程度：Ⅱ度8例、Ⅲ度32例。3組性別、年齡、痔病嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 術前準備:術前禁食6～8 h，術晨清潔灌腸，均采用腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉〔3〕，側臥位。RPH組行RPH 術，①清潔灌腸后消毒，探查痔核大小及分布，直腸黏膜脫垂程度等，肛門鏡緩慢插入肛內后拔出鏡芯，暴露痔組織；②連接負壓吸引裝置，確認負壓吸引按鈕閉合；③經肛鏡置入槍管并對準目標，負壓抽吸把組織吸入槍管內。當負壓值達到-0.08～-0.1 mPa時，即可轉動齒輪，一般轉動1 w后膠圈自動套上痔核根部；④打開負壓關閉按鈕，槍口與組織分離(可視痔核情況行串聯(lián)、并聯(lián)或三角形式套扎)；⑤按1∶1比例抽取生理鹽水與消痔靈配制混合液，注射入套扎組織，至表面蒼白為度。PPH組采用PPH手術治療〔4〕。改良外剝內扎術組采用改良外剝內扎術治療。①麻醉滿意后，暴露混合痔，彎海綿鉗夾住內痔部分翻出肛外。②外痔部按“V”形剪口剪(剝)到齒線處，修剪剪口邊緣，使引流通暢。③彎鉗夾住內痔基底部，松海綿鉗，用7號線頂入痔核盡頭，繞痔核1 w，在鉗下剪口處結扎，剪去結扎部分約2/3痔核組織。同法處理其余痔塊。④檢查創(chuàng)面有無活動性出血點。所有病例術后予1 d常規(guī)止血、5 d 抗感染治療，每天予中藥坐浴、九華膏換藥至痊愈。

1.3觀察指標 (1)術后采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分。(2)愈合時間:記錄術后至出院之間的天數(臨床治愈)。(3)觀察術后 1 個月的內痔回縮不良及贅皮殘留情況。(4)術后并發(fā)癥發(fā)生情況：①直腸陰道瘺，直腸尿道瘺；②術后大出血；③急性尿潴留；④肛門狹窄；⑤肛門失禁。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.13組術后疼痛(墜脹)對比 術后第1、3、5天，RPH與PPH組疼痛無顯著差異(P>0.05)；改良外剝內扎組與RPH、PPH差異顯著(P<0.05)。見表 1。

2.23組愈合時間(住院時間)比較 RPH愈合時間〔(6.03±3.275)d〕與PPH組〔(7.80±2.709)d〕、改良外剝內扎組〔(10.67±2.881)d〕差異顯著(P<0.05，P<0.01)。PPH與改良外剝內扎組差異顯著(P<0.01)。

2.33組術后1個月隨訪肛鏡下內痔回縮不良或贅皮殘留情況 RPH組內痔回縮不良或贅皮殘留3例(7.5%)，PPH組2例(5.0%)，改良外剝內扎組2例(5.0%)。

表1 3組術后VAS比較分，n=40)

與改良外剝內扎組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

2.43組術后并發(fā)癥情況 3組均無直腸陰道瘺、直腸尿道瘺術及肛門失禁。術后大出血PPH組和改良外剝內扎組分別1例。急性尿潴留RPH組、PPH組和改良外剝內扎組分別2、3、3例。改良外剝內扎組肛門狹窄1例。

3 討 論

1975年Thomson〔5〕提出了有名的肛墊學說。他認為：肛墊實際上是齒線上寬1.5～2.0 cm的環(huán)狀組織帶，富含血管、平滑肌和彈力結締組織，起協(xié)助括約肌維持肛管正常閉合及控便等作用。它是肛管正常的解剖結構。固定肛墊的平滑肌稱 Treitz肌。它會不同程度地隨著年齡增長發(fā)生退行性變化，變得扭曲松弛，甚至斷裂，使肛墊下移，從而導致痔的發(fā)生。

良好的術前宣教是老年患者手術得以順利進行的重要前提。幫助患者正確認識手術和穩(wěn)定情緒，是醫(yī)護人員的重要工作〔6〕。老年病人存在不同程度的臟器衰竭，手術風險相對較大，術后切口愈合與年輕患者比相對較慢，術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。與同期年輕患者相比，術前焦慮情緒也更明顯。而充分的術前宣教對幫助老年患者正確認識手術和穩(wěn)定情緒能起到很大的作用，對減少老年患者痔術后并發(fā)癥十分關鍵，尤其是對術后尿潴留的預防。通過心理疏導干預，老年混合痔患者術后依從性更佳。術中細致認真操作，可以有效避免嚴重并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、肛門失禁等的發(fā)生。老年患者肛門肛墊本身存在不同程度下移，過多的手術創(chuàng)傷對其功能影響比年輕患者更甚。RPH利用膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動靜脈的交通吻合支血運，運用最小的創(chuàng)傷使痔核發(fā)生缺血，逐步壞死，促進局部纖維增生形成瘢痕，從而使周圍脫垂組織固定，肛墊上移，符合老年生理病理特點。較為嚴重的混合痔患者可重復該術式，具有較好的安全性，患者耐受度高，價格相對低廉，適合老年患者。

1張 力,盧 翔,李向陽,等.自動痔瘡套扎術治療老年人Ⅱ～Ⅲ度痔96例〔J〕.武警醫(yī)學,2013;24(8):713-4.

2中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)〔J〕.中華胃腸外科雜志，2006;9(9):461-3.

3何永恒，凌光烈.中醫(yī)肛腸科學〔M〕.北京:清華大學出版社，2010:95-125.

4范克鋒,欒 響,袁志香.吻合器痔上黏膜環(huán)切術和腹腔鏡懸吊手術在重度直腸黏膜脫垂治療中的療效對比〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(10):2438-9.

5Thomson WHF.The nature of hemorrhoids〔J〕.Br J Surg,1975;62(5)：542-52.

6李 君.老年患者術前與術后的護理管理和體會〔J〕.中醫(yī)藥管理雜志,2013;21(11):1250-1.