黃國(guó)武 仇雨臨

(1 四川大學(xué)公共管理學(xué)院，四川成都，610065；2 中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院，北京，100872)

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生縱深改革的突破口，是實(shí)施分級(jí)診療、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是實(shí)踐中縣級(jí)醫(yī)院改革又是整體醫(yī)改中的薄弱環(huán)節(jié)，為此，我國(guó)2012年啟動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))標(biāo)志著改革的全面開展，2016年國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議把縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革作為當(dāng)年醫(yī)改首要重點(diǎn)任務(wù)，并且開啟了全國(guó)四個(gè)地區(qū)的示范工作，2017年縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)入“提檔升級(jí)”的深水區(qū)改革階段。這凸顯了縣級(jí)公立醫(yī)院改革對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生改革的意義和價(jià)值。但以往改革的重心以滿足需方，即圍繞患者看病就醫(yī)問題進(jìn)行改革，結(jié)果是“看病難、看病貴”并沒有得到實(shí)質(zhì)解決，雖然縣級(jí)公立醫(yī)院改革投入了大量資金，但人們獲得感不強(qiáng)，這使我們反思改革路徑。2015年習(xí)近平總書記提出的供給側(cè)改革理念，為縣級(jí)公立醫(yī)院改革提供了新的思路：即從醫(yī)療服務(wù)供給主體，尤其是基于醫(yī)生的特點(diǎn)和職業(yè)發(fā)展進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革，解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，釋放醫(yī)生工作活力，進(jìn)而推動(dòng)新醫(yī)改走出深水區(qū)。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院改革相關(guān)研究綜述

縣級(jí)公立醫(yī)院改革依附于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及公立醫(yī)院的整體改革，通過梳理30多年的醫(yī)改政策演進(jìn)歷程，可以明顯看出公立醫(yī)院改革在價(jià)值取向上的根本調(diào)整和改變。從1985年“多方集資”“自負(fù)盈虧”開啟市場(chǎng)化改革道路，到2009年開啟了新一輪醫(yī)改(簡(jiǎn)稱新醫(yī)改)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸，體現(xiàn)了價(jià)值取向從逐利到公益性的變化軌跡。實(shí)踐證明“商業(yè)化、市場(chǎng)化”的走向，暴露出更嚴(yán)重的問題，導(dǎo)致整體上改革的不成功。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者在公益性價(jià)值取向上已經(jīng)形成基本共識(shí)。其實(shí)從醫(yī)院起源來看，不管是國(guó)外“服務(wù)他人、幫助窮人”的教會(huì)性質(zhì)醫(yī)院，[1]還是懸壺濟(jì)世的傳統(tǒng)中醫(yī)，公益性一直伴隨這個(gè)行業(yè)，從而使該行業(yè)備受尊敬。即使在現(xiàn)代發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，非營(yíng)利性的醫(yī)院仍然占過半的比例。[2]公立醫(yī)院回歸公益性符合醫(yī)院發(fā)展和社會(huì)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律和要求。但是目前在實(shí)現(xiàn)公益性的路徑上，理論與實(shí)踐存在較大分歧：既有倡導(dǎo)政府主導(dǎo)者，[3][4]也有強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)主導(dǎo)者，[5]還有提出政府與市場(chǎng)結(jié)合者。[6][7]正是在這樣一個(gè)方向明確，而路徑分歧的背景下，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院開啟了綜合改革從試點(diǎn)到全面推開的過程。綜合全國(guó)各地的實(shí)踐來看，改革主要集中在以下兩個(gè)維度：一個(gè)維度以解決看病貴為中心，涉及成本約束和基金收支平衡，如取消藥品加成的補(bǔ)償機(jī)制、[8][9][10][11]藥品流通和采購改革、[12][13][14]支付方式改革、[15][16]醫(yī)生薪酬制度和激勵(lì)機(jī)制改革；[17][18]另一維度圍繞看病難，提高服務(wù)可及性和供給效率，如醫(yī)院法人治理、[19][20][21][22]分級(jí)診療等。[23][24][25]總之現(xiàn)有政策、理論及實(shí)踐往往側(cè)重需求側(cè)，因而長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)思維的桎梏，導(dǎo)致新醫(yī)改進(jìn)入瓶頸性困境，民眾獲得感不明顯。文章以地方實(shí)踐為例，基于供給側(cè)及供給與需求平衡視角來探討縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。

二、成都市縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)踐的內(nèi)容

成都市具有典型的圈層經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，一圈層為中心城區(qū)，二圈層為近郊衛(wèi)星城鎮(zhèn)，三圈層為遠(yuǎn)郊鄉(xiāng)村區(qū)域，各圈層縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給量、供給水平、服務(wù)對(duì)象的特質(zhì)、衛(wèi)生服務(wù)輻射范圍均存在明顯的差異，類似我國(guó)東、中、西的層級(jí)式特點(diǎn)。其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)其他地區(qū)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革尤其是中、西部地區(qū)的改革具有較高的借鑒價(jià)值。

本次調(diào)研時(shí)間為2015年10月—2016年1月，主要采取座談和問卷調(diào)查等方式。座談人員包括各區(qū)(市)縣衛(wèi)生局和分管醫(yī)改的相關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、醫(yī)生代表、護(hù)士代表以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代表等人員。問卷調(diào)查采取隨機(jī)和分層抽樣相結(jié)合的方式，從全市20個(gè)區(qū)縣、69家縣級(jí)公立醫(yī)院中，抽取8個(gè)區(qū)(市)縣，包括4個(gè)國(guó)家級(jí)第二批試點(diǎn)縣(全市共有7個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)縣)，共19家縣級(jí)醫(yī)院。對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷860份，回收827份，其中有效問卷825份，回收率96.16%，有效率99.76%；對(duì)患者問卷調(diào)查共有668份(包括住院和門診病人)，回收651份，其中有效問卷633份，回收率97.46%，有效率97.24%。本次調(diào)查的縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)踐的具體內(nèi)容如下：

(一)全面取消藥品加成，多方分擔(dān)補(bǔ)償成本

從2013年10月1日起，成都市除中心城區(qū)外的14個(gè)區(qū)(市)縣36家縣級(jí)試點(diǎn)公立醫(yī)院率先開展了取消藥品加成試點(diǎn)工作。截至2015年底，成都市69家縣級(jí)公立醫(yī)院全部實(shí)行了取消藥品加成政策，全面實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售。取消藥品加成后，以政府投入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制不斷完善，將取消藥品加成后財(cái)政補(bǔ)償納入了財(cái)政預(yù)算和民生工程，按照規(guī)定，政府補(bǔ)貼20%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)70%，醫(yī)院提高運(yùn)行效率，降低成本，消化10%。

(二)改革醫(yī)保付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)多種付費(fèi)方式相結(jié)合

2013年起實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額控制落實(shí)較好，基本形成以項(xiàng)目付費(fèi)為主，以床日付費(fèi)、病種付費(fèi)和“總額控制、彈性結(jié)算”為輔助的多元化付費(fèi)方式：對(duì)部分病程長(zhǎng)且臨床路徑較為單一清楚的精神病、慢性病、老年病，實(shí)行按人頭按日定額包干結(jié)算；對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療規(guī)范、治愈標(biāo)準(zhǔn)和療效確切，并發(fā)癥、合并癥少的部分疾病，實(shí)行按病種定額付費(fèi)；在大學(xué)生醫(yī)保中實(shí)施門診按人頭總額包干付費(fèi)；優(yōu)化門診特殊疾病支付制度，實(shí)行分類管理、分類結(jié)算，對(duì)糖尿病、高血壓等部分慢性疾病實(shí)施定額付費(fèi)；提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，增加的部分由醫(yī)保承擔(dān)，參保人員個(gè)人不承擔(dān)上漲部分的費(fèi)用。

(三)探索多形式醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

堅(jiān)持以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為核心，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格、宣傳等手段推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)。以縣級(jí)醫(yī)院為樞紐，組建上聯(lián)省市三級(jí)醫(yī)院、下聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的或緊密或松散型的醫(yī)聯(lián)體。提高縣域內(nèi)就診率，幫助實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，預(yù)防在基層”的目標(biāo)。部分縣級(jí)人民醫(yī)院與省內(nèi)某著名三甲醫(yī)院建立合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)預(yù)約三甲醫(yī)院專家號(hào)，省域、縣域內(nèi)桌面會(huì)診；部分縣級(jí)醫(yī)院和三甲醫(yī)院建立托管模式；部分縣級(jí)醫(yī)院加入醫(yī)療聯(lián)合體，在政府主導(dǎo)下，組建了以三甲醫(yī)院為牽頭單位、縣級(jí)人民醫(yī)院為樞紐、縣域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網(wǎng)底的“1+1+n”新型醫(yī)聯(lián)體。

(四)開展現(xiàn)代醫(yī)院治理模式，提升醫(yī)院運(yùn)行效率

多家縣級(jí)公立醫(yī)院開展法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)試點(diǎn)，建立理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、管理層的組織架構(gòu)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院在用人、分配等方面具有更大的自主權(quán)。例如某區(qū)在公立醫(yī)院引入民營(yíng)資本，成立由區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)計(jì)局、投資方組成的醫(yī)院管理委員會(huì)，實(shí)行管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，公開選聘院長(zhǎng)，保障經(jīng)營(yíng)自主權(quán)落實(shí)。經(jīng)過全面改革和調(diào)整，全市無衛(wèi)計(jì)行政部門領(lǐng)導(dǎo)兼任縣級(jí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的情況。以保障公益性和提高運(yùn)行績(jī)效為出發(fā)點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)院建立健全決策與制約、財(cái)務(wù)審計(jì)、成本管理與核算、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、績(jī)效考核、收入分配、信息公開等方面的制度規(guī)范，縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理不斷優(yōu)化，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)服務(wù)效率提升。

三、成都市縣級(jí)公立醫(yī)院改革取得的成效

(一)政府投入不斷增加，就醫(yī)宏觀環(huán)境有所改善

2014年，全市縣級(jí)公立醫(yī)院各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助9億多元，占縣級(jí)公立醫(yī)院總收入的10.55%。隨著政府投入的增加，尤其硬件建設(shè)方面，在調(diào)研中患者對(duì)醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備的滿意度均值分別為7.321分、7.406分(滿分9分)，體現(xiàn)了患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境改善的認(rèn)可。醫(yī)患關(guān)系方面，雙方對(duì)于醫(yī)患關(guān)系大多持有樂觀的態(tài)度，問卷結(jié)果顯示：在綜合醫(yī)改以來醫(yī)患關(guān)系的變化方面，有超過1/3(33.82%)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有所改善或明顯變好。而患者方面，80%的患者認(rèn)為目前的醫(yī)患關(guān)系較為和諧，很少發(fā)生沖突。雙方看待醫(yī)患沖突和矛盾趨于理性；在醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)上，66.67%的醫(yī)務(wù)人員和73.62%的患者認(rèn)為雙方均有責(zé)任；在處理醫(yī)患糾紛和矛盾的方式上，75.29%的患者希望通過向醫(yī)院或相關(guān)部門投訴等正式渠道來處理。政府責(zé)任回歸，醫(yī)患雙方尤其患者理性驅(qū)動(dòng)增加，為改善醫(yī)患關(guān)系奠定了有利的外部環(huán)境基礎(chǔ)。

(二)醫(yī)務(wù)人員發(fā)展和成長(zhǎng)得到重視，積極性有一定增強(qiáng)

為提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療能力和水平，醫(yī)院采取了一系列措施來調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性：不斷完善了內(nèi)部績(jī)效考核制度，發(fā)揮績(jī)效工資分配激勵(lì)導(dǎo)向作用；允許公立醫(yī)院醫(yī)生通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)取得合規(guī)收入。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務(wù)人員的職稱人數(shù)變化較為明顯：2013—2015年期間，縣級(jí)公立醫(yī)院高級(jí)職稱職工人數(shù)平均增長(zhǎng)21.63%；中級(jí)職稱職工人數(shù)平均增長(zhǎng)18.09%；初級(jí)及以下職稱職工人數(shù)平均增長(zhǎng)13.08%。各職稱層次的職工人數(shù)增長(zhǎng)幅度均比較明顯。此外，在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問卷中，36.2%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)改對(duì)其職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了積極的促進(jìn)作用。

(三)患者醫(yī)療服務(wù)可及性和可得性提升，滿意度提高

患者的醫(yī)療服務(wù)可及性和可得性有所提升，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)院橫向合作、縱向托管等方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高了患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和可得性。在此次對(duì)患者發(fā)放問卷的分析結(jié)果中，75%左右的患者看病選擇的時(shí)間少于30分鐘，90%左右的患者在1個(gè)小時(shí)內(nèi)可以到達(dá)醫(yī)院，有62%的患者認(rèn)為看病更加方便了。在首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇方面，有94.62%的患者選擇縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。此外，針對(duì)患者對(duì)醫(yī)院的滿意度問卷調(diào)查中，患者的整體滿意度較高(表1)，患者對(duì)醫(yī)院總滿意度打分均在7.6分(滿分9分)之上。這說明患者對(duì)成都市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革成效的認(rèn)可度不斷增加，也反映出成都市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量得到越來越多患者的信賴。

表1 患者對(duì)醫(yī)院的滿意度情況

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)問卷調(diào)查得到。

四、成都市縣級(jí)公立醫(yī)院改革中存在的問題

成都市縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革歷經(jīng)3年多的時(shí)間，進(jìn)行了全方位的探索和實(shí)踐，取得了一些成效。但隨著改革的不斷推進(jìn)，一些深層次的問題也逐漸浮現(xiàn)。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(一)醫(yī)院法人治理實(shí)效性較弱

我國(guó)在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出：改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，探索建立以理事會(huì)等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。但是由于缺乏具體可操作的指南，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)踐中，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、法人治理改革形式大于實(shí)質(zhì)，制度優(yōu)勢(shì)并沒有充分發(fā)揮出來。例如，某縣人民醫(yī)院第一屆理事會(huì)名單中，包括社區(qū)代表在內(nèi)的7名理事都是科級(jí)及以上的干部。另外，在院長(zhǎng)選任方面仍存在職業(yè)化程度不高、醫(yī)務(wù)人員參與途徑不暢等問題。一般縣級(jí)醫(yī)院依然延續(xù)自上而下選任式，醫(yī)院?jiǎn)T工的參與深度和廣度較弱。問卷調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)院長(zhǎng)選任制度的滿意度得分僅為6.522，對(duì)醫(yī)院自身采取的改革措施滿意度得分為5.873(滿分為9分)。

(二)補(bǔ)償機(jī)制改革乏力，缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

縣級(jí)公立醫(yī)院取消醫(yī)院藥品加成后，以增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與政府財(cái)政支出來彌補(bǔ)公立醫(yī)院收入的減少。但實(shí)踐中存在如下幾個(gè)方面的問題：首先，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格仍然偏低，依靠它來彌補(bǔ)醫(yī)院資金缺口所發(fā)揮的效用有限；其次，在定價(jià)機(jī)制方面，文件規(guī)定“縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成的收入，按2012年的藥品加成額核定”，這一補(bǔ)償機(jī)制沒有考慮醫(yī)院就診量的快速增加和物價(jià)上漲，以及顯性隱性成本的增加；第三，雖然各級(jí)財(cái)政按要求補(bǔ)貼的20%能夠保證及時(shí)到位，但是政府財(cái)政投入仍顯不足，取消藥品加成后，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償只能達(dá)到預(yù)計(jì)取消藥品加成收入的66%，并要求醫(yī)院通過自身優(yōu)化彌補(bǔ)10%，對(duì)大部分醫(yī)院仍然壓力較大。

(三)低價(jià)基藥難買與部分藥價(jià)虛高并存

在縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改中，國(guó)家實(shí)施了基本藥物制度、取消醫(yī)藥加成、醫(yī)藥集中采購等一系列的制度，來控制公立醫(yī)院依靠藥品營(yíng)利性的動(dòng)機(jī)，從而緩解“看病貴”的問題。但這些的改革措施并沒有觸及藥價(jià)虛高的根本，即流通環(huán)節(jié)和回扣帶來的藥價(jià)虛高問題，從而出現(xiàn)低價(jià)基藥難買和部分藥價(jià)虛高并存的局面。因?yàn)槿∠幤芳映蓻]有觸及藥品流通環(huán)節(jié)中的不合理利潤(rùn)：一方面,我國(guó)沒有建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制，人為和隨機(jī)性較大。低價(jià)基藥因利潤(rùn)太低藥廠不愿意生產(chǎn)。另一方面,新藥概念和審批環(huán)節(jié)上存在問題,大部分新藥是換名不換藥，通過簡(jiǎn)單地改變藥名來提高價(jià)格，使藥價(jià)虛高問題難以解決。

(四)傳統(tǒng)人事薪酬管理與醫(yī)生發(fā)展需求不匹配

目前在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，由于績(jī)效評(píng)價(jià)體系的逐利性引導(dǎo)、醫(yī)院評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的重硬件傾向，加之地方投入存在“重一次性投入、輕持續(xù)性支持”的情況，使得目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)重硬件輕軟件的現(xiàn)象比較普遍。醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度、勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)與勞動(dòng)收入之間存在嚴(yán)重失衡，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)歸屬感和敬畏感不強(qiáng)。在我國(guó)，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體力量，常年工作在救死扶傷的第一線，勞動(dòng)強(qiáng)度大，工作任務(wù)繁重，承擔(dān)著巨大醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。在調(diào)研中不少醫(yī)院反映醫(yī)務(wù)人員年均流失率約為10%。醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查問卷結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員對(duì)進(jìn)一步醫(yī)改的期望也主要集中在增加個(gè)人收入、建立更穩(wěn)定安全的工作環(huán)境、促進(jìn)更和諧的醫(yī)患關(guān)系、提供更好的發(fā)展等方面(見圖1)。

圖1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)進(jìn)一步醫(yī)改的期望

五、縣級(jí)公立醫(yī)院供給側(cè)改革的路徑分析

成都市縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)踐和成效與全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革基本一致，在新的發(fā)展要求下，都面臨同樣瓶頸性問題。在中央供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理念指導(dǎo)下，縣級(jí)公立醫(yī)院改革出現(xiàn)了新的思路和路徑。

(一)明確產(chǎn)權(quán)下，構(gòu)建多元主體參與的醫(yī)院法人治理體系

構(gòu)建理事會(huì)、管理層、監(jiān)事會(huì)組成的法人治理決策、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，這三個(gè)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分配和制衡關(guān)系，直接影響到醫(yī)院決策的科學(xué)性，進(jìn)而影響醫(yī)院的運(yùn)行效率和綜合服務(wù)水平。在成員組成上，理事會(huì)作為法人治理的核心，要保持公立醫(yī)院的公益目標(biāo)，成員構(gòu)成要保證“專業(yè)性、科學(xué)性、民主性和公益性”四大原則。理事會(huì)成員構(gòu)成實(shí)現(xiàn)多元化，應(yīng)由區(qū)/縣醫(yī)管辦代表、衛(wèi)計(jì)局代表、合作醫(yī)院管理者、醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員代表、服務(wù)對(duì)象代表、專家學(xué)者等7個(gè)群體組成，從而保證醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)的廣泛參與度。實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，使院長(zhǎng)在人事管理權(quán)、績(jī)效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)、副職推薦權(quán)等方面擁有更多的自主權(quán)。由于院長(zhǎng)職位的專業(yè)性和特殊性，應(yīng)該成立獨(dú)立院長(zhǎng)評(píng)選委員會(huì)，評(píng)選委員會(huì)成員可由以下利益相關(guān)群體組成：政府代表、本市學(xué)者、職工代表、外市縣級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)，人數(shù)比例為2∶1∶1∶1。政府成員代表出資方利益，學(xué)者代表公共利益即患者利益，職工代表醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員利益，外市縣級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)代表專業(yè)性，從而實(shí)現(xiàn)多元主體的參與和監(jiān)督。

(二)建立動(dòng)態(tài)補(bǔ)償機(jī)制和科學(xué)的藥品價(jià)格形成機(jī)制

藥品零加成是國(guó)家推行縣級(jí)公立醫(yī)院改革的突破口，政府工作報(bào)告也明確要求2017年全國(guó)公立醫(yī)院全部取消藥品加成，使我國(guó)徹底結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代。但是由于補(bǔ)償機(jī)制缺乏科學(xué)設(shè)計(jì)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了較多的改革成本，調(diào)研發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院實(shí)際承擔(dān)了40%以上的取消藥品零加成的成本，這在一定程度影響到醫(yī)院改革的積極性。因此在改革的下一個(gè)階段，要進(jìn)一步鞏固藥品零加成的成果，尤其需要建立動(dòng)態(tài)的補(bǔ)償機(jī)制。這個(gè)補(bǔ)償機(jī)制的基數(shù)以取消藥品加成的時(shí)間作為節(jié)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院人次數(shù)、社會(huì)成本以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的增長(zhǎng)情況，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、合理的動(dòng)態(tài)的補(bǔ)償機(jī)制。建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制是解決藥價(jià)虛高的有效途徑，可以從醫(yī)藥分離開始，建立參考藥物組，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高價(jià)藥進(jìn)行調(diào)節(jié)，利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和供求關(guān)系促使高價(jià)藥主動(dòng)降價(jià)。參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)建立藥價(jià)比較機(jī)制，即通過對(duì)目標(biāo)國(guó)家藥品價(jià)格(如加拿大參照出廠價(jià)、荷蘭參照批發(fā)價(jià)、日本參照零售價(jià))的獲取與計(jì)算，能有效緩解對(duì)進(jìn)口藥的成本難以核算的問題，并解決在新藥的定價(jià)過程中，難以有效的衡量其附加價(jià)值、藥企的合理利潤(rùn)和民眾獲取藥品的可及性等問題。還應(yīng)建立多方參與的藥價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，即建立政府、醫(yī)保、藥企、醫(yī)院、專家、參保人等共同參與，進(jìn)行固定周期、確定范圍的動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)行機(jī)制。

(三)消除體制障礙，激活供給要素，推動(dòng)社會(huì)資本與醫(yī)學(xué)技術(shù)結(jié)合

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)供給和需求的中樞環(huán)節(jié)，是醫(yī)改中的核心主體。應(yīng)該把調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性和創(chuàng)造性，解放醫(yī)生生產(chǎn)力作為深化醫(yī)療改革的突破口。首先，消除醫(yī)務(wù)人員自由流動(dòng)和自由配置的制度障礙。加快推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度建設(shè)，實(shí)行醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的備案制度，替代衛(wèi)生行政審批制度，減少限制醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)的體制障礙。國(guó)家對(duì)醫(yī)師的本科教育、規(guī)范化培訓(xùn)及從業(yè)資格考試等制度安排，已經(jīng)對(duì)醫(yī)生的能力和水平設(shè)置了嚴(yán)格考核機(jī)制，因此，具體職業(yè)運(yùn)行應(yīng)該減少政府行政干預(yù)，增強(qiáng)行業(yè)協(xié)會(huì)的約束，使醫(yī)生根據(jù)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的供需情況，自由進(jìn)行資源的配置，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，有效增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的供給和可及性。其次，降低社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的門檻，引導(dǎo)資本與技術(shù)結(jié)合。鼓勵(lì)技術(shù)高超、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師以技術(shù)入股，參與和主導(dǎo)診所、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和運(yùn)作，提升基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給能力。政府可以提供一定限額的免息貸款和相應(yīng)的財(cái)政支持，解決其前期發(fā)展面臨的投入大、融資困難的問題。同時(shí)，由于診所或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)生以勞動(dòng)和技術(shù)進(jìn)行合伙的所有制形式，醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)、管理和發(fā)展中，有更多的參與權(quán)。除了收入保障外，讓醫(yī)生充分參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和運(yùn)營(yíng)中，能夠充分發(fā)揮其積極性和創(chuàng)造性，滿足高技術(shù)和高知識(shí)行業(yè)人員自我實(shí)現(xiàn)的需要，釋放改革紅利。第三，鼓勵(lì)和支持商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)(醫(yī)責(zé)險(xiǎn))對(duì)中小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋，尤其在目前醫(yī)患關(guān)系還處于相對(duì)比較緊張的環(huán)境下，降低醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，衛(wèi)計(jì)部門等建立醫(yī)療事故責(zé)任評(píng)估機(jī)制，通過統(tǒng)一購買公共服務(wù)的方式，向社會(huì)專業(yè)組織購買第三方評(píng)估服務(wù)，使醫(yī)療糾紛在公開、透明、公正、科學(xué)、合理的程序下處理，免除民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的后顧之憂。

(四)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源梯度建設(shè)、接力、持續(xù)下沉

首先，對(duì)公立的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院，應(yīng)該嚴(yán)格控制，限制其進(jìn)一步膨脹。自我膨脹是組織內(nèi)在的驅(qū)動(dòng)，并且公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定區(qū)域具有事實(shí)壟斷地位，同時(shí)具有影響公共資源的行政上的優(yōu)勢(shì)。轉(zhuǎn)變?nèi)?jí)醫(yī)院的發(fā)展理念和模式，從單純依靠擴(kuò)大規(guī)模、增加就診量的粗放式增長(zhǎng)方式向調(diào)整就診病人結(jié)構(gòu)、注重治療疑難雜癥等嚴(yán)重疾病的質(zhì)量發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。其次，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，適度拉大一、二、三級(jí)醫(yī)院之間報(bào)銷比例的差距。對(duì)經(jīng)過低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)該提高其報(bào)銷比例，比如可以提高5%～10%，形成正向激勵(lì)。對(duì)非轉(zhuǎn)診病人在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)降低報(bào)銷比例，比如可以降低5%～10%，形成負(fù)向激勵(lì)。第三，提升基層服務(wù)能力，建立以需求為導(dǎo)向的梯度進(jìn)修和培訓(xùn)制度。一方面可以從組織外部進(jìn)行人才引進(jìn)，另一方面對(duì)組織內(nèi)部人員進(jìn)行培訓(xùn)和派出進(jìn)修?？梢圆扇　翱h管鄉(xiāng)用”或者“縣管院用”的模式，使進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員，仍然獲得與縣市級(jí)同樣的個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)、空間和平臺(tái)。建立以需求為導(dǎo)向的梯度進(jìn)修和規(guī)培制度，形成逐級(jí)梯度培訓(xùn)機(jī)制，這有利于縮小不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間用藥范圍和品種、檢查設(shè)備、疾病病種、社會(huì)環(huán)境的差異，使培訓(xùn)效果和效率最大化。第四，建立上轉(zhuǎn)病人診斷和治療方案共享機(jī)制。建立一套上轉(zhuǎn)病人案例分析信息傳遞和分享機(jī)制，通過集中討論、專題討論等方式幫助提升轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和治療水平。同時(shí)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)排名前三的疾病病種實(shí)行重點(diǎn)科室?guī)头龊拖鄳?yīng)科室建設(shè)。

(五)改革人事薪酬制度，使醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)療本質(zhì)

首先，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員從單位屬性向社會(huì)個(gè)體屬性轉(zhuǎn)變。編制人事薪酬改革已成為深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革的瓶頸。目前的醫(yī)院人事管理仍然具有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下編制管理思維，加快推進(jìn)去編制化，促進(jìn)醫(yī)生從單位人變?yōu)樯鐣?huì)人，使其依法參加全省全市統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)，消除后顧之憂。由此產(chǎn)生的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用缺口，即轉(zhuǎn)制成本由各級(jí)財(cái)政兜底，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自主用人。績(jī)效方面，提高醫(yī)院績(jī)效工資占業(yè)務(wù)收入比例以及醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資占比等政策，以便基層操作。同時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜采取“托底不限高”的收入保障機(jī)制取代目前部分地區(qū)實(shí)行的收入總額控制方式，避免再次出現(xiàn)“大鍋飯”的現(xiàn)象，影響基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。其次，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)療本質(zhì)。在醫(yī)務(wù)人員的職稱評(píng)定方面，應(yīng)改變以論文學(xué)術(shù)為導(dǎo)向的醫(yī)療職稱評(píng)定模式，減少課題和論文的權(quán)重，建立符合醫(yī)學(xué)發(fā)展、以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與診療水平為主要依據(jù)的評(píng)定體系。在此基礎(chǔ)上，可以創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)體系。可以將醫(yī)療人才評(píng)價(jià)制度與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核工作結(jié)合起來，由醫(yī)院根據(jù)每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的資歷、實(shí)績(jī)、醫(yī)德、影響力、貢獻(xiàn)度等綜合因素，定期核定其實(shí)際職業(yè)價(jià)值，作為其崗位入職、續(xù)聘以及績(jī)效工資分配的基礎(chǔ)要素，發(fā)揮醫(yī)療人才評(píng)價(jià)在激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平中的重要作用。在具體的服務(wù)流程方面，應(yīng)最大程度地優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間分配，目前醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作當(dāng)中，輔助性的工作如文書、病歷的撰寫偏多，分散了醫(yī)務(wù)人員的精力和時(shí)間，所以可以對(duì)其工作進(jìn)行優(yōu)化組合，配備相關(guān)的助理、實(shí)習(xí)生、護(hù)士等幫助其完成各種輔助性工作，以優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，真正使醫(yī)生的工作核心回歸到救死扶傷的醫(yī)療本質(zhì)。

綜上所述，促進(jìn)社會(huì)資本與醫(yī)生技術(shù)結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，讓醫(yī)生回歸醫(yī)療本質(zhì)是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的有效途徑；強(qiáng)制推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源梯度建設(shè)、接力、持續(xù)下沉是改革的關(guān)鍵；優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，營(yíng)造互信醫(yī)患環(huán)境，重樹理性就醫(yī)習(xí)慣和觀念，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)從消費(fèi)品向信任品轉(zhuǎn)換是改革的保障。

六、小結(jié)

縣級(jí)公立醫(yī)院改革是醫(yī)療服務(wù)遞送承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是分級(jí)診療、深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。從成都市的實(shí)踐來看，各級(jí)政府都投入了大量的財(cái)政資金，主要開展了以解決看病貴和提高制度效率為核心的兩方面改革，并取得了一定的成效，但是與人們的期望仍存在較大差距。因此，進(jìn)一步的改革，應(yīng)從形式改革向?qū)嵸|(zhì)改革發(fā)展，破除部門利益，實(shí)現(xiàn)以三醫(yī)聯(lián)動(dòng)或多部門聯(lián)動(dòng)為核心，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)現(xiàn)資本、技術(shù)、勞動(dòng)自由合理、高效配置為有效路徑的改革，從而推動(dòng)新醫(yī)改走出深水區(qū)。

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