王志東，劉　穎，惠　博，姬媛媛，卓　飛

西安交通大學第二附屬醫(yī)院：1 干四病區(qū)老年外科；2 教學科；3 科研中心實驗室， 西安　710004

近些年不斷增多的惡性傷害醫(yī)務人員的事件警示建立良好醫(yī)患關系的重要性和必要性，如何更有效地改善醫(yī)患關系，降低醫(yī)療風險，已成為醫(yī)療行業(yè)普遍關注的熱點問題[1-2]。在患者就診過程中，良好醫(yī)患溝通習慣和技巧的建立，是醫(yī)患雙方互相了解最為重要的基礎，這個習慣應從臨床規(guī)范化培訓階段開始實施[3]。外科是當前臨床工作中風險最高、醫(yī)患糾紛發(fā)生最多的科室之一[4-5]。與內科專業(yè)研究生相比，外科專業(yè)研究生會更多的遇到復雜性、緊急性和連續(xù)性的醫(yī)患溝通環(huán)境。比如手術同意書的簽署、手術并發(fā)癥的處理、急診手術、非計劃再次手術、休克處理等，醫(yī)患溝通往往具有緊急突然性和缺乏計劃性等特點[6]。因此外科研究生臨床規(guī)范化培訓過程中，率先建立醫(yī)患溝通技巧能力就顯得尤為重要和迫切。為此，我們以外科臨床研究生培養(yǎng)實踐為基礎，對外科研究生的醫(yī)患溝通培養(yǎng)方式和措施進行了探討。

1　進一步提高對研究生規(guī)培階段建立良好醫(yī)患溝通重要性的認識

臨床醫(yī)學研究生盡管在本科教育階段已經獲得了大量的醫(yī)學專業(yè)知識，實習階段也掌握了一定的醫(yī)療技術，進入研究生規(guī)范化培訓階段也有醫(yī)患溝通的理論課程，但是因缺乏臨床的具體醫(yī)療實踐過程，因此對良好醫(yī)患溝通重要性的認識仍知之甚少[7]。即使在臨床規(guī)范化培訓過程中，進行規(guī)培的上級管理機構、醫(yī)院、科室等普遍對良好醫(yī)患關系的建立和進行恰當醫(yī)患溝通的重要性認識不足，也缺乏對臨床各個學科特別是外科醫(yī)患溝通的客觀評價體系。這樣使得外科研究生往往低估醫(yī)患溝通、語言技巧等因素在醫(yī)療中的作用。業(yè)界內常說，外科醫(yī)師治病靠三大法寶：語言、藥物、手術刀。語言在治病中的作用是排在首位的，而手術技術僅僅排在第三位。由此可見，語言溝通在診療過程中的重要性非同一般。

2　提高外科規(guī)培研究生醫(yī)患溝通能力的具體措施

2.1　構建一對一醫(yī)患溝通實踐培訓體系

由于醫(yī)患溝通實踐性極強，具有個體化、變化較多、主觀性較強等特點，僅僅進行理論課程講授不足以應對復雜多變的臨床實踐活動。隨著進入臨床規(guī)范化培訓研究生數量的逐漸增多，更加劇了醫(yī)院難以建立一對一醫(yī)患溝通實踐培訓體系的現(xiàn)狀。即使如此，進行培訓的機構仍然需要設置醫(yī)患溝通的一對一體系，尤其是在外科系統(tǒng)，應考慮率先建立，以避免不必要的醫(yī)患糾紛。

2.2　醫(yī)患溝通要密切聯(lián)系臨床實踐

2.2.1避免理論講授與臨床實踐脫節(jié)多數醫(yī)學院校即使進行了醫(yī)患溝通理論培訓，也往往是在進入臨床實習以前的本科階段進行，或者在規(guī)培前僅僅進行過理論講授或模擬訓練，與臨床實際情況脫節(jié)嚴重[8]。這就導致外科研究生進入臨床規(guī)培階段以后，就如何有效進行醫(yī)患溝通幾乎是一片空白。直接進入規(guī)范化培訓后，面對患者及眾多家屬進行交談、溝通時，因缺乏臨床醫(yī)患溝通的實踐經驗和語言技巧，常引起溝通不當，容易引起潛在的醫(yī)患糾紛風險。因此，醫(yī)患溝通能力一定要結合臨床實際應用，在不斷總結提高后再應用到臨床實踐中去。

2.2.2避免只關注病，不關注人的情況規(guī)范化培訓的研究生初入臨床，容易出現(xiàn)只關注病，不關心人的普遍現(xiàn)象。只注重疾病檢查結果，忽視患者的訴求及心理需求等，缺乏與患者充分的溝通與交流，使得患者及其家屬滿意度下降，容易埋下醫(yī)患之間發(fā)生矛盾及糾紛的隱患。因此，在臨床規(guī)培中首先要關注外科患者的身心狀態(tài)，詳細了解患者的訴求，切實關注患者的身體狀態(tài)，為圍手術期構建和諧的醫(yī)患關系創(chuàng)造良好條件。

2.2.3克服只顧完成病歷，忽略對溝通的充分準備研究生臨床規(guī)培過程中，因收治患者多、手術安排多，經常將大量的時間用于書寫病歷病程、參與手術的過程之中，真正和患者的溝通時間往往不足。特別是面對復雜的疾病和手術進行溝通時，常常缺乏必要準備，在醫(yī)患溝通技能上也缺乏應對策略，在與患者交往中普遍存在自信心不足，緊張焦慮等心理狀態(tài)，進而因為圍手術期溝通不到位而引起不必要的醫(yī)患糾紛。例如：曾經歷過一例膽囊切除術后痊愈而發(fā)生的醫(yī)患糾紛案例。該患者在進行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除的術前談話溝通時，因為外科規(guī)培生和患者溝通不到位，甚至術前沒有詳細解讀可能出現(xiàn)的中轉開腹等風險意外等就讓患者簽字知情同意，讓該患者以為微創(chuàng)切除膽囊成功率應該是100%，而不會出現(xiàn)中轉開腹情況。結果術中因膽囊炎癥粘連嚴重，膽囊三角解剖不清而中轉開腹切除了膽囊。盡管開腹手術也很成功，恢復也很順利，但術后患者出現(xiàn)巨大的心理落差感，術后不理解、不接受開腹手術的現(xiàn)狀等原因，引起患者和醫(yī)療小組發(fā)生了本不該出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛。這樣的案例足以說明外科研究生規(guī)培階段就進行良好醫(yī)患溝通培訓的重要性。

3　導師或帶教教師應在臨床工作中以身作則、真實示范醫(yī)患溝通過程

如何提高研究生規(guī)培階段的醫(yī)患溝通能力，也應該是臨床專業(yè)研究生導師或者帶教教師在制訂研究生培養(yǎng)策略時需要考慮的重要環(huán)節(jié)。特別是外科臨床研究生，因為臨床帶教教師的言行對學生有潛移默化的影響[9]。但在臨床的實際情況經常是，外科導師或者帶教教師因受傳統(tǒng)帶教習慣等原因影響，往往只注重給研究生外科臨床基本技能的培養(yǎng)、研究方向課題的指導，很大程度上忽視了外科醫(yī)患溝通這一十分重要能力的培養(yǎng)。因此，在外科臨床工作中，導師或者帶教教師應該針對外科研究生規(guī)培的實際情況因材施教，在臨床實踐中重視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，從而達到改善醫(yī)患關系的目的。這樣做才比較符合現(xiàn)代化外科醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求。具體措施有：

3.1　示范真實醫(yī)患溝通案例

在外科臨床研究生的醫(yī)患溝通教學中，導師或者帶教教師應反復多次進行有效的醫(yī)患溝通示范。例如：術前對患者病情的評估情況，外科手術的預期和風險情況等。這樣就會讓外科研究生真正做到身臨其境，積累一定的經驗后，一些簡單手術的術前溝通，例如腹腔鏡膽囊、闌尾切除術等，就可以讓研究生去主導這些較為簡單的醫(yī)患溝通實踐活動。反復實踐演練到一定程度后，可以逐步過渡到較為復雜的圍手術期的醫(yī)患溝通實踐活動，例如結腸癌、胃癌根治術的圍手術期溝通技巧等。切實抓好這些醫(yī)療實踐活動是外科研究生規(guī)培階段進行醫(yī)患溝通個體化教學的關鍵因素。

3.2　采用恰當教學模式，培養(yǎng)和展示醫(yī)患交流的方法和技巧

臨床培訓醫(yī)患溝通的教學模式包括醫(yī)患溝通技能講授、專題講座、成功及失敗案例分析等基礎知識的補充和延伸。研究生導師或者帶教教師應當在門診、急診、病房、手術期間的管理中，展示良好的人文素養(yǎng)，要有意識地在臨床工作中向研究生展示醫(yī)患交流的方法和技巧，這樣有利于研究生在潛移默化中得到導師或者帶教教師的言傳身教。

3.3　參與醫(yī)患溝通的關鍵環(huán)節(jié)

臨床上遇到危重急診的病情交代、特殊治療知情同意書的簽署、非計劃再次手術、重度外傷、休克等，因病情往往復雜多變，家屬對此往往無深入的認知，容易因期望值過高而引發(fā)醫(yī)患糾紛。對外科研究生來說，對這類病情如何恰當地進行醫(yī)患溝通本身就是一項挑戰(zhàn)的任務，當然同時也是非常好的學習提高機會。如果在導師或者帶教教師的指導和共同參與下，研究生對復雜疾病的醫(yī)患溝能力將會迅速提高，醫(yī)療糾紛風險將會明顯降低。

4　建立外科研究生醫(yī)患溝通的客觀評價標準

雖然多數醫(yī)院在研究生臨床實踐考評和畢業(yè)考試中，已將醫(yī)患溝通能力作為一項重要的考核內容。但總體來說，我國當前醫(yī)患溝通能力的評價方法比較簡單、形式比較單一。臨床工作中，依然常常習慣采用情境化、模擬化的任務來考核學生的醫(yī)患溝通能力，缺乏客觀指標。目前通過引進國際醫(yī)患溝通技能評價表(SEGUE量表)、客觀結構化臨床考試(object- ive structured clinical examination,OSCE)等客觀指標評價及檢測研究生、實習生、規(guī)培生的醫(yī)患溝通能力水平，有一定的推廣價值。

醫(yī)患溝通技能評價SEGUE量表是由美國編制和測試成熟的表格，是國際通用的測試醫(yī)患溝通效果的常用量表之一。它分為5個方面、25個子項目，得分越高，意味著該學生溝通技能越強[10]。其子項目的先后順序與臨床過程基本一致，便于臨床進行實施和統(tǒng)計。SEGUE量表的特點是既能測評醫(yī)患溝通技能，也可用于指導醫(yī)患溝通過程。該模式采用二分法(是，否)測評在溝通過程中醫(yī)師是否完成了某項溝通任務。臨床實踐證明，SEGUE量表臨床實用性良好，特別是可以體現(xiàn)醫(yī)患溝通的內容。但其缺乏外科特點，因此SEGUE 量表如能結合對術前全身狀態(tài)評估、手術風險告知、可能的手術方式等項目評分，則會更有利于體現(xiàn)外科臨床醫(yī)患溝通項目特點。

OSCE是目前較能全面評價學生臨床能力體系包括醫(yī)患溝通的重要手段，避免了傳統(tǒng)僅僅進行理論筆試與臨床脫節(jié)的問題，提高了實用性[11]。OSCE作為客觀評估醫(yī)學生能力的方法具有極大的靈活性，可在基本框架下根據不同科室的特點和客觀條件進行適應性的操作[12]。OSCE的考試內容較多，如臨床評價內容包括醫(yī)患溝通和理論、實踐技能等，能夠比較客觀地反映醫(yī)學生的臨床能力(包括正確處理醫(yī)患關系能力)等。OCSE試卷難度對于現(xiàn)階段的醫(yī)學生而言相對較難，但其能夠發(fā)現(xiàn)教學的薄弱環(huán)節(jié)(例如醫(yī)患關系方面等)，便于教師調整教學內容和教學方式，最終提高醫(yī)患溝通的教學質量等[13]。

總之，進行規(guī)范化培訓的機構應積極組織醫(yī)患溝通實踐活動，導師或帶教教師在臨床活動中應以身作則、真實示范醫(yī)患溝通，同時應制定外科研究生醫(yī)患溝通的客觀評價標準，這樣才能不斷提高外科研究生的醫(yī)患溝通能力。近年來，隨著教學模式的改革，以臨床案例教學模式(case-based learning,CBL)和以問題為基礎的教學模式(problem-based learning,PBL)成為醫(yī)學的重要教學手段[14-15]。所以，運用醫(yī)患溝通技能評價量表，采用CBL和PBL教學方式，客觀評價外科研究生規(guī)范化培訓期間的醫(yī)患溝通水平，有利于促進外科研究生在規(guī)范化培訓階段掌握醫(yī)患溝通的

方法和技巧，有效降低醫(yī)療糾紛風險。

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