劉德琴，王彩菊

(長興縣中醫(yī)院，浙江 長興 313100)

嚴重開放性脛腓骨骨折不僅是臨床骨科醫(yī)師經(jīng)常遇到的棘手問題，也是手術(shù)室護士要常常面對的重癥骨折。在治療上既要修復損傷的軟組織，又要處理骨折，避免切口感染及骨不愈。如果早期處理不當，可導致肢體功能障礙。而手術(shù)室護士的手術(shù)配合與患者的預后密切相關(guān)。2013年4月至2016年10月，我們對26例嚴重開放性脛腓骨骨折、采用二次清創(chuàng)修復軟組織、延期骨折內(nèi)固定治療的患者，通過術(shù)中的嚴密配合及護理，無一例感染及骨不愈，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

本組26例，男21例，女5例，年齡26～64歲，平均(40.2±15.4)歲。致傷原因：車禍傷22例，壓砸傷4例。骨傷按Gustilo分型[1]：ⅢA型20例，ⅢB型6例。從受傷到首次清創(chuàng)的時間均在6h內(nèi)。

1.2　治療方法

入院后即予頭孢類抗菌藥預防感染，同時盡快行創(chuàng)口常規(guī)清創(chuàng)，反復雙氧水、生理鹽水沖洗至少3遍，稀碘伏溶液浸泡創(chuàng)口，再徹底清除污物及壞死組織。因創(chuàng)面污染重，組織損傷嚴重，一期閉合傷口困難，故首次清創(chuàng)后開放創(chuàng)口，創(chuàng)面用生理鹽水紗布覆蓋包扎，骨折固定暫時予跟骨牽引。傷后24～48h再次進行清創(chuàng)，雙氧水、生理鹽水、稀碘伏溶液反復沖洗創(chuàng)面，去除在初次清創(chuàng)時不易辨認而術(shù)后繼續(xù)發(fā)生壞死的組織，見創(chuàng)面新鮮、紅潤，皮膚張力小，可閉合傷口。對皮膚張力大、缺損嚴重者，用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，加強換藥，延期閉合傷口，待二次清創(chuàng)后5～10d，局部炎癥反應(yīng)消退，傷口無感染征像，外周血白細胞總數(shù)、中性白細胞和CRP均正常，行骨折內(nèi)固定的同時予閉合傷口。4例皮膚缺損嚴重，予游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。

2　術(shù)前準備

2.1　術(shù)前訪視

患者急診進手術(shù)室初次清創(chuàng)，巡回護士仔細詢問病史后進行親切溝通，根據(jù)每位患者的實際情況制定心理疏導方案，做好心理護理，消除患者恐懼心理。二次清創(chuàng)微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，因患者受傷嚴重，治療時間長，既擔心手術(shù)是否成功、術(shù)后恢復是否理想，又迫切希望盡快手術(shù)，心理狀態(tài)會發(fā)生明顯變化。飲食方面也要根據(jù)不同患者的實際情況制定合理的方案，建議患者多攝入高維生素、高鈣、高蛋白的食物，禁止辛辣、煙酒等刺激性食物。完善患者各項身體指標的檢查，密切觀測各項生命體征。術(shù)前一天訪視患者，了解患者心理狀態(tài)，介紹手術(shù)方法及術(shù)中應(yīng)配合的要點，使患者了解手術(shù)相關(guān)知識，講解手術(shù)的重要性、成功的案例及醫(yī)生的優(yōu)勢，減輕患者恐懼緊張心理，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們有種依靠感，主動參與治療與護理，以便更好地配合手術(shù)[2]。

2.2　器械、儀器準備

除骨科手術(shù)基本器械包外，還需要根據(jù)骨折所在部位選擇內(nèi)固定植入物，材料以創(chuàng)傷小、有效固定為主，對脛骨干骨折以非擴髓髓內(nèi)釘(UTN)為首，其對骨折端軟組織及髓內(nèi)血供破壞小，有利于骨折愈合；近關(guān)節(jié)的骨折，以閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鎖定鋼板內(nèi)固定為首，其對軟組織及骨折端血供的保護明顯高于普通鋼板，對于脛骨下端骨折，常規(guī)后切開內(nèi)固定，以維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3]。另準備氣壓止血儀、電鉆、電刀、C臂機及一次性無菌C型臂套保護套若干、皮膚切口保護膜、吸引皮管，備好人工骨，4例需要植皮者，術(shù)前供皮區(qū)皮膚的準備，另要準備取皮刀、凡士林紗布、消毒棉墊。

3　術(shù)中配合

3.1　巡回護士配合

安置患者體位，將患者安置在骨科手術(shù)床上(利于術(shù)中C臂機透視)，認真核對患者各項信息無誤，在上肢建立靜脈通道，術(shù)前30min給予抗生素以預防感染，協(xié)助麻醉醫(yī)師行全身麻醉。將電刀極板粘貼在健側(cè)臀部或大腿上，將氣壓止血帶袖帶纏繞于患側(cè)大腿中上段，袖帶下面襯1～2層棉紙，充氣前抬高患肢(高于患者心臟平面)2～3cm，并用驅(qū)血帶將肢體內(nèi)的血液驅(qū)至止血帶的近端，然后給予充氣，充氣壓力0.08MPa，記錄止血器使用起始時間，及時放松止血帶。在月國窩和踝關(guān)節(jié)下放置體位墊，注意肢體保暖，安置麻醉架于頭側(cè)，術(shù)中協(xié)助醫(yī)生用C臂機透視，術(shù)野覆蓋無菌單，防止無菌區(qū)污染。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，保證呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。密切關(guān)注手術(shù)進展，根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)無影燈的亮度和照射角度以及電刀、電凝的輸出功率，以利手術(shù)順利完成。

3.2　器械護士配合

器械護士熟練掌握各種器械的性能和用途，提前20min洗手上臺，將常規(guī)器械和特殊器械按使用順序分別放置，檢查各器械的完整性，特別注重各關(guān)節(jié)的螺絲有無松動、缺失。與巡回護士配合連接好電刀、吸引器等，裝好電鉆電池，并檢查電鉆功能，協(xié)助消毒鋪巾，粘貼切口保護薄膜，套C臂機無菌保護套。在C臂X線機監(jiān)視下，先行骨折復位，術(shù)中有條不紊地傳遞器械，確保器械傳遞準確及時，以縮短手術(shù)時間。術(shù)中取出的碎骨片妥善保管，及時剔除上面的血痂，浸泡在盛有生理鹽水的彎盤內(nèi)，骨折對齊后，缺損部位用碎骨片填充，缺損嚴重者予以植骨，縫合前用0.5%碘伏溶液沖洗傷口，與巡回護士清點器械、紗布無誤后，放置負壓引流裝置以利引流。

3.3　術(shù)后配合

術(shù)畢及時給患者包扎創(chuàng)口，大棉墊加壓包扎。檢查電極板及受壓部位皮膚情況并記錄，觀察患者生命體征變化，正確搬運患者，動作協(xié)調(diào)一致，保持下肢自然中立位。巡回護士配合麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生送患者至麻醉復蘇室，與麻醉復蘇室護士做好交接工作[4]。

4　結(jié)果

26例患者均無感染，因4例ⅢB型骨折軟組織損傷嚴重，行筋膜瓣或比目魚肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨面，肌面游離植皮，創(chuàng)面均愈合良好。隨訪6～12個月，骨折均臨床愈合，愈合時間4～8(6.2個月，結(jié)果按Edwards評分系統(tǒng)評定[5]，優(yōu)15例，良9例，可2例，優(yōu)良率90%以上。

5　討論

通過對本組26例嚴重開放性脛腓骨骨折二次清創(chuàng)微創(chuàng)治療的手術(shù)護理配合，我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)術(shù)前訪視可以盡早發(fā)現(xiàn)患者存在的各種基礎(chǔ)疾病及心理問題，對患者進行病情手術(shù)情況介紹，消除患者焦慮、恐懼的不良情緒，增加患者的信心，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)；改善就診環(huán)境，消除患者醫(yī)院就診時出現(xiàn)的緊張心理。特別對于老年患者，術(shù)前密切觀察生命體征和基礎(chǔ)疾病，觀察患肢腫脹、疼痛、傷口情況[6-7]。術(shù)前的器械準備需要認真仔細核對，充分做好術(shù)前用物準備，至少讓2名護士確認無誤。術(shù)中巡回和器械護士密切配合，嚴格無菌操作，熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生的習慣。熟悉各廠家器械的名稱和功能，掌握器械性能和使用方法，做到主動快速準確傳遞器械，保證手術(shù)在最短的時間內(nèi)順利完成。因此術(shù)前充分準備，術(shù)中密切配合是治療成功不可缺少的條件[8]。另外，在手術(shù)時讓患者維持良好舒適的手術(shù)體位，方便醫(yī)生手術(shù)操作，有利于顯露手術(shù)視野，從而減小手術(shù)難度、提高手術(shù)效果及縮短手術(shù)時間[9]。最后，術(shù)后對患者的生命體征觀察及患者的搬運與麻醉復蘇室的護士交接也要格外重視。

總之，我們針對GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者采用的二次清創(chuàng)進行充分的術(shù)前準備，包括患者的心理、生理上的預防性護理干預，消除患者悲觀、消極的負面情緒，提高患者對手術(shù)成功的信心。在手術(shù)中積極的護理配合，顯著降低了感染率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者骨折愈合率。本組26例嚴重開放性脛腓骨骨折二次清創(chuàng)微創(chuàng)治療的手術(shù)護理配合值得在臨床護理工作推廣應(yīng)用。

參考文獻