冉仁斌

【摘要】國(guó)家在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確提出“公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，要強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算?！睂?shí)行醫(yī)院成本核算工作既是醫(yī)改的政策要求，也是醫(yī)院降低成本、提高效益、增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的現(xiàn)實(shí)需要。本文分析了目前縣級(jí)公立醫(yī)院在實(shí)行成本核算過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的建議和對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】縣級(jí)公立醫(yī)院 成本核算 信息化

2012年1月1日新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》全面施行，明確提出醫(yī)療成本核算體系要求，2015年7月又出臺(tái)《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》，就縣級(jí)公立醫(yī)院的成本核算工作進(jìn)一步明確。然而在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，由于各種原因，成本核算這種現(xiàn)代醫(yī)院管理手段在縣級(jí)公立醫(yī)院未能得到較好落實(shí)，將直接影響“逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算”的醫(yī)改要求。

一、醫(yī)院成本核算的定義及重要性

（一）醫(yī)院成本核算的定義

醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分?jǐn)偅?jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程。其目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力[1]。

（二）醫(yī)院成本核算的特性

1.預(yù)算性。醫(yī)院所有收支須全部納入預(yù)算管理，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的耗費(fèi)只有在預(yù)算管理的范圍內(nèi)才能進(jìn)行支出處理，作為合規(guī)成本，按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分?jǐn)偂?/p>

2.關(guān)聯(lián)性。醫(yī)院成本是醫(yī)院為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各種消耗，有明確的核算范圍界定，不屬于醫(yī)院成本核算范圍的支出不能納入成本核算范圍。

3.多樣性。醫(yī)院成本核算具有多樣性的特點(diǎn)，體現(xiàn)在按照核算對(duì)象和核算目的進(jìn)行不同的劃分，需要分別計(jì)算科室、診次和床日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等不同形式和內(nèi)容的成本及醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本。

4.復(fù)雜性。醫(yī)院成本核算還具有復(fù)雜性的特點(diǎn)，體現(xiàn)在需要將計(jì)入成本范圍內(nèi)的符合預(yù)算要求的直接成本按照一定的原則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸集，對(duì)符合預(yù)算要求的間接成本則按照分項(xiàng)逐級(jí)逐步的三級(jí)分?jǐn)偡椒ㄟM(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，并計(jì)算出臨床科室的間接成本，最終形成臨床科室醫(yī)療成本，科室成本核算是基礎(chǔ)。同時(shí)按照核算要求分別計(jì)算出醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本，再根據(jù)核算目的最后計(jì)算出不同口徑的診次和床日成本、項(xiàng)目成本、病種成本，特別是項(xiàng)目成本和病種成本種類多，數(shù)量大，核算極其復(fù)雜。

（三）醫(yī)院成本核算的重要意義

1.是縣級(jí)醫(yī)院綜合改革提出的重要任務(wù)[2]。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院成本核算管理，統(tǒng)一成本核算體系，提高縣級(jí)醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，為逐步全面實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院全成本核算創(chuàng)造條件。

2.是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是醫(yī)改的重要組成部分，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的必然要求，是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性的重要舉措，而準(zhǔn)確的醫(yī)院成本核算信息就是測(cè)算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)。

3.是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要保證。由于醫(yī)?；鹂偭坑邢蓿t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，基本采取“總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)”等相結(jié)合的方式，既要使參保群眾得到有效的健康保障，又要在醫(yī)院不斷提高技術(shù)服務(wù)水平的同時(shí)獲得發(fā)展，需要醫(yī)院加強(qiáng)成本核算，共同做好醫(yī)?？刭M(fèi)。

4.是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段。隨著醫(yī)改的不斷深入，一是民營(yíng)資本和社會(huì)資本大量進(jìn)入，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境日趨激烈；二是國(guó)家明文限制公立醫(yī)院的盲目發(fā)展、對(duì)收入增長(zhǎng)進(jìn)行控制；三是縣級(jí)財(cái)力普遍有限不能充分保障醫(yī)改配套資金；四是要在“兩個(gè)允許”政策激勵(lì)下調(diào)整工資支出占業(yè)務(wù)支出結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)務(wù)人員有個(gè)合理、體面收入，面對(duì)壓力，醫(yī)院只有運(yùn)用成本核算的管理手段，優(yōu)化先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置，不斷降低醫(yī)療資源消耗，在不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

二、縣級(jí)醫(yī)院成本核算目前存在的問(wèn)題

新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》及《醫(yī)療成本管理暫行辦法》出臺(tái)已有幾年時(shí)間，但對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行成本核算未作強(qiáng)制要求。為進(jìn)一步深化縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，2015年7月《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》出臺(tái)，專門針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院施行成本核算工作進(jìn)行明確。由于種種原因，縣級(jí)公立醫(yī)院在落實(shí)成本核算過(guò)程中卻未能取得較好成效。

（一）醫(yī)院整體成本意識(shí)比較淡薄

醫(yī)院管理人員大多是從臨床業(yè)務(wù)科室成長(zhǎng)起來(lái)，往往重收入輕支出，重醫(yī)療輕財(cái)務(wù)，認(rèn)為只要收入上去就可以，對(duì)醫(yī)院成本核算工作的重視程度不夠。醫(yī)務(wù)人員成本意識(shí)也普遍淡薄，認(rèn)為只要把病看好就行，成本核算與自己關(guān)系不大，抓成本管理則是財(cái)務(wù)部門的事，以至于盲目購(gòu)置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生耗材的使用浪費(fèi)，導(dǎo)致成本效率低下。

（二）醫(yī)院成本核算組織機(jī)構(gòu)不健全

目前縣級(jí)公立醫(yī)院的成本核算工作大多數(shù)由財(cái)務(wù)科歸口管理，建立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)（總會(huì)計(jì)師）為副組長(zhǎng)、相關(guān)科室組成的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由于財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，特別是各相關(guān)科室的兼職成本核算員的業(yè)務(wù)能力有限，成本意識(shí)不強(qiáng)，積極性不高，成本核算工作流于形式。還有部分縣級(jí)醫(yī)院由于無(wú)專業(yè)財(cái)務(wù)人員尚未開(kāi)展成本核算工作。

（三）醫(yī)院成本核算制度、核算方法有待完善

雖然2012年新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的成本核算工作未做硬性要求，但部分縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)始對(duì)成本核算嘗試開(kāi)展，直到2015年《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》出臺(tái)后縣級(jí)醫(yī)院的成本核算才全面展開(kāi)，但由于縣級(jí)醫(yī)院普遍缺乏專業(yè)財(cái)務(wù)人員，各單位疲于進(jìn)行公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)院成本核算制度和核算辦法也是基本參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求建立，形式大于內(nèi)容。

（四）醫(yī)院成本核算信息化支撐不夠

目前縣級(jí)公立醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了信息化系統(tǒng)管理，各醫(yī)院根據(jù)自身情況，建立應(yīng)用了HIS、物資、會(huì)計(jì)核算、固定資產(chǎn)等信息運(yùn)用管理系統(tǒng)，基本上滿足了醫(yī)院日常運(yùn)行要求。但按照建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的醫(yī)改要求，大部分縣級(jí)公立醫(yī)院的信息化系統(tǒng)遠(yuǎn)未達(dá)到制度標(biāo)準(zhǔn)，特別涉及到成本核算管理系統(tǒng)的建立情況不理想，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院現(xiàn)有應(yīng)用系統(tǒng)全面對(duì)接，還不能很好實(shí)現(xiàn)成本的核算、分析、考核和評(píng)價(jià)等工作，對(duì)有效開(kāi)展成本控制管理的支撐明顯不夠。endprint

三、推行醫(yī)院成本核算的建議及對(duì)策

只有開(kāi)展醫(yī)院成本核算，才能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行合理的分配，在醫(yī)院管理上作出科學(xué)的經(jīng)營(yíng)決策，從而使醫(yī)院在日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中得到發(fā)展[3]，才能實(shí)現(xiàn)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的醫(yī)改要求。

（一）不斷增強(qiáng)醫(yī)院成本管理意識(shí)

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革不僅是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也提出限制醫(yī)院的收入增長(zhǎng)和盲目擴(kuò)張。由于縣級(jí)財(cái)力普遍不足，多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)改配套資金未能落實(shí)到位，同時(shí)由于進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院的收費(fèi)行為，讓醫(yī)院的可支配收入受到影響，只有對(duì)成本進(jìn)行有效控制，才能保證醫(yī)院的發(fā)展和職工的切身利益。只有大力開(kāi)展成本核算業(yè)務(wù)培訓(xùn)、合理設(shè)置科室成本兼職核算員、建立成本績(jī)效考核制度等方法不斷增強(qiáng)全院、全員成本意識(shí)，才能促進(jìn)成本管理工作。

（二）建立有效的醫(yī)院成本核算組織體系

根據(jù)《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》規(guī)定，建立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管財(cái)務(wù)工作的副院長(zhǎng)（總會(huì)計(jì)師）為副組長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)一把手領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科、人事科、信息科、設(shè)備科、績(jī)效辦、審計(jì)科等相關(guān)職能部門組成的醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組。財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織，其他部門職責(zé)分工明確，在財(cái)務(wù)部門下設(shè)成本核算會(huì)計(jì)，其他部門配置兼職的成本核算員，只有建立有效的醫(yī)院成本核算組織體系，確保人員到位，健全醫(yī)院成本管理考核制度和考核指標(biāo)，醫(yī)院成本管理工作才能真正落到實(shí)處。

（三）逐步完善醫(yī)院成本核算體系

在醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組的組織框架下，明確各成員科室的職責(zé)，建立健全相關(guān)制度，按照成本核算原則，科學(xué)合理劃分成本責(zé)任中心，制定成本核算流程，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全成本核算。

1.建立成本責(zé)任中心。建立醫(yī)院成本責(zé)任中心是醫(yī)院開(kāi)展成本核算的基礎(chǔ)工作，也是科室核算的核心工作。醫(yī)院根據(jù)其開(kāi)展的業(yè)務(wù)性質(zhì)、自身特點(diǎn)以及最終為滿足項(xiàng)目和病種核算工作需要合理建立成本核算中心，確保各個(gè)成本責(zé)任中心應(yīng)當(dāng)能夠單獨(dú)計(jì)量所有收入、歸集各項(xiàng)費(fèi)用。財(cái)務(wù)科應(yīng)為每個(gè)成本責(zé)任中心建立會(huì)計(jì)核算賬戶，醫(yī)院設(shè)置的成本責(zé)任中心要與會(huì)計(jì)核算范圍一致。

2.合理制定成本核算流程。財(cái)務(wù)部門按照成本核算要求對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行歸集、分?jǐn)偛⒂?jì)算出不同口徑的成本。

第一，成本歸集。對(duì)直接成本直接計(jì)入或按內(nèi)部服務(wù)量、內(nèi)部服務(wù)價(jià)格等方法計(jì)算后歸集到臨床科室，不能準(zhǔn)確計(jì)入相應(yīng)臨床科室直接成本的則納入管理費(fèi)用統(tǒng)一核算。

第二，成本分?jǐn)?。?duì)各科室發(fā)生的間接成本則按照一定原則和標(biāo)準(zhǔn)分配后歸集到相應(yīng)科室，最終將所有成本分?jǐn)偟脚R床科室。

第三，成本計(jì)算。財(cái)務(wù)科對(duì)各成本責(zé)任中心根據(jù)直接成本和間接成本，計(jì)算出醫(yī)療成本。同時(shí)按照核算要求分別計(jì)算出醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本。在此基礎(chǔ)上又按照醫(yī)療成本口徑、醫(yī)療全成本口徑和醫(yī)院全成本口徑，分別計(jì)算相應(yīng)口徑的項(xiàng)目成本、診次和床日成本、病種成本。

3.合理進(jìn)行成本分析。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院成本信息分別選擇趨勢(shì)分析、本量利分析、比較分析等科學(xué)方法進(jìn)行分析，查找醫(yī)院成本變動(dòng)、成本差異的產(chǎn)生原因，科學(xué)編制成本分析報(bào)告，及時(shí)制定降低成本的措施，進(jìn)而提高醫(yī)院管理水平，不斷提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（四）不斷強(qiáng)化醫(yī)院成本核算的信息化管理

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求和醫(yī)院自身管理需要，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、物資、固定資產(chǎn)、會(huì)計(jì)核算、績(jī)效管理等信息應(yīng)用系統(tǒng)，建立能夠自動(dòng)核算、功能完善的成本核算系統(tǒng)，成本核算軟件除了有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)采集和歸集功能外還需要有強(qiáng)大的成本分?jǐn)?、?bào)表功能，依次實(shí)現(xiàn)成本的“三級(jí)分?jǐn)偂惫δ?，并生成管理所需的各種成本報(bào)表[4]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化的有效銜接，從而保證醫(yī)院成本信息的全面、真實(shí)、及時(shí)性，極大減輕成本核算會(huì)計(jì)的勞動(dòng)強(qiáng)度，主要精力用于成本分析和控制，為醫(yī)院管理決策提供有力信息支撐。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司組織編寫.醫(yī)院財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)實(shí)務(wù).北京：企業(yè)管理出版社，2012：295-334.

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.《關(guān)于印發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法的通知》，（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)發(fā)〔2015〕39號(hào)）.

[3]張春舫，盧學(xué)平.醫(yī)院實(shí)行全成本核算的問(wèn)題和對(duì)策.中醫(yī)藥管理雜志.2015年第22期.

[4]陳艷.信息化下公立醫(yī)院全成本核算研究，中國(guó)市場(chǎng).2017年第24期.endprint