李建國 關玉施 林海岳 陽武軍

（廣州市醫(yī)療保險服務管理局 廣州 510063）

1 整合背景

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施前，管理分設、制度分割、資源分散是廣州居民醫(yī)保制度改革面臨問題的高度概括。

管理分設。廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門主管，已完成市級統(tǒng)籌，具體經(jīng)辦工作由廣州市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構負責。新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管，共6個統(tǒng)籌區(qū)。由于衛(wèi)生部門經(jīng)辦人員編制不足，具體經(jīng)辦工作由各區(qū)衛(wèi)生部門分別委托商業(yè)保險公司承辦。

制度分割。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、6個新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)各自政策架構、籌資和待遇標準，甚至于規(guī)范性用語都各不相同，全市8套居民醫(yī)保制度并存，居民參保人“同病同院不同待遇”，使醫(yī)保制度的公平性受到質(zhì)疑。

資源分散。各統(tǒng)籌區(qū)缺乏共享渠道，不但增加了各自的經(jīng)辦成本和政府資助參保的投入，而且也阻礙了參保人就醫(yī)結算效率的提高，造成跨區(qū)就醫(yī)如同“異地就醫(yī)”的怪象。

為解決上述問題，中共廣州市委市政府在《關于推進城鄉(xiāng)一體工程的實施意見》中，進一步明確要整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度，并要求在2015年實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度全面并軌的目標。廣州市政府出臺城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革工作方案，提出了改革城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的工作安排，正式啟動居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作。

2 整合步驟

2.1 統(tǒng)一主管部門

2012年8月，市、區(qū)新農(nóng)合部門管理職能由衛(wèi)生部門移交人社部門，原負責新農(nóng)合業(yè)務的衛(wèi)生部門人員，按照“人隨事走”的原則借調(diào)或調(diào)任人社部門新農(nóng)合崗位，在廣州市醫(yī)保局的統(tǒng)籌下，指導商業(yè)保險公司繼續(xù)開展新農(nóng)合業(yè)務和協(xié)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作。

2.2 夯實整合基礎

圍繞“政策”“經(jīng)辦”和“數(shù)據(jù)”三條主線，縮小各統(tǒng)籌區(qū)制度差距，統(tǒng)一經(jīng)辦標準，規(guī)范基礎數(shù)據(jù)，為大整合做好充分準備。

2.3 實施全面整合

2015年1月1日，廣州市實施《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法》和《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》，按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一基金管理和統(tǒng)一信息系統(tǒng)的全面整合模式，實現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，達到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的目標。

3 具體做法

3.1 建立改革領導小組和聯(lián)席會議制度

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是一項涉及多部門的系統(tǒng)工程。為統(tǒng)一思想、有序推進，市府辦公廳牽頭，建立了由市發(fā)改委、教育局、科信局、民政局、財政局、人社局、農(nóng)業(yè)局、衛(wèi)生局、審計局、物價局、藥監(jiān)局、金融辦、編辦、地稅局、殘聯(lián)共15個部門及6個新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)區(qū)政府組成的改革工作領導小組和聯(lián)席會議制度，從思想上、組織上為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革工作鋪路，為統(tǒng)一管理職能、創(chuàng)立新制度、推行新規(guī)范等破舊立新工作提供了有力保障。

3.2 逐步縮小城鄉(xiāng)差距

針對城鄉(xiāng)之間、各新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)之間在籌資、待遇和經(jīng)辦方面存在的巨大差距，廣州市采取了一系列過渡性政策和經(jīng)辦措施，奠定了實現(xiàn)新舊制度之間的銜接基礎。

3.2.1 統(tǒng)一制度架構。2014年調(diào)整新農(nóng)合政策，基本統(tǒng)一全市新農(nóng)合籌資結構和待遇架構，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保看齊。同年，調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障年度為自然年度，與新農(nóng)合制度一致。

3.2.2 縮小籌資和待遇差距。采取逐步過渡的系列措施拉平城鄉(xiāng)差距：首先，2014年統(tǒng)一各統(tǒng)籌區(qū)的政府資助參保的最低標準，將新農(nóng)合待遇劃分為基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險兩個層次，允許籌資水平較低的統(tǒng)籌區(qū)暫緩實施大病醫(yī)療保險，從而縮小基本醫(yī)保籌資和待遇差距。其次，2015年實施制度整合時，采取了部分過渡性措施，比如，居民家庭可支配收入偏低的增城、從化兩區(qū)，其農(nóng)村居民個人繳費標準分步調(diào)整至全市統(tǒng)一水平；原新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)超出新政規(guī)定的門診大病待遇范圍的，采取對已在享受待遇的患者保留一年待遇、不新增審批的過渡性措施。第三，按照“以收定支、收支平衡”的原則，在大幅降低城鎮(zhèn)居民個人繳費標準的同時，適度調(diào)低原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險待遇；通過全面實施大病醫(yī)療保險，減少原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人因基本醫(yī)療待遇下降導致的待遇落差。

3.2.3 規(guī)范經(jīng)辦管理。通過2013、2014年的全市統(tǒng)籌管理，各統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)管理、門診大病分類標準、基本醫(yī)療保險“三個目錄”管理、定點醫(yī)療機構協(xié)議管理、財務管理等經(jīng)辦工作，基本已按照統(tǒng)一標準完成規(guī)范化建設。同時，針對新農(nóng)合參保信息的錯、缺、漏現(xiàn)象以及采集項目不統(tǒng)一、錄入標準不規(guī)范、重復參合嚴重等突出問題，組織專項清理工作，提高參?；A信息質(zhì)量，奠定了居民醫(yī)保制度整合的經(jīng)辦基礎。

3.3 構建城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦一體化新格局

廣州市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中，逐步完成了參保繳費和待遇經(jīng)辦職能及資源的整合。

3.3.1 整合市、區(qū)兩級參保繳費經(jīng)辦管理職能。2014年7月，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保繳費經(jīng)辦管理工作由廣州市社?；鹬行恼{(diào)整至廣州市醫(yī)保局，實現(xiàn)市級經(jīng)辦管理部門職能的整合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，進一步將鎮(zhèn)、村（居）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記業(yè)務指導和管理職能統(tǒng)一由各區(qū)原人社部門新農(nóng)合崗調(diào)整至各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構，從而完成參保登記基層網(wǎng)絡的并軌。

3.3.2 整合醫(yī)保信息和網(wǎng)絡資源。在已有廣州市醫(yī)保信息系統(tǒng)及定點醫(yī)療機構網(wǎng)絡基礎上，進一步構建和完善具備城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、待遇支付、基金撥付功能的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保子系統(tǒng)，并將各區(qū)新農(nóng)合參保人員數(shù)據(jù)重新清理、導入，從而完成信息和網(wǎng)絡資源的整合，奠定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合和城鄉(xiāng)一體化管理的經(jīng)辦基礎。

3.3.3 實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支。2015年，各統(tǒng)籌區(qū)基金、醫(yī)療保障救助資金移交市財政社會保險基金財政專戶，與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫蠟槌青l(xiāng)居民醫(yī)保基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由廣州市醫(yī)保局按照全市“統(tǒng)籌使用，統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一核算”的模式，實行收支兩條線管理,?？顚Ｓ谩?/p>

至此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理工作形成市級統(tǒng)籌下征、管、用一體化的新格局。廣州市醫(yī)保局負責參保繳費及待遇經(jīng)辦業(yè)務的全市統(tǒng)籌，具體業(yè)務的經(jīng)辦服務工作由各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構負責。

3.4 建立和完善可持續(xù)的籌資機制

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前，各統(tǒng)籌區(qū)每年的籌資標準以及個人和政府分擔比例均通過行政手段確定，隨意性較大，不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合為契機，廣州市首次將籌資標準與居民收入水平掛鉤，并規(guī)定政府補貼與個人繳費的費率標準，逐步建立和完善動態(tài)的、可持續(xù)的籌資機制。目前，廣州市城鄉(xiāng)居民籌資標準的計算基數(shù)為本市上上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入的算術平均數(shù)，個人繳費費率為0.73%、政府補貼費率為1.69%。

3.5 創(chuàng)新普通門診業(yè)務鎮(zhèn)村一體化管理

針對農(nóng)村地區(qū)信息網(wǎng)絡普遍落后、多數(shù)村醫(yī)不懂電腦操作的問題，廣州市于2015年探索建立了頗具地方特色的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理模式，將城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)保服務“打包到鎮(zhèn)，延伸到村”。打包到鎮(zhèn)是指將該鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人的普通門診基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)和結算服務打包給鎮(zhèn)衛(wèi)生院；延伸到村是指該鎮(zhèn)所有符合條件的村衛(wèi)生站視同所在地區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室，為鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的城鄉(xiāng)居民參保人提供普通門診就醫(yī)和醫(yī)保記賬結算服務。村衛(wèi)生站就醫(yī)費用通過安裝與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的簡易結算POS機、鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保信息系統(tǒng)客戶端等方式上傳，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。該模式覆蓋全市7個區(qū)50個鎮(zhèn)街，解決了900多家村衛(wèi)生站納入醫(yī)保定點的技術和管理障礙，滿足了200多萬農(nóng)村居民“小病不出村”的普通門診醫(yī)保服務需求，同時也為引導基層首診和實施分級診療提供了有利的條件。

3.6 推行經(jīng)辦業(yè)務標準化建設

配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦一體化格局建設，廣州市嚴格按照ISO9001質(zhì)量管理體系的要求，進一步規(guī)范和完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務工作標準，明確經(jīng)辦管理目標，確定經(jīng)辦業(yè)務流程與責權，強化醫(yī)保工作人員依法行政和規(guī)范管理意識，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務的全市通辦，提高了業(yè)務效率，方便了群眾辦事，避免參保人因跨區(qū)辦理業(yè)務而來回奔波。同時為適應醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后業(yè)務管理需要，加強醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作的準確性、統(tǒng)一性和時效性，確?；鹬Ц兜陌踩?，建立了常態(tài)化監(jiān)督和考評機制，每個季度對日常經(jīng)辦業(yè)務開展監(jiān)督考核評價工作，并進行量化評分，及時糾錯，不斷推進經(jīng)辦業(yè)務標準化建設。

3.7 探索實施醫(yī)?？傤~控制支付方式

為加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？刭M管理，2015年1月1日起對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用實施總額控制下的復合式支付制度，為廣州市醫(yī)保結算管理模式的提升摸索經(jīng)驗。經(jīng)過對309家住院定點醫(yī)療機構數(shù)百萬條結算數(shù)據(jù)分析及2次征求定點醫(yī)療機構及公咨委意見，醫(yī)保經(jīng)辦部門擬訂2015年各定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~控制標準及相關指標1827個，普通門診限額標準及相關指標共1451個。當年度開始，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂梢宰龅健笆罩胶猓杂薪Y余”。

3.8 引入商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險

居民醫(yī)保制度整合后，依托較為完善的廣州市醫(yī)保經(jīng)辦體系，原農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理的人力和經(jīng)辦資源配置不足問題得到有效緩解，商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦的服務模式相應改革。廢除了以財政專項經(jīng)費購買服務的“番禺模式”，建立“政府主導、商保承辦、風險共擔”的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險承辦模式，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛懿糠肿鳛槌青l(xiāng)居民大病醫(yī)療保險金，交由商業(yè)保險公司承辦，并明確承辦盈虧率和虧損分擔辦法，進一步強化了參與經(jīng)辦的責任，從而提高了商業(yè)保險公司參與醫(yī)保經(jīng)辦工作的積極主動性。

4 主要成效

4.1 醫(yī)保服務實現(xiàn)均等化

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合和一體化經(jīng)辦格局的建立，打破了城鄉(xiāng)居民跨區(qū)就醫(yī)的壁壘，解決了廣州市城鄉(xiāng)居民“同城不同待遇”的歷史問題，使全市城鄉(xiāng)居民參保人員享受同等的醫(yī)保服務，保障了基本醫(yī)療保險制度的公平性，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務均等化，促進了社會和諧穩(wěn)定。

4.2 減少重復參保情況

整合原廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、新農(nóng)保和職工醫(yī)保的參保數(shù)據(jù)庫，及時清理了重復參保數(shù)據(jù)53萬多條，建立了錄入信息數(shù)據(jù)校驗機制，從源頭上避免了重復參保等基礎信息管理問題，提高了參保信息質(zhì)量。

4.3 構建多層次保障體系

全面實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，建立了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險?；?，大病醫(yī)療保險作補充，民政醫(yī)療救助托底的多層次醫(yī)療保障體系，提高了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。

4.4 加強就醫(yī)監(jiān)管力度

引入商業(yè)保險機構承辦大病保險，在醫(yī)保經(jīng)辦機構的指導下，商業(yè)保險機構在全市280多家定點醫(yī)療機構設立駐點，派駐專業(yè)人員對住院參保人進行身份核實、巡查等，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構加強了對定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查和騙保等危害基金安全行為的監(jiān)督。

4.5 實現(xiàn)“一站式”結算

廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人就醫(yī)發(fā)生的應由基本醫(yī)療、大病醫(yī)療保險和民政醫(yī)療救助記賬的醫(yī)療費用，均可憑有效身份證件和社保卡（醫(yī)?？ǎ┰诙c醫(yī)療機構實行“一站式”結算，提高了享受醫(yī)療保障待遇的便捷性和可得性，減輕了參保人醫(yī)療費墊付負擔。

4.6 建立總額控制結算測算模型

2015年廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~控制的成功實施，為深入推進總額控制結算方式積累了經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，建立了一個相對科學、合理、公平、客觀的總額控制和次均費用控制結算標準測算模型，并由此得到了一系列準確性較高的定點醫(yī)療機構聚類分層結果，以及總額控制和次均費用控制結算標準測算結果。

5 問題與思考

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合解決了制度分割、城鄉(xiāng)分割和資源分散的問題，建立了全民覆蓋、制度統(tǒng)一、多層次保障的社會醫(yī)療保障體系，提高了廣州市居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次與基金抗風險能力，但在制度和經(jīng)辦建設上面臨一些新情況、新問題，有待進一步探索解決。

一是制度公平性和服務均等化建設尚需進一步努力。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡、農(nóng)村居民就醫(yī)便捷性不足和貧富差距大等問題，不會因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合和經(jīng)辦并軌而消除，制度公平而可及性不公平的矛盾仍將在較長時期內(nèi)存在，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民繳費義務相同，而對醫(yī)療保障資源的利用度和享受醫(yī)保待遇的體驗上仍存在一定的差距，成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后面臨的新問題。

二是醫(yī)保支付方式有待完善。實行定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算費用總額控制付費方式，在一定程度上控制了醫(yī)療費用不合理增長，但也帶來了部分定點醫(yī)療機構的一些消極應對現(xiàn)象，如年初沖總額、年末推諉病人、推諉重病號等，損害了參保人權益。深化總額控制付費方式改革，破解定點醫(yī)療機構消極應對，引導合理控費的新付費方式有待進一步探索。

三是待遇保障水平相對偏低。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平較低，基金歷史結余少，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇與職工存在一定差距。為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金開源節(jié)流的措施有待進一步推進，如探索建立多籌資渠道、爭取政府補貼投入、加強藥品價格談判和實施控費管理等，為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平提供可持續(xù)保障。

黨的十九大報告中提出要“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”。醫(yī)保經(jīng)辦管理者需要充分認識城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，醫(yī)保服務水平與參保群眾需求的差距，貫徹落實十九大精神，推動醫(yī)保經(jīng)辦工作發(fā)展，不斷滿足參保群眾日益增長的醫(yī)保服務需求。

[1]中共廣州市委廣州市人民政府.關于推進城鄉(xiāng)一體工程的實施意見[Z].2012.

[2]王東進.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫(yī)療保險，2015(8):5-7.