陶立波

中山大學(xué) 廣東廣州 510006

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估(Health economic evaluation)是優(yōu)選衛(wèi)生技術(shù)方案、優(yōu)化資源使用效率的重要工具。[1]目前，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估在我國日益受到重視，其應(yīng)用越來越廣。[2]將衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估應(yīng)用于衛(wèi)生決策中時(shí)，經(jīng)常會(huì)碰到?jīng)Q策者視角不同所導(dǎo)致的問題。如決策者A覺得方案1較好，而決策者B從自身角度出發(fā),更重視其中某些內(nèi)容因而覺得方案2更優(yōu)。這種情況在政府決策者(社會(huì)視角)和醫(yī)院決策者(醫(yī)院視角)之間尤為明顯，經(jīng)常使研究者和決策者感到困擾。本文將基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的原則和內(nèi)容，從決策者角度來探討社會(huì)視角和醫(yī)院視角的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估間會(huì)存在何種矛盾、應(yīng)該如何建立機(jī)制進(jìn)行協(xié)調(diào)，從而為促進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估在決策中獲得更好的應(yīng)用提供策略建議。

1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的內(nèi)容和目的

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估是采用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法，對指向同一種疾病或健康問題的不同衛(wèi)生技術(shù)方案的成本、產(chǎn)出、預(yù)算影響等因素進(jìn)行比較性分析，從而選擇經(jīng)濟(jì)性最優(yōu)者在衛(wèi)生系統(tǒng)中加以推廣和使用，其目的是合理配置衛(wèi)生資源、優(yōu)化資源使用效率。

經(jīng)濟(jì)性好的含義，一方面是指性價(jià)比高，即投入的單位成本能產(chǎn)生較多收益，另一方面是指可負(fù)擔(dān)性強(qiáng)，即施行衛(wèi)生技術(shù)所導(dǎo)致的預(yù)算影響是可以接受的。有研究指出，性價(jià)比分析和衛(wèi)生預(yù)算影響是決策的一體兩面：決策者基于性價(jià)比信息來決定選擇的優(yōu)先順序，同時(shí)基于預(yù)算影響信息來保護(hù)資金的安全性。[3]衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估能夠?yàn)闆Q策者提供這些重要的決策信息，因此其對決策意義重大。

在經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中，無論是性價(jià)比還是預(yù)算影響研究，衛(wèi)生技術(shù)的價(jià)格均是最關(guān)鍵也是最易變的因素。[4]可以理解，一項(xiàng)衛(wèi)生技術(shù)經(jīng)過評估被認(rèn)為是性價(jià)比高且預(yù)算影響小，但如果其價(jià)格發(fā)生顯著提高，如廠商提價(jià)，那么經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的結(jié)果可能就大不相同。而從反方向角度說，如果衛(wèi)生技術(shù)的價(jià)格是確定的，那么可以通過經(jīng)濟(jì)學(xué)評估來判斷該價(jià)格的合理性：合理即采納該衛(wèi)生技術(shù)，不合理則拒絕或要求降價(jià)。

綜上所述，經(jīng)濟(jì)學(xué)評估是對不同衛(wèi)生技術(shù)的性價(jià)比和預(yù)算影響等經(jīng)濟(jì)性問題的綜合評價(jià)，而通過經(jīng)濟(jì)學(xué)評估來評判衛(wèi)生技術(shù)的價(jià)格合理性，則是開展此類研究的最主要目的。

2 不同視角下的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估

經(jīng)濟(jì)學(xué)評估是有視角的，不同視角下成本、產(chǎn)出、決策原則等的界定都會(huì)有所不同。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中最主要的視角有社會(huì)視角、醫(yī)保視角、醫(yī)院視角、雇主視角、患者視角等。[5]由于我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比例較高，其決策視角在很大程度上也和政府一樣采用社會(huì)視角，而雇主視角與患者視角目前在我國衛(wèi)生決策中的作用還有待發(fā)揮，所以社會(huì)視角和醫(yī)院視角最為主流和常見。本文將主要基于這兩種視角對衛(wèi)生技術(shù)評估進(jìn)行分析和闡述。

社會(huì)視角的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估是對實(shí)施衛(wèi)生技術(shù)方案所帶來的成本和健康產(chǎn)出的全面考量。通常政府和社會(huì)醫(yī)保會(huì)采用此種視角。其在成本端會(huì)考慮直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、誤工時(shí)間等間接成本、痛苦抑郁等隱性成本等各種內(nèi)容；在產(chǎn)出端會(huì)考慮醫(yī)學(xué)指標(biāo)改善、臨床療效提高、避免嚴(yán)重并發(fā)癥、生命質(zhì)量改善、生命時(shí)間延長等內(nèi)容。社會(huì)視角衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估是對衛(wèi)生技術(shù)最全面的分析，也是對其價(jià)格的科學(xué)評價(jià)。

醫(yī)院視角衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估則是從醫(yī)院的成本和收益角度來進(jìn)行考慮的。當(dāng)醫(yī)院控費(fèi)壓力小、主要是按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)院開展經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的動(dòng)力并不大。但隨著對醫(yī)院控費(fèi)越來越嚴(yán)格，支付方式改革不斷推進(jìn)，經(jīng)濟(jì)學(xué)評估日益成為醫(yī)院在衛(wèi)生技術(shù)的選擇、定價(jià)和使用方面的科學(xué)決策工具。[6]醫(yī)院視角的評估在成本端主要考慮直接醫(yī)療成本及其對醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響，在產(chǎn)出端主要考慮醫(yī)學(xué)指標(biāo)改善、臨床療效和安全、住院時(shí)長等反映當(dāng)期醫(yī)療效果的指標(biāo)。

由此可見，社會(huì)視角和醫(yī)院視角的評估是不同的：前者更為全面，囊括長期和全面的成本和產(chǎn)出；后者則相對簡單，更看重當(dāng)期的醫(yī)療成本和效果。一般而言，醫(yī)院視角評估所需的內(nèi)容和數(shù)據(jù)是社會(huì)視角評估內(nèi)容的一部分，但兩者對具體評估內(nèi)容的權(quán)重賦值和指標(biāo)選擇有差異，其評估結(jié)果和決策也完全有可能不同。

3 社會(huì)視角和醫(yī)院視角下衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的矛盾分析

如前所述，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估通常是用于評估衛(wèi)生技術(shù)的價(jià)格合理性。社會(huì)視角的評估結(jié)果用于支持政府和社會(huì)醫(yī)保的決策，而醫(yī)院視角的評估結(jié)果則用于支持醫(yī)院的決策。兩者對衛(wèi)生技術(shù)價(jià)格合理性的判斷可能一致，也可能會(huì)有矛盾。

首先，考慮所評估衛(wèi)生技術(shù)是創(chuàng)新性技術(shù)時(shí)的情況。創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)，如新藥或新醫(yī)療器械，由于在療效、安全性、易用性等方面有優(yōu)勢，因此希望通過經(jīng)濟(jì)學(xué)評估來凸顯其創(chuàng)新價(jià)值并獲取較高的價(jià)格。在社會(huì)角度的評估中，創(chuàng)新性技術(shù)的價(jià)值會(huì)獲得全面的挖掘，包括長期醫(yī)療成本的降低、終末期并發(fā)癥的減少、生命質(zhì)量改善、壽命延長等。通過對創(chuàng)新價(jià)值的全面展現(xiàn)，將支持其獲得較高的價(jià)格。

而在醫(yī)院角度的評估中，對于創(chuàng)新性技術(shù)價(jià)值的分析就會(huì)相對局限，如重點(diǎn)考慮當(dāng)期治療過程的醫(yī)療成本而不是長期全面的成本；重點(diǎn)考慮當(dāng)期醫(yī)療效果而不是長期終點(diǎn)事件、生命質(zhì)量和生存時(shí)間的改善。[6]雖然在某些情況下，新技術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)會(huì)更受醫(yī)院重視，如新技術(shù)減少了某些對患者心理影響較大而實(shí)則危害不大的副作用，此時(shí)醫(yī)院視角下的評價(jià)結(jié)果會(huì)高于社會(huì)視角下的結(jié)果。但一般而言，醫(yī)院視角的分析范圍較局限，對創(chuàng)新價(jià)值的展現(xiàn)較少，因而其所支持的創(chuàng)新技術(shù)價(jià)格也會(huì)低于社會(huì)視角的評估結(jié)果。

其次，考慮所評估衛(wèi)生技術(shù)是成熟老技術(shù)時(shí)的情況。成熟的老技術(shù)相比于更新的技術(shù)，通常在效果或易用性方面有所差距，但價(jià)格會(huì)比較低，因此也需要經(jīng)濟(jì)學(xué)評估來闡述其經(jīng)濟(jì)性。在社會(huì)視角的評估中，雖然理論上應(yīng)該對老技術(shù)弱于新技術(shù)的內(nèi)容進(jìn)行全面的分析和闡述，但在實(shí)際操作中，為老技術(shù)而開展的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估通常缺乏動(dòng)力去進(jìn)行全面挖掘，而是會(huì)傾向于較為局限的分析，如重點(diǎn)考慮直接醫(yī)療成本和臨床療效。此時(shí)，社會(huì)視角的評估與醫(yī)院視角的評估會(huì)比較接近：如果社會(huì)角度評估認(rèn)為低價(jià)格的老技術(shù)是有經(jīng)濟(jì)性的，則醫(yī)院視角的評估結(jié)果也大致如此。

簡言之，通常情況下創(chuàng)新性技術(shù)在社會(huì)視角評估中能獲得較高的價(jià)格支持，但在醫(yī)院視角的評估中難以獲得相同的認(rèn)可；而老技術(shù)主要會(huì)強(qiáng)調(diào)其價(jià)格優(yōu)勢、對其他方面的研究動(dòng)力不足，因此社會(huì)視角和醫(yī)院視角的評估結(jié)果會(huì)比較接近。視角的不同會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中的內(nèi)容選擇和分析方法存在差異，從而得出不同的結(jié)果，并導(dǎo)致對醫(yī)藥產(chǎn)品合理定價(jià)水平的不同判斷。

4 社會(huì)視角和醫(yī)院視角衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的協(xié)調(diào)機(jī)制

綜上所述，社會(huì)視角和醫(yī)院視角的矛盾主要體現(xiàn)在對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)的評估方面。如果沒有適宜的制度安排來協(xié)調(diào)兩者，即使創(chuàng)新性技術(shù)通過社會(huì)視角評估證明了其經(jīng)濟(jì)性、并獲得政府的認(rèn)可，在醫(yī)院受到多重支付方式約束的背景下，其在醫(yī)院中的應(yīng)用也會(huì)面臨困難。要解決和協(xié)調(diào)這其中的矛盾，需要從政府政策和醫(yī)院決策兩方面進(jìn)行考量。

一方面，可以考慮調(diào)整醫(yī)院的決策模式。社會(huì)視角和醫(yī)院視角的矛盾，其根源是醫(yī)院視角的評估主要是基于醫(yī)院的當(dāng)期利益得失，范圍較為狹隘。這并非是醫(yī)院的錯(cuò)誤，追求收益最大化是醫(yī)院經(jīng)營的必然選擇，但醫(yī)療服務(wù)畢竟不是普通商品，而是具有一定公益性，尤其是對于公立醫(yī)院。因此，協(xié)調(diào)社會(huì)視角和醫(yī)院視角評估的策略之一，便是在醫(yī)院決策機(jī)制中加入多元化主體。如在某些歐美國家的醫(yī)院決策過程中，加入患者代表或社會(huì)組織代表等，從而促使醫(yī)院決策更理性和合乎社會(huì)公益。在這樣的決策制衡下，醫(yī)院視角的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估也會(huì)接近于社會(huì)角度的評估。

另一方面，可以考慮調(diào)整政府對醫(yī)院的控費(fèi)機(jī)制，即對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)給予單獨(dú)的考量。在醫(yī)院受到總額預(yù)付、病種付費(fèi)、參考價(jià)格等支付方式的約束時(shí)，會(huì)對衛(wèi)生技術(shù)的價(jià)格變得敏感，從而減少對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)的采購和使用，即使其價(jià)格從社會(huì)角度看是具有合理性的。此時(shí)，可以考慮對創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)采用單獨(dú)付費(fèi)的機(jī)制，不納入打包支付范圍。由于價(jià)格是醫(yī)?；谏鐣?huì)視角評估予以認(rèn)可的，因此單獨(dú)付費(fèi)時(shí)也可以獲得醫(yī)保的給付。這樣，社會(huì)視角的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估就與醫(yī)院視角評估相協(xié)調(diào)了?，F(xiàn)實(shí)中，在我國的醫(yī)療服務(wù)打包收費(fèi)和醫(yī)保按病種支付的政策中，很多都預(yù)留有“單獨(dú)收付費(fèi)項(xiàng)目”的空間[7]，這也符合這方面的考量。

當(dāng)然還可以有其他制度安排來協(xié)調(diào)社會(huì)視角和醫(yī)院視角的評估，其基本原則是調(diào)整醫(yī)院的利益決策機(jī)制、使之與社會(huì)角度相吻合。這方面可以有很多的政策探討空間。

5 小結(jié)

不同視角的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估會(huì)有不同的內(nèi)容側(cè)重和決策偏好。社會(huì)視角的評估是對衛(wèi)生技術(shù)方案所導(dǎo)致的成本和產(chǎn)出的全面分析，是對定價(jià)合理性的科學(xué)性分析，而醫(yī)院視角則是基于較窄范圍進(jìn)行的，主要用于支持醫(yī)院決策。創(chuàng)新性衛(wèi)生技術(shù)通過社會(huì)視角的評估能夠獲得較高的價(jià)格支持，而控費(fèi)壓力下的醫(yī)院視角評估則往往難以產(chǎn)生相同的支持，會(huì)要求更低的定價(jià)(雖然在某些時(shí)候醫(yī)院視角下會(huì)給予新技術(shù)更高的評價(jià))，這是兩者在實(shí)踐中的差異和矛盾所在。通過醫(yī)院決策主體多元化和創(chuàng)新性技術(shù)單獨(dú)付費(fèi)等制度安排，可以拉近社會(huì)視角和醫(yī)院視角的距離，使得評估結(jié)果得以協(xié)調(diào)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛，但其技術(shù)方法和應(yīng)用策略等方面還存在不清晰和不完善之處，如社會(huì)視角和醫(yī)院視角的矛盾。我們需要進(jìn)行深入的研究，建立適宜的制度安排，從而促進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)在我國順利發(fā)展，為衛(wèi)生決策提供有力的支持。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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