趙翠

[摘要] 目的 探討腹腔鏡治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效。方法 方便選擇2013年1月—2017年7月該院外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者50例臨床資料，采用腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)者25例為觀察組，經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)者25例為對照組，觀察兩組患者的療效。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病灶消失時(shí)間、術(shù)后VAS評分分別為（118.2±19.6）mL、（62.6±13.6）min、（5.5±1.3）d、（16.9±3.1）d、（2.2±1.7）分，對照組分別為（176.6±17.1）mL、（91.4±21.3）min、（7.6±1.5）d、（20.9±3.6）d、（4.3±1.5）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后血β-HCG降至正常時(shí)間為（28.2±2.3）d，對照組為（27.6±1.6）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效顯著，患者術(shù)中出血量少，恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；腹腔鏡手術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（a）-0068-03

[Abstract] Objective To study the curative effect of laparoscope in treatment of exogenous cesarean scar pregnancy. Methods 50 cases of patients with exogenous cesarean scar pregnancy admitted and treated in our hospital from January 2013 to July 2017 were conveniently selected and divided into two groups with 25 cases in each， the observation group and the control group were respectively treated with laparoscopic resection of scar pregnancy and excision of abdominal scar pregnancy， and the curative effect of the two groups was observed. Results The intraoperative bleeding amount， operation time， length of stay， postoperative lesion disappearance time， postoperative VAS score in the observation group and in the control group were respectively （118.2±19.6）mL， （62.6±13.6）min， （5.5±1.3）d， （16.9±3.1）d， （2.2±1.7）points and （176.6±17.1）mL， （91.4±21.3）min，（7.6±1.5）d，（20.9±3.6）d，（4.3±1.5）points， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference in the time of serum β-HCG returning to normal after surgery between the observation group and the control group was not statistically significant[（28.2±2.3）d vs （27.6±1.6）d]（P>0.05）. Conclusion The curative effect of laparoscopic resection of scar pregnancy in treatment of exogenous cesarean scar pregnancy is obvious， with less intraoperative bleeding amount and rapid recovery， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Laparoscopic surgery； Curative effect

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指患者有剖宮產(chǎn)術(shù)史，該次妊娠胚胎著床于子宮切口瘢痕處，是異位妊娠的一種特殊類型[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率及宮腔手術(shù)操作增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生比例增高，尤其對于外生型瘢痕妊娠，絨毛組織侵入瘢痕缺損處并繼續(xù)向子宮漿膜面及膀胱生長，診治不及時(shí)可能導(dǎo)致難以控制的大出血，甚至子宮切除[2]。對此，該研究方便選擇2013年1月—2017年7月于該院手術(shù)治療的外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者50例作為研究對象，探討經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于該院手術(shù)治療的外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者50例，術(shù)前B超提示孕囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，向漿膜方向生長，周圍有豐富的血流信號(hào)，瘢痕處子宮肌壁變薄。采用腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)者25例為觀察組，采用經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)者25例為對照組。觀察組患者年齡（33.6±6.8）歲，停經(jīng)（8.1±1.4）周，孕囊大小（3.5±1.3）cm，血β-HCG（3 404.7±3 015.4）mIU/mL。對照組患者年齡（28.0±5.7）歲，停經(jīng)（7.8±1.7）周，孕囊大?。?.8±1.6）cm，血β-HCG（3 175.0±3 413.5）mIU/mL。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

1.2 治療方法

對照組：采用經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段異位妊娠病灶，切除瘢痕處病灶及部分正常組織，鉗夾子宮切緣止血，可吸收線縫合子宮切口止血、整形。觀察組：采用腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除+清宮術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下切開子宮膀胱反折腹膜，將膀胱下推至病灶下段端2.5 cm左右，暴露子宮前壁下段，于宮頸注射垂體后葉素6 U，陰道消毒后予以吸宮術(shù)清除妊娠組織，超聲刀切除子宮下段菲薄處，修整切口瘢痕組織，吸收線間斷縫合子宮下段切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪，觀察兩組患者血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、B超檢查患者子宮病灶消失情況。根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)兩組患者術(shù)后疼痛情況：0分表示無痛；1～3分表示輕微疼痛，不影響休息和睡眠；4～7分表示中度疼痛，影響患者休息和睡眠，需用止痛藥；8～10分表示難以忍受的劇烈疼痛，需應(yīng)用止痛藥物持續(xù)止痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后病灶消失時(shí)間均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

觀察組患者術(shù)后VAS評分為（2.2±1.7）分，對照組患者術(shù)后VAS評分為（4.3±1.5）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，絨毛侵入瘢痕深處并繼續(xù)生長，是常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。CSP早期缺乏典型癥狀，部分患者表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，診斷主要依靠經(jīng)陰道超聲檢查提示孕囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，向?qū)m腔、宮頸或腹腔方向生長[3]。根據(jù)孕囊的位置和與子宮肌層的關(guān)系分為兩種類型，內(nèi)生型絨毛種植在瘢痕處并向?qū)m腔生長，發(fā)生胎盤植入及孕期大出血的風(fēng)險(xiǎn)大；外生型向子宮漿膜面及膀胱生長，孕早期極易發(fā)生瘢痕部位大出血和子宮破裂，嚴(yán)重者甚至切除子宮導(dǎo)致患者喪失生育能力。因此，CSP一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清除妊娠物，盡量保留患者生育能力，臨床上常采用手術(shù)方式治療，包括清宮術(shù)、子宮瘢痕妊娠處病灶清除術(shù)[4]。外生型CSP患者既往手術(shù)創(chuàng)傷使子宮下段肌纖維受損，該次妊娠絨毛侵入子宮瘢痕處，使該處肌層薄弱并缺乏收縮能力，而孕囊周圍血管增生，局部血流豐富，清宮術(shù)時(shí)子宮部分血管斷裂，開放的血竇不能閉合導(dǎo)致大出血，危及患者生命[5]。子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)是治療外生型CSP的最佳手段，可以清除病灶，修整切口瘢痕處缺陷，同時(shí)修補(bǔ)子宮，保留了患者的生育能力，減少再次CSP 的發(fā)生。

經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)是治療外生型CSP的傳統(tǒng)手術(shù)方式，術(shù)中打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段異位妊娠病灶，切除瘢痕處病灶及部分正常組織，鉗夾子宮切緣止血，修補(bǔ)子宮切口，重新縫合，減少切口瘢痕缺陷的發(fā)生[6]。該研究中，對照組10例患者采用經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)行子宮修補(bǔ)，治療成功率100%，術(shù)后（27.6±1.6）d血β-HCG恢復(fù)正常，保留了患者的生育能力，能達(dá)到有效治療的目的。然而，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后腹部留下傷口，患者多難以接受，臨床開展存在局限性。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，腹腔鏡瘢痕病灶切除術(shù)成為治療外生型CSP的新選擇[6]。由于腹腔鏡有直視和放大作用，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)分離盆腔粘連，可清晰地觀察瘢痕妊娠的大小，了解子宮前壁下段肌層厚度及漿膜面的缺損情況，利用雙極電凝和超聲刀迅速止血，準(zhǔn)確切除妊娠病灶，且腹腔鏡手術(shù)對子宮及周圍組織創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快，腹部傷口極小，患者容易接受。

該研究中，觀察組患者采用經(jīng)腹腔鏡下行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中同時(shí)行清宮術(shù)，術(shù)后觀察組患者血β-HCG（28.2±2.3）d下降至正常，與對照組（27.6±1.6）d，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)腹和經(jīng)陰道瘢痕病灶切除術(shù)均能有效清除妊娠組織，術(shù)后血β-HCG下降迅速，達(dá)到良好的治療效果。而觀察組術(shù)后子宮病灶消失時(shí)間為（16.9±3.1）d、手術(shù)時(shí)間為（62.6±13.6）min、住院時(shí)間為（5.5±1.3）d、術(shù)后VAS評分（2.2±1.7）分，均明顯短于對照組（20.9±3.6）d、（91.4±21.3）min、（7.6±1.5）d、（4.3±1.5）分，觀察組患者術(shù)中出血量僅為（118.2±19.6）mL，明顯低于對照組的（176.6±17.1）mL出血。邵莉萍等[7]對 12 例外生型 CSP 患者行腹腔鏡監(jiān)護(hù)下吸宮及子宮瘢痕切除修復(fù)術(shù)，手術(shù)方法與該研究觀察組采用腹腔鏡手術(shù)方法相似，結(jié)果血β-HCG下降滿意、子宮于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，體現(xiàn)出腹腔鏡治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，而患者的手術(shù)時(shí)間為（86.5±17.6）min，術(shù)中出血量（256.0±221.3）mL，該研究手術(shù)時(shí)間與之相比更短，術(shù)中出血量更少。以上充分證明經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切口小，對腹壁組織損傷小，直視和放大作用使手術(shù)視野更清晰，妊娠病灶清除徹底，減少了子宮周圍組織不必要的受損，同時(shí)腹腔鏡術(shù)中能力器械包括超聲刀和雙極電凝具有良好的止血作用，從而有效減少了患者術(shù)中出血和術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后恢復(fù)的速度，縮短了住院天數(shù)。

綜上所述，腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效顯著，患者術(shù)中出血量少，恢復(fù)快，術(shù)中同時(shí)行子宮修補(bǔ)術(shù)，減少再次CSP的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint

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（收稿日期：2017-09-02）endprint