阮宜敏+徐佩華+何桂順+尹冬彩+周霜+張日初

【摘要】徐佩華主任中醫(yī)師為臺州市椒江區(qū)名中醫(yī)，在治療慢性腎臟病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗且療效確切，自擬天麻五白湯對高血壓性腎病，尤其是早期腎損傷患者有確切的療效。徐師認為良性高血壓病程久遠，病及腎臟，久病腎絡(luò)瘀阻，化瘀貫穿病程始終。平素治療當以漬水調(diào)肝，調(diào)治肝腎陰陽失調(diào)；有急性加重時，當以加強化瘀泄?jié)?，臨床上取得了顯著療效。筆者從師侍診經(jīng)年，受益良多，現(xiàn)將徐師診治本病經(jīng)驗介紹如下。

【關(guān)鍵詞】高血壓腎病；天麻五白湯；名醫(yī)經(jīng)驗；徐佩華

【中圖分類號】R243 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.31..02

1 高血壓腎病中醫(yī)病因病機

古代及現(xiàn)代中醫(yī)在本病上，沒有準確的病名及相關(guān)認識，目前現(xiàn)代中醫(yī)認為：臨床上可根據(jù)癥狀及體征，可歸于“眩暈”、“水腫”、“腰痛”、“虛勞”、“癃閉”、“關(guān)格”等。其病因大多為飲食的不節(jié)制，內(nèi)傷虛勞，情志方面失調(diào)，先天稟賦等等因素作用于機體引起肝腎陰陽失調(diào)、氣血逆亂、血行不暢，形成血瘀；肥甘厚味則損傷脾胃，脾為生痰之源，脾虛失運，則聚濕或痰阻血脈，形成血瘀；肝腎陰虛，陰虛則津虧，煎熬營血，而成瘀血。瘀阻脈絡(luò)，血行不暢，影響心、腦、腎等臟腑功能，導致嚴重并發(fā)癥，比如心腦血管疾病，同時瘀血阻洛，腎失濡養(yǎng)。對本病病機的認識上，還處于探索階段，目前中醫(yī)認為本病病機可歸納本虛標實學說、絡(luò)病學說及邪毒損害學說[1]。

徐主任認為本病常與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、內(nèi)傷虛損有等病因有關(guān)，人體肝腎陰陽失調(diào)，形成上實，繼而頭暈，血壓升高；下虛導致水腫、腰痛、癃閉、關(guān)格等病理改變，實有風、瘀、痰、火等，虛乃氣血陰陽虧損。肝腎陰陽失調(diào)為基本病機，瘀血貫穿始終，故有肝陽上亢、肝腎陰虛；脾腎虧虛，清陽不升，濁音不降；血瘀痰凝之病機。

2 高血壓性腎病西醫(yī)診斷標準

高血壓性腎臟損害的早期診斷實驗室指標[2]，目前臨床上、參照參考書機文獻研究，早期腎損害表現(xiàn)尿微量蛋白升高（MAU），包括N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NA等、尿β2-微球蛋白（β2- MG）、尿a-1微球蛋白等，提示上訴尿中微量蛋白質(zhì)的檢查為早期高血壓性腎病損傷的診斷敏感指標。尿NAG主要是腎近曲小管溶酶體，觀察發(fā)現(xiàn)多不經(jīng)腎小球濾過，尿中NAG分泌相對處于穩(wěn)態(tài)，為腎小管損害最敏感指標。尿β2- MG作為固有成分存在人體有核細胞，腎小球率過后，99%被腎小管重吸收，聯(lián)合檢測尿MAU、β2- MG及NAG對本病早期提供臨床診斷依據(jù)。徐主任根據(jù)篩查早期高血壓性腎病患者均排查尿五蛋白，以明確腎小管損傷，同時排除其他繼發(fā)性性腎小管損傷，如腎間質(zhì)病、痛風、腎盂腎炎等引起。

3 徐主任診療經(jīng)驗

徐主任治療高血壓性腎損害，具體主要以調(diào)理肝腎陰陽為治本的主要治療原則，健脾益氣補血為本虛外援，化瘀為治療的貫穿始終，活血降濁為急性加重期，即治療標實為原則。

（1）調(diào)理肝腎陰陽

肝腎陰陽失調(diào)是高血壓性腎損害的犯病基礎(chǔ)。中醫(yī)學認為肝主藏血，體陰用陽，腎主藏精血，為陰陽之本。肝之與腎，為子母相生，乙癸同源。肝腎相交，則陰陽升降有序，氣血調(diào)和，血壓則歸為正常。若腎水虧虛，水不含木，肝木化風而動，陽亢于上，發(fā)為眩暈，頭暈頭痛等證，故而調(diào)理肝腎陰陽為治本，當以平肝潛陽，滋水養(yǎng)肝。辯證實治過程中，腎水虧虛，肝陽上亢的病情程度不同，在具體應用上要根據(jù)患者血壓的分級及辯證的病情輕重不同，以權(quán)衡主次。故而徐主任認為陰虛重過于陽亢者，當以滋陰為主，平肝為輔助，同時調(diào)理肝腎以納肝陽，可取療效，方中取生地黃、甘枸杞、墨旱蓮、女貞子、牡丹皮、川牛膝、桑寄生等藥物；反之，陰虛輕者，應以潛陽為主，滋陰為次之，平肝潛陽之藥量可為重，方藥中多以加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、鉤藤、白菊花、天麻、白芍等，量為多取。

（2）健脾補腎，益氣養(yǎng)血

腎為先天之本，生命之根，脾為后天之本，氣血生化之源泉，高血壓病引起腎臟損害，多久病，導致脾腎兩虛，脾虛則氣血生化無源，腎虛則不能溫脾，脾陽不足，導致氣血虧虛，腦髓失去濡養(yǎng)，則發(fā)為眩暈。而現(xiàn)代研究認為，高血壓引起的腎臟損害，貧血較小球損傷為重的患者，貧血較早出現(xiàn)及發(fā)病為重。病久則腎絡(luò)瘀阻，腎元虧虛，先天之本失養(yǎng)，不能固攝，則精微下泄，出現(xiàn)微量蛋白尿，久之脾得腎元溫煦，開闔失司，氣血無源，致使?jié)駶醿?nèi)停體內(nèi)，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)腎衰體象。徐主任認為早期健脾補腎，益氣養(yǎng)血為主，益氣之中藥，當以藥性平和之品，如太子參、西洋參，等，若過于峻烈，可致使氣機壅滯，血壓升高；補腎之藥，慎用溫燥如附子、肉桂之藥，若過多，可能致使傷津耗液，陰虧，不能平衡陰陽，調(diào)理氣機。故臨床多以太子參、白茯苓、山藥、黃芪、當歸、白術(shù)等。

（3）活血化瘀，化痰降濁

正氣內(nèi)虛、邪毒內(nèi)傷導致腎絡(luò)郁滯、氣血津液輸布不暢，分清泌濁功能紊亂，某些精微物質(zhì)不能正常上升，混雜于廢水中隨尿液排出，即形成蛋白尿。其關(guān)鍵在于絡(luò)郁，病機包括血絡(luò)重建，久病入絡(luò)、痰瘀互結(jié)，晚期合并濕濁瘀阻和正虛毒損、封藏失司。毒邪損傷腎絡(luò)則可引起腎臟自身功能失調(diào)，影響腎絡(luò)的津血輸布、互換的代謝，而致使腎絡(luò)的脈絡(luò)之組織損傷，最終形成腎體受傷，腎用失職。徐主任認為腎為藏精泄?jié)嶂K器，脾為水谷精微運化之樞紐，脾腎衰敗，精濁相干，水濕痰濁叢生，導致三焦氣機不利，清陽不升，濁陰不降，引起頭痛、眩暈，日久痰郁而化熱，形成痰火，上擾清明之府。久病入絡(luò)，瘀血叢生，附于內(nèi)里，正氣不足，氣虛則無力帥血，進一步加重瘀血阻絡(luò)。徐主任常以川芎、桃仁、紅花、丹皮、丹參、澤蘭、郁金等加減，重則可加全蝎、蜂房、僵蠶等祛風通絡(luò)。

4 病案舉例

患者王某，女，72歲，2009年10月25日初診，高血壓病20余年，長期不規(guī)則口服CCB類降壓藥物，體型稍胖，不規(guī)則服藥，長期表現(xiàn)頭暈，納食不佳，近一年腰酸乏力明顯，無畏寒怕冷，無自汗盜汗，面色稍萎黃，大便糊狀，每日一次，尿量可，夜尿3～4次。舌質(zhì)淡、苔薄黃微膩，脈沉細弱。監(jiān)測血壓170/100 mmHg，查血常規(guī)提示血紅蛋白86 g/L，血肌酐220 ummol/L，尿蛋白trace，雙腎動靜脈B超未見異常、抗核抗體系列、ANCA系列、輕鏈、尿本周蛋白等未見異常，尿五蛋白提示以β2- MG升高為主，尿NAG升高，排除既往急慢性腎盂腎炎等病史，考慮高血壓性腎病。徐主任指出：患者目前以長期表現(xiàn)頭暈，肝腎陰虛為主，氣血不足，兼有濕濁夾瘀。治以平肝益腎，養(yǎng)氣活血化濁。處方：天麻10 g、黃芪15 g、白菊花10 g、白茯苓10 g、白蒺藜10 g、酒白芍10 g、炒白術(shù)10 g、澤瀉8 g、丹皮15 g、山藥10 g、丹參10 g、川芎10 g、槐花15 g、茼麻子20 g。每日一劑，早晚分服，并中藥保留灌腸。降壓藥物按時服用。中藥服用7劑后，復查腎功能提示血肌酐180 ummol/L。腰酸乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，頭暈明顯改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。方中去黃芪、澤瀉，加太子參15 g、制大黃10 g，服用30劑后復查血肌酐150 ummol/L，后長期隨診，間斷服用中藥，腎功能多維持在較低水平，至2017年5月16日復查血肌酐120 ummol/L。

5 結(jié) 語

近年來，隨著人們生活水平提高，壽命延長，高血壓病（原發(fā)性）發(fā)病率逐年提高，同時國人攝鹽量較多，故而高血壓性腎損害目前在終末期腎臟病基礎(chǔ)疾病排在較前位置 。徐佩華主任在30余年的中醫(yī)臨證實踐過程中，認為：目前臨床上國人對高血壓病重視不夠，遑論高血壓性腎病，對于漏診、誤診率亦較高，本病病程緩慢，早期干預有確切療效。徐主任對對于診治慢性腎臟病，尤其在高血壓性腎病積累了大量豐富的臨床經(jīng)驗，以中醫(yī)整體觀念為基礎(chǔ)，根據(jù)四診和參，辯證施治，詳辨病因病機，注重肝腎陰陽調(diào)和、脾腎氣血補養(yǎng)、化濕泄?jié)犰钐担右曰?，以求達到標本兼治。同時在飲食上注意鹽攝入，更需及注重情志、運動方面需注。

參考文獻

[1] 馬 超，牟林茂.高血壓腎損害的中醫(yī)研究進展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35（11）：72-74.

[2] 楊 黃.原發(fā)性高血壓腎損害發(fā)病機制及臨床經(jīng)過.見：黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學（上冊）.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.827- 857.

本文編輯：李 豆endprint