劉小平　李立偉

【摘要】 目的：評價射頻消融對靜脈輸注順阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響，探討順阿曲庫銨用于肝癌患者射頻消融術(shù)的肌松效應(yīng)。方法：選取于2014年8月-2016年12月本院就診的肝癌患者40例，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組（非消融術(shù)組，C組）和消融術(shù)組（R組）兩組，每組各20例。兩組患者均咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈注射后，全憑吸入麻醉誘導(dǎo)，氣管插管并行機械通氣，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，R組射頻針開始加溫時（C組對應(yīng)時間點）靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg，采用TOF-Watch SX加速度儀監(jiān)測肌松程度，記錄術(shù)中患者順阿曲庫銨起效時間、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)，記錄患者不同時點體溫及對應(yīng)的血壓、心率。結(jié)果：隨著手術(shù)的進程，患者體溫逐步上升，血壓升高，心率增快。同C組相比，R組順阿曲庫銨肌顫搐最大抑制程度下降，臨床作用時間縮短，恢復(fù)指數(shù)減小（P<0.05），但起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：順阿曲庫銨用于肝癌患者射頻消融術(shù)的肌松效應(yīng)降低。

【關(guān)鍵詞】 高溫； 肌松效應(yīng)； 射頻消融術(shù)

Neuromuscular Block Effects of Cisatracurium in Liver Cancer Patients Undergoing Radiofrequency Ablation Operation/LIU Xiaoping，LI Liwei.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：052-055

【Abstract】 Objective：To investigate the neuromuscular block effects of Cisatracurium in liver cancer patients undergoing radiofrequency ablation operation.Method：40 liver cancer patients undergoing radiofrequency ablation operation from August 2014 to December 2016 were selected as the objects.According the operation method They were divided into two groups，the control group（non-ablation group，group C） and ablation group（group R），20 cases in each group.Two groups of patients were given Midazolam 0.02 mg/kg after intravenous injection， all inhaled anesthesia induction，tracheal intubation and mechanical ventilation，target controlled infusion of Propofol and Remifentanil for anesthesia.Using TOF-Watch SX acceleration to monitor the degree of muscle relaxation，Cisatracurium onset time， maximum twitch depression， the clinical duration and recovery index were recorded at different time points corresponding to the body temperature and blood pressure and heart rate.Result：With the process of operation， the patients body temperature rises gradually， the blood pressure rises， and the heart rate increases rapidly. Compared with the group C，group R of cisatracurium muscle twitch maximal inhibition decreased， the clinical effect to shorten the time，reduce the recovery index（P<0.05），but there was no significant difference in the onset time （P>0.05）.Conclusion：Cisatracurium used in the reduction of muscle relaxant effect in radiofrequency ablation of liver cancer patients.

【Key words】 Temperature； Neuromuscular block； Radiofrequency ablation operation

First-authors address：SU Huazan Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.014

隨著熱療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中患者體溫變化的情況日益增多，其中肝癌射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）臨床應(yīng)用尤為廣泛[1]，尤其是多發(fā)或者較大的腫瘤時，往往需要全身麻醉。研究表明，體溫的變化可影響生理功能及藥物的藥理學(xué)變化[2-3]。前期實驗研究表明，體溫升高時家兔順阿曲庫銨肌松效應(yīng)降低[4]，但是臨床研究未見報道。肝癌RFA時患者局部溫度和全身溫度都有不同程度的升高[5-6]，順阿曲庫銨用于肝癌RFA時的藥理學(xué)特征可能產(chǎn)生較為復(fù)雜的變化，有必要探討射頻消融對靜脈輸注順阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響。本研究擬評價順阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術(shù)患者的肌肉松弛效果，為臨床這類患者肌松藥的應(yīng)用提供理論參考，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2014年

8月-2016年12月本院就診的肝癌手術(shù)患者40例，男女不限，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，體質(zhì)量指數(shù)18～22 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能未見明確異常；排除標(biāo)準(zhǔn)：酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，困難氣道或困難插管，異喹啉藥物過敏史。根據(jù)患者是否行肝癌射頻消融術(shù)分為兩組，每組各20例，對照組（非消融術(shù)組，C組）和消融術(shù)組（R組）。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食禁飲，無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后連接MP40監(jiān)護儀（Philips公司，荷蘭）常規(guī)監(jiān)測SpO2、BP和ECG，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管測壓。靜脈輸注乳酸林格氏液8 mL/（kg·h），采用刺激前臂尺神經(jīng)，四個成串刺激（電流50 mA，持續(xù)時間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔時間15 s）方法監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度以此來判斷肌松效應(yīng)，采用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀（Orangon公司，荷蘭）。咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈給藥，面罩吸入高濃度七氟醚麻醉誘導(dǎo)，氧流量為8 L，開始七氟醚濃度為8%，逐漸降低，30 s降至6%，1 min后降至4%，待患者睫毛反射消失，靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，1 min內(nèi)完成，30 s后停止吸入麻醉，氣管插管，行機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，術(shù)中根據(jù)PETCO2調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧流量為1 L，麻醉維持：靶控輸注丙泊酚（批號：140811，廠家：費森尤斯卡比）和瑞芬太尼（批號：120707，廠家：湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司），血漿靶濃度為4.0～4.5 μg/mL和4～6 ng/mL，維持BIS值45～60，R組射頻針開始加溫時（C組對應(yīng)時間點）靜脈注射順苯阿曲庫銨（批號：20140411，廠家：Sinobiopharma公司，產(chǎn)地：美國）0.15 mg/kg（3倍ED95），維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。剔除標(biāo)

準(zhǔn)：手術(shù)時間小于60 min及大于2 h、因手術(shù)需要追加肌松藥物、術(shù)中出現(xiàn)嚴重低血壓（SBP<80 mm Hg）。術(shù)后轉(zhuǎn)PACU，未給予肌松拮抗劑。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄術(shù)中患者順苯阿曲庫銨起效時間（給藥畢至肌顫搐達到最大抑制程度的時間）、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間（T1恢復(fù)至25%的時間）、恢復(fù)指數(shù)（T1恢復(fù)從25%至75%的時間）。記錄手術(shù)開始即刻（T0）、5 min（T1）、

30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）患者體溫及對應(yīng)的血壓、心率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，重復(fù)計量資料采用方差檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者的年齡、體重指數(shù)、丙泊酚、性別構(gòu)成比、手術(shù)時間和瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時點體溫、MVP及HR比較 隨著手術(shù)的進程，R組患者體溫逐步上升，MVP升高，HR增快，T2、T3、T4與T0時刻比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者肌松效應(yīng)的比較 與C組相比，R組順阿曲庫銨肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復(fù)指數(shù)減?。≒<0.05），但起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

RFA自1995年報道以來，在肝癌治療中得到了廣泛的應(yīng)用，臨床應(yīng)用主要集中在小肝癌的治療，其主要是在CT的引導(dǎo)下經(jīng)皮將射頻針穿刺入瘤體后，針尖的數(shù)根微電極呈傘形張開，通過微電極發(fā)出射頻波，激發(fā)組織進行等離子振蕩，離子相撞擊產(chǎn)生高溫?zé)崃浚瑥亩鴼⑺滥[瘤細胞[6-8]，術(shù)中可能導(dǎo)致局部或全身溫度的變化，導(dǎo)致肌松藥的藥代學(xué)變化。順苯阿曲庫銨為阿曲庫銨的同分異構(gòu)體，在體內(nèi)消除主要依賴于Hofmann降解，與其他肌松藥相比，其代謝對溫度的依賴性較大。探討順苯阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術(shù)患者的肌松效應(yīng)在臨床上具有重要指導(dǎo)意義。

順苯阿曲庫銨氣管插管劑量為2～3倍ED95，維持劑量為氣管插管劑量的1/4～1/3，起效時間為3～4 min，臨床作用時間為45～65 min[9]。本研究中順苯阿曲庫銨初次劑量0.15 mg/kg，C組患者起效時間為3 min左右，臨床作用時間為60 min左右，故本研究選擇的順苯阿曲庫銨劑量合適。吸入麻醉藥可影響肌松藥的肌松效用[10]，因此本研究采用全憑靜脈麻醉，避免吸入麻醉對本研究結(jié)果的影響。

體溫可影響非去極化肌松藥的肌松效應(yīng)，研究表明，淺低溫（34 ℃）使阿曲庫銨T1恢復(fù)至基礎(chǔ)值5%的時間延長55%[11]。在26～42 ℃范圍內(nèi)，阿曲庫銨的輸注速率與中心溫度呈正相關(guān)[12]，順苯阿曲庫銨的分子機構(gòu)與阿曲庫銨相似，其在體內(nèi)的代謝過程有相同之處。通過本研究結(jié)果可以看出，與C組比較，R組順苯阿曲庫銨肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復(fù)指數(shù)減小，提示順苯阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術(shù)患者的肌松效應(yīng)降低。本研究中，阿曲庫銨的起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究中肌松藥的給藥時間有關(guān)，在消融針開始加熱時注射肌松藥，此時患者的局部或全身溫度尚未有明顯改變。淺低溫（33 ℃）體外循環(huán)（CPB）過程中，在CPB前、CPB時及CPB后不同溫度下，使T1抑制15%時順式阿曲庫銨的平均輸注速率分別為1.1、0.75、0.98 μg/（kg·min）[1]，存在明顯差別；在中低溫（28 ℃）CPB過程中，靜脈注射0.4 mg/kg順式阿曲庫銨后的臨床作用時間為110 min。因此，在麻醉和手術(shù)過程中，對于高體溫患者可適當(dāng)增加用藥量，以維持最佳的肌松效應(yīng)；而對于易出現(xiàn)低體溫的患者，應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量，以防止肌松藥的殘余肌松效應(yīng)。endprint

溫度可影響患者肌松藥代謝，主要通過以下途徑影響肌松藥的肌松效應(yīng)，患者體溫可影響肝、腎及骨骼肌的血流分布并且改變循環(huán)血流速度，進而影響肌松藥的藥代學(xué)和藥代學(xué)效應(yīng)[13-15]。本研究中肝的局部溫度影響最大，溫度對其血流的影響更大，盡管由于技術(shù)原因，本研究未能監(jiān)測肝臟局部溫度。其次，體溫可影響神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改變突觸后膜對乙酰膽堿的敏感性，給予肌松藥時這種作用進一步強化，進而影響肌松藥的肌松效應(yīng)[16-19]。本研究中，隨著手術(shù)進程，射頻消融組患者體溫逐步上升，MVP升高，HR增快，文獻[4，20]研究支持筆者結(jié)果。

綜上所述，順苯阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術(shù)患者的肌松效應(yīng)降低，對臨床上該類患者肌松藥物的使用具有一定的指導(dǎo)意義，由于本研究為初步研究，樣本量稍小，在臨床推廣應(yīng)用還需要進一步多中心臨床研究。

參考文獻

[1] Jauchem J R.The role of autacids and the automomic nervous system incardicvascular responses to radio-frequency energy heating[J].Auton Autacoid Pharmacol，2006，26（2）：121-140.

[2]段世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：131-132.

[3]周一，張歡，楊拔賢.淺低溫對麻醉恢復(fù)期患者順式阿曲庫銨肌松恢復(fù)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（3）：308-310.

[4]楊貴英，閔蘇.不同體溫對兔不同劑量順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響[[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（9）：800-803.

[5]張奧華，徐凈.融合成像導(dǎo)航計劃系統(tǒng)輔助肝癌射頻消融的臨床初步研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（4）：641-644.

[6]楊學(xué)偉，將小峰，曹良啟，等.肝切除聯(lián)合射頻消融治療多發(fā)性肝癌36例療效分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：1820-1822.

[7] Soltesz S，Mencke T，Stunz M，et al.Attenuation of a rocuronium-induced neuromuscular block in patients receiving prednisolone[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（4）；443-448.

[8]欒海星，張?zhí)靷ィ谥以?，?瑞芬太尼在七氟烷快誘導(dǎo)無肌松氣管插管期間防止高血壓反應(yīng)的最佳效應(yīng)室濃度[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（10）：972-974.

[9] Jeevendm Manyn J A，F(xiàn)ukushima Y，chon J Y，et al.Muscle relaxants in burns，trauma，and critical illness[J].Int Anesthesiol Clin，2012，44（2）：123-143.

[10]刑娜，程丹，李治松，等.糖尿病因素對七氟醚復(fù)合麻醉下順苯阿曲庫銨肌松效用的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，34（5）：584-586.

[11]吳敏仙，李士通.體溫對老年人順式阿曲庫銨與羅庫溴銨恢復(fù)時相影響的比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（6）：485-488.

[12]王錦，張宗澤，柯劍娟，等.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中體溫對不同年齡患者順式阿曲庫銨恢復(fù)時間的影響[J].臨床外科雜志，2015，23（4）：314-316.

[13]康建勛，劉立業(yè).麻醉患者體溫變化對麻醉后蘇醒及拔管時間的影響研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（31）：131-133.

[14]張泳，張海生，王鋒.腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期體溫變化觀察及其護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：98-100.

[15]吳妙雙，賴小環(huán)，劉敏.核心溫度沖洗液對經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后出血和膀胱痙攣的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：52-54.

[16]劉伍，李士通，馬皓琳.體溫對羅庫溴銨殘余肌松恢復(fù)和拮抗效果的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（10）：906-908.

[17]羅琳，王穎林，田國剛.低體溫體外循環(huán)對嬰幼兒順式阿曲庫銨肌松作用的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（11）：1610-1613.

[18]高友光，林財珠，龔捷音，等.體溫對長時間輸注羅庫溴銨肌松時效的影響[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，40（3）：255-257.

[19] Cammu G，Coddens J，Hendrickx J，et al.Dose requirements of infusions of cisatracurium or rocurium during hypothermic cardiopulmorary bypass[J].Bt J Anaesth，2000，85（4）：587-590.

[20]唐剛，程偉，梁斯，等.全身熱療對全憑靜脈麻醉下阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，26（10）：913-915.

（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：周亞杰）endprint