楊珩欽

【摘要】 目的：觀察24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲特征對(duì)慢性左心衰治療效果與預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法：選取本院在2014年3月-2016年6月收治的69例慢性左心衰患者，接受按照2009年AHA心力衰竭治療指南制定的常規(guī)臨床治療，隨訪1年，分別于隨訪前后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，按HF-EMPS評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行心臟功能評(píng)價(jià)，若HF-EMPS評(píng)分升高≥1分，則認(rèn)為左心衰竭功能改善，設(shè)為預(yù)后良好組（n=39）；若HF-EMPS評(píng)分未提高，甚至降低，設(shè)為預(yù)后不良組（n=30），比較兩組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。結(jié)果：隨訪開始時(shí)兩組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1年后，預(yù)后良好組LVDD、LVEF、CI指標(biāo)明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；預(yù)后良好組頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)明顯少于預(yù)后不良組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以較好地評(píng)價(jià)慢性左心衰的治療效果，對(duì)患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 24 h動(dòng)態(tài)心電圖； 超聲特征； 慢性左心衰； 評(píng)估價(jià)值

Evaluation the Clinical Effect of 24 Hours Ambulatory ECG and Ultrasonic Characteristics in Treatment of Chronic Left Heart Failure and Research of Prognostic Value/YANG Hengqin.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：014-017

【Abstract】 Objective：To observe the evaluation value of treatment effect and prognosis of 24 h dynamic electrocardiogram and ultrasonic characteristics for chronic left heart failure.Method：69 patients with chronic left heart failure and who treated in our hospital from March 2014 to June 2016 were selected，they were prescribed the general treatment and medication according to the 2009 AHA heart failure treatment guidelines.Then，the patients were followed up for 1 year，24 h dynamic electrocardiogram and echocardiogram were performed before and after the follow-up respectively，and the cardiac function of patients were evaluated according to the HF-EMPS scoring method.If the HF-EMPS score increased greater than or equal to 1 point，that left heart failure function improvement，defined as good prognosis group（n=39）.If the HF-EMPS score was not improved，the even lowered was defined as a poor prognosis group（n=30）.Then，the results of 24 h dynamic electrocardiogram and echocardiography were compared between the two groups of patients before and after the treatment.Result：At the beginning of the follow-up，there was no significant difference in 24 h dynamic electrocardiogram and echocardiogram between the two groups（P>0.05）.After 1 year of follow-up，the levels of LVDD，LVEF and CI in the good prognosis group were better than those in the poor prognosis group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The frequent ventricular fibrillation，atrial fibrillation，and frequent atrial fibrillation，the number of cases of ST-T change in the good prognosis group were better than that in the poor prognosis group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The 24 h dynamic electrocardiogram and echocardiogram examination can better evaluate the therapeutic effect of chronic left heart failure，thus it has high predictive value for prognosis.endprint

【Key words】 24 h dynamic electrocardiogram； Ultrasonic characteristics； Chronic left heart failure；Evaluation value

First-authors address：Puning Traditional Chinese Medicine Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.004

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口結(jié)構(gòu)老年化加重，心血管等慢性病發(fā)病率提高，臨床上慢性心衰患者日益常見[1]，其早期臨床癥狀與體征并不明顯，待出現(xiàn)明顯心衰時(shí)，多數(shù)心臟已出現(xiàn)嚴(yán)重的器質(zhì)性改變[2]。目前臨床亟待解決的問(wèn)題是如何在早期進(jìn)行有效的心衰診斷，以及根據(jù)哪些指征判斷心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后情況，為臨床治療及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。臨床實(shí)踐中，有很多用于評(píng)估心衰狀況的相關(guān)指標(biāo)，包括血清學(xué)BNP、炎性因子CRP、心肌酶等[3]，其中超聲、心電圖等相關(guān)指標(biāo)也是對(duì)心衰預(yù)后有較好預(yù)測(cè)價(jià)值指標(biāo)[4]。超聲反映心臟的結(jié)構(gòu)改變，心電圖反映的是心臟的電活動(dòng)[5]，慢性心衰伴有心臟電活動(dòng)的改變，但目前關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖與超聲特征對(duì)判斷心衰預(yù)后這方面的研究文獻(xiàn)報(bào)告較少。本研究旨在觀察24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）與超聲特征對(duì)慢性左心衰治療效果與預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2014年3月-2016年6月收治的69例慢性左心衰患者，男42例，女27例，年齡47～72歲，平均（65.5±3.9）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②明確高血壓病史，左心衰病史1年以上；③患者知情同意并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病者、急性心肌梗死者、嚴(yán)重瓣膜疾病者；②肝腎功能不全者；③依從性差者。

1.2 方法 隨訪前、隨訪1年后按HF-EMPS評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行心臟功能評(píng)價(jià)，無(wú)死亡、失訪病例。若HF-EMPS評(píng)分升高≥1分，則認(rèn)為左心衰竭功能改善，設(shè)為預(yù)后良好組（n=39）；若HF-EMPS評(píng)分未提高，甚至降低，設(shè)為預(yù)后不良組（n=30）。兩組患者均按照2016 ESC心力衰竭治療指南制定的常規(guī)臨床治療方案進(jìn)行[7]，包括堅(jiān)持低鈉飲食，勞逸結(jié)合，充分休息，給予利尿劑（國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021428，廠家：江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司的呋塞米片，規(guī)格：20～40 mg/次，qd）、強(qiáng)心劑（國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020678，廠家：上海信誼藥廠有限公司的地高辛片，規(guī)格：0.25 mg/次，qd）、β受體激動(dòng)劑（國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025391，廠家：阿斯利康制藥有限公司的美托洛爾，規(guī)格：12.5～50.0 mg/次，qd）、ACEI（國(guó)藥準(zhǔn)字：H44024904，廠家：國(guó)藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司的卡托普利，規(guī)格：12.5～50.0 mg/次，tid）等西藥和臨床對(duì)癥治療，相關(guān)藥物劑量根據(jù)患者病情做出相應(yīng)調(diào)整。比較兩組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。

心臟彩超檢查：全部患者檢查均由同一超聲專業(yè)醫(yī)師完成操作，患者取左側(cè)臥位，采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀（飛利浦IE33），用M型超聲探頭（頻率2.5 Hz）測(cè)量左心室舒張期末內(nèi)徑（LVDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），連續(xù)測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，計(jì)算心指數(shù)（CI）。隨訪1年后，再次復(fù)查心臟超聲，記錄各項(xiàng)指標(biāo)改變情況。

動(dòng)態(tài)心電圖檢查：所有患者均佩戴采用國(guó)產(chǎn)LAND-STAR三導(dǎo)聯(lián)AECG監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的Holter記錄儀，測(cè)量24 h平均HR、最大心率（HRmax）、最小心率（HRmin）及各型心率失常的發(fā)作頻率等心臟指標(biāo)，記錄ST-T段改變例數(shù)；隨訪1年后，再次復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，記錄各項(xiàng)指標(biāo)改變情況。心臟超聲多參數(shù)（HF-EMPS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 預(yù)后良好組男23例，女16例，年齡47～71歲，平均年齡（65.7±4.1）歲。預(yù)后不良組男19例，女11例，年齡46～72歲，平均年齡（64.9±3.8）歲。兩組患者基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比。

2.2 兩組患者隨訪前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較 隨訪前，兩組患者LVDD、LVEF、CI指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪1年后，預(yù)后良好組LVDD、LVEF、CI指標(biāo)明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2，圖1、2。

2.3 兩組患者隨訪前后動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果比較 隨訪前，兩組患者頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪1年后，預(yù)后良好組頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)明顯少于預(yù)后不良組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3、4。

3 討論

導(dǎo)致心力衰竭的常見病因?yàn)楣谛牟『透哐獕篬8]，并且隨著我國(guó)人口老年化的加劇，冠心病和高血壓所致的慢性心力衰竭發(fā)病率日益加劇，占所有心衰病因的3/4左右[9]，已成為60歲以上老年患者的主要住院病因之一[10]。目前臨床上雖然有多種診斷慢性心衰的手段，但多數(shù)診斷手段較主觀或無(wú)確切的量化標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法在早期客觀評(píng)價(jià)心臟整體功能[11-12]。

慢性左心衰是心臟結(jié)構(gòu)慢性惡化的過(guò)程，在這過(guò)程中發(fā)生心肌重塑，也就是心室壁細(xì)胞成分和心室輸出血管結(jié)構(gòu)改變，引起左心室形態(tài)和容積改變，最終導(dǎo)致左心室泵血功能下降[13-15]。心肌重塑是心衰惡化的病理生理基礎(chǔ)，是引起心血管不良事件甚至導(dǎo)致患者死亡的主因[16]。近年來(lái)研究認(rèn)為，左室射血分?jǐn)?shù)正常但慢性心功能不全稱之為無(wú)癥狀心衰[17]。在心功能不全早期，心臟超聲顯示射血分?jǐn)?shù)正常，但是左心衰的舒張-收縮的時(shí)間和心室內(nèi)徑已經(jīng)發(fā)生改變。評(píng)價(jià)心功能不能僅僅依據(jù)射血分?jǐn)?shù)來(lái)判斷，還要依據(jù)心臟超聲多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合判斷。本研究結(jié)果顯示，隨訪前兩組患者LVDD、LVEF、CI指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪1年后，預(yù)后良好組LVDD、LVEF、CI指標(biāo)明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示LVDD、LVEF、CI等心衰超聲指數(shù)對(duì)慢性左心衰診斷具有較好的敏感性和特異性，綜合反映了心臟收縮舒張功能、心室重構(gòu)、肺動(dòng)脈壓力及瓣膜反流等情況，能較整體化地評(píng)價(jià)心臟功能，故超聲心動(dòng)圖可對(duì)慢性左心衰進(jìn)行早期診斷和預(yù)測(cè)，對(duì)臨床治療具有較明確的指導(dǎo)價(jià)值。endprint

動(dòng)態(tài)心電圖是臨床心內(nèi)科監(jiān)測(cè)的常用檢查手段，可用于監(jiān)測(cè)異常的心臟電活動(dòng)，尤其適用于無(wú)癥狀者，對(duì)其診斷與預(yù)后評(píng)價(jià)有重要臨床意義，但分析ST-T改變時(shí)應(yīng)排除干擾和偽差[18]。心臟的電活動(dòng)在心電圖上表現(xiàn)為不同的波形，其中R波代表左右心室除極，R波時(shí)限的長(zhǎng)短與心室質(zhì)量、舒張末期內(nèi)徑及室壁厚度為正相關(guān)關(guān)系[19]。心衰患者心臟電活動(dòng)出現(xiàn)異常，究其原因可能是與心肌細(xì)胞間膠原物質(zhì)堆積或鈉離子傳遞受損有關(guān)，在心電圖表現(xiàn)為Q-T時(shí)限延長(zhǎng)、R波增寬等[20]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年后，預(yù)后良好組頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)明顯少于預(yù)后不良組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變與慢性左心衰病程進(jìn)展有相關(guān)性，可導(dǎo)致慢性左心衰患者預(yù)后不佳，提高其死亡危險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)心電圖可為慢性左心衰早期診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床采取及時(shí)有效的治療手段對(duì)該疾病進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述，24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以清楚計(jì)算與分析慢性左心衰患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)，可以較好地評(píng)價(jià)慢性左心衰的臨床治療效果，并對(duì)患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-17） （本文編輯：周亞杰）endprint