■文／王震 嚴(yán)娟

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)療保障專業(yè)委員會(huì)

根據(jù)人社部關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的工作部署，當(dāng)前異地退休安置、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院四類人員都已納入直接結(jié)算的范圍。本文特別關(guān)注第二、三類人員，特別是外出務(wù)工就業(yè)的農(nóng)民工及其隨遷家屬這一群體的異地就醫(yī)直接結(jié)算問題。如何為外來(lái)人員建立便捷的異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，如何解決跨省流動(dòng)就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障，本文通過(guò)在浙江省寧波市北侖區(qū)、金華義烏市的調(diào)研，對(duì)外出務(wù)工人員異地就醫(yī)直接結(jié)算問題進(jìn)行分析，并提出相關(guān)政策建議。

外出務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)及就醫(yī)情況

我國(guó)大規(guī)模人口流動(dòng)已經(jīng)常態(tài)化。從近5年的數(shù)據(jù)看，全國(guó)外出農(nóng)民工總數(shù)在1.5億—1.7億之間。2016年度外出農(nóng)民工總數(shù)1.69億，其中在就業(yè)地參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的只有4825萬(wàn)人，僅占外出農(nóng)民工總數(shù)的28.6%，剩下的約1.2億農(nóng)民工，根據(jù)目前醫(yī)療保險(xiǎn)的參保政策，只能在流出地（即戶籍所在地）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（包括新農(nóng)合）。若按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局跨省就業(yè)農(nóng)民工占全部外出就業(yè)農(nóng)民工的比例45%計(jì)算，那么全國(guó)1.2億未在打工地參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的農(nóng)民工中，有5000多萬(wàn)是跨省異地就業(yè)。而這5000萬(wàn)農(nóng)民工在打工地發(fā)生的就醫(yī)行為，若有住院報(bào)銷就離不開跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。隨著全家遷移的占比增大，又勢(shì)必帶來(lái)農(nóng)民工家屬的流動(dòng)，這些家屬多是老人和小孩，也很難在居住地參加本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，他們的就醫(yī)需求高于就業(yè)群體，同樣也面臨著跨省異地就醫(yī)結(jié)算的問題。

截至2017年9月，寧波市北侖區(qū)登記在冊(cè)的55萬(wàn)非戶籍流動(dòng)人口中有19.9萬(wàn)參加職工醫(yī)保，占全區(qū)總流動(dòng)人口的36%。這一比例高出浙江省平均24.8%的水平，主要因?yàn)楫?dāng)?shù)仄髽I(yè)在雇用外來(lái)人員時(shí)會(huì)主動(dòng)為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，程序規(guī)范。而即使在北侖這樣相對(duì)較好的就業(yè)環(huán)境中，仍有35.1萬(wàn)登記在冊(cè)的流動(dòng)人口沒有在當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)。

再來(lái)看金華義烏市的情況，截至2016年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)為84.3萬(wàn)人，其中參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保43.1萬(wàn)人，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保41.2萬(wàn)人。另根據(jù)當(dāng)?shù)厝松绮块T的數(shù)據(jù)，截至2016年末，義烏市143萬(wàn)外來(lái)人口中參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的僅為12.4萬(wàn)人(包括外商4794人)。盡管義烏有規(guī)定參加職工基本醫(yī)保3年以上人員（近3年連續(xù)參保且正常繳費(fèi)），及其共同在義烏生活的非本市戶籍配偶及子女，允許在義烏參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，但是在 2016年度，也僅有60人左右參加了這一類型的保險(xiǎn)。也就是說(shuō)，義烏市143萬(wàn)的外來(lái)人口中，約有130.6萬(wàn)人沒有在本地參加醫(yī)保。

綜上，在跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算業(yè)務(wù)開展之前，跨省流動(dòng)常住異地工作人員（包括其隨遷家屬）如果沒有達(dá)到異地退休的條件，同時(shí)也沒有參加異地的職工醫(yī)保，那么就只能在流出地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（包括新農(nóng)合）。而在異地如北侖區(qū)、義烏市就醫(yī)時(shí)，僅能用現(xiàn)金結(jié)算，然后回到原參保地進(jìn)行報(bào)銷。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算情況

截至調(diào)研時(shí)，北侖區(qū)人民醫(yī)院僅有10例完成跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額大約為11萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?.28萬(wàn)元。而義烏市有外省參保人在義烏結(jié)算19人次，總計(jì)費(fèi)用15.32萬(wàn)元；義烏市參保人在外省結(jié)算成功 10 人次，總計(jì)費(fèi)用 27.84 萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?6.08萬(wàn)元。

這其中大部分為轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員和異地退休安置人員。理論上常駐異地工作人員、異地長(zhǎng)期居住人員（如農(nóng)民工的隨遷家屬）也可以使用跨省異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但事實(shí)上，這些人員很少辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，原因來(lái)自3個(gè)方面：

首先，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算業(yè)務(wù)僅針對(duì)住院的參保病人，而農(nóng)民工及其家屬在異地就醫(yī)時(shí)對(duì)門診的需求很大。據(jù)當(dāng)?shù)厝松绮块T提供的數(shù)字，2016年1—12月，從已經(jīng)在義烏參保的農(nóng)民工、“雙創(chuàng)”人員的情況來(lái)看，普通門診就醫(yī)51.64萬(wàn)人次，總費(fèi)用6393萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬С?278萬(wàn)元；特殊門診就醫(yī)9300人次，總費(fèi)用1059萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支出712萬(wàn)元；住院就醫(yī)5428人次，總費(fèi)用6444萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支出3518萬(wàn)元。相對(duì)而言，住院均次費(fèi)用為1.19萬(wàn)元，而門診（包括普通門診和特殊門診）均次費(fèi)用約為142元，但是門診人次大約是住院人次的97倍。

也就是說(shuō)，對(duì)于農(nóng)民工群體而言，更為實(shí)惠和普遍的就醫(yī)方式是門診。雖然從實(shí)際產(chǎn)生的均次費(fèi)用金額來(lái)講，住院病人更需要獲得醫(yī)保的資金支持，但是如果將門診納入直接結(jié)算業(yè)務(wù)范圍，可以用相對(duì)少的資金覆蓋更大范圍的就醫(yī)需求。

在北侖區(qū)的調(diào)研中，在外務(wù)工人員很注重門診是否能夠順利報(bào)銷。例如浙江的門診待遇很高，有4000元封頂?shù)恼?，所以很多在外?wù)工人員關(guān)心的問題是，在北侖繳納的醫(yī)保費(fèi)能否帶走，是否能退。有人甚至提出寧波的做法就是門診個(gè)人賬戶包干，可以直接取走。而如果門診可以被納入到跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，在外務(wù)工人員的這一顧慮便可打消。

其次，農(nóng)民工及其隨遷家屬一般屬于收入較低的人群，在分級(jí)診療的政策下，一般會(huì)就近在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這一類型的醫(yī)院規(guī)模小，級(jí)別偏低。而接入了國(guó)家跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算平臺(tái)的一般是二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一類型的醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高，對(duì)于低收入的農(nóng)民工及隨遷家屬而言，在大醫(yī)院就醫(yī)會(huì)有顧慮。所以，就課題組調(diào)研的情況來(lái)看，現(xiàn)在所開通的跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算業(yè)務(wù)并不能夠有效地惠及農(nóng)民工及其隨遷家屬。

最后，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，需要醫(yī)院之間對(duì)各地的報(bào)銷目錄和參保政策信息實(shí)現(xiàn)共享。一方面，外來(lái)人員需要在住院前就在參保地備案，這給急需住院就醫(yī)的病人帶來(lái)不便。另一方面，對(duì)已經(jīng)備案的外來(lái)人員及其隨遷家屬，醫(yī)院業(yè)務(wù)人員很難全面準(zhǔn)確把握異地的參保政策，在對(duì)報(bào)銷比例和目錄存疑時(shí)，無(wú)法及時(shí)獲得外來(lái)人員參保地的信息。而現(xiàn)在還沒有一個(gè)全國(guó)性的信息溝通平臺(tái)來(lái)支持跨省的信息共享。

政策建議

針對(duì)前文所述問題，本文對(duì)如何盡快將包括農(nóng)民工在內(nèi)的流動(dòng)人口納入到跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍，提出以下政策建議：

加大基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的接入，妥善解決信息系統(tǒng)改造費(fèi)用問題。要加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)，就要首先解決其系統(tǒng)升級(jí)接入的資金來(lái)源。由于這項(xiàng)政策是從上到下，層層部署，從國(guó)家人社部到省級(jí)人社部門，再到市級(jí)人社部門、縣級(jí)人社部門，最后具體由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，接入國(guó)家平臺(tái)時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用現(xiàn)在是由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。今后是否考慮可以有針對(duì)性、有選擇性地由相關(guān)政府部門單獨(dú)劃出一部分資金來(lái)支持這項(xiàng)業(yè)務(wù)，以此來(lái)提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)的接入率。

推進(jìn)門診統(tǒng)籌和解決個(gè)人賬戶報(bào)銷問題。有很大一部分就醫(yī)參?；颊?，其中包括但不僅限于農(nóng)民工及其隨遷家屬，對(duì)門診的需求量很大。但是門診的報(bào)銷還未被納入到跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)中。門診的目錄繁多，各地政策不一，在將其納入跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)之前，如何統(tǒng)籌門診報(bào)銷目錄將會(huì)是一個(gè)難題。如果不將門診納入到跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)中，外來(lái)務(wù)工人員流出地門診的個(gè)人賬戶在異地就醫(yī)時(shí)如何轉(zhuǎn)移，如何使用，也是一個(gè)亟待解決的問題。

新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對(duì)接問題。目前人口流動(dòng)呈現(xiàn)全家遷移比例越來(lái)越大的趨勢(shì)，農(nóng)民工及其家屬在原籍地參加的大多是新農(nóng)合。在無(wú)法有效使用跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)的情況下，是否考慮允許農(nóng)民工群體放棄原籍地區(qū)的新農(nóng)合，轉(zhuǎn)而加入工作地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。但現(xiàn)在各地對(duì)接受外來(lái)人員加入本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策不一，農(nóng)民工群體在沒有本地戶籍和穩(wěn)定工作的前提下，很難在異地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)民工群體放棄原籍地區(qū)的新農(nóng)合后，之前的新農(nóng)合與新加入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保金額及報(bào)銷目錄如何對(duì)接也將會(huì)是一個(gè)棘手的問題，需要進(jìn)一步細(xì)致深入地研究。