侯玉麗，姜菲菲，王穎，婁金麗，張永宏，李寧，趙艷

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

原發(fā)性肝癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）是全球常見(jiàn)惡性腫瘤，＞90%的HCC為肝細(xì)胞肝癌，HCC的早期診斷是其防治關(guān)鍵[1-4]。甲胎蛋白（alphafetal protein，AFP）是臨床常用的原發(fā)肝癌血清診斷標(biāo)志物之一，但既往的臨床觀察及研究均基于肝癌發(fā)病的整體，忽略了肝癌的不同臨床分期中AFP水平差異，因此，AFP對(duì)肝癌整體診斷敏感度不高，難以滿足肝癌早期診斷的需求，容易造成漏診[5]。本研究通過(guò)比較AFP在肝病不同進(jìn)展階段的血清水平，利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定對(duì)早期肝癌診斷的臨界值，探討AFP在早期肝癌診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年6月于本院就診的71例肝硬化患者作為肝硬化組。其中，男性51例，女性20例；年齡32～83歲，平均（53.4±11.1）歲；均為乙肝病毒感染者。所有患者均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。同期選取本院就診的71例肝癌患者作為肝癌組，均與乙型肝炎病毒相關(guān)，根據(jù)巴塞羅那（barcelona clinic liver cancer，BCLC）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[6]。將BCLC 0級(jí)和BCLC A級(jí)納入早期肝癌，BCLC B級(jí)、C級(jí)及D級(jí)納入中晚期肝癌。其中早期肝癌患者46例（早期肝癌組），男性33例，女性13例；年齡38～76歲，平均（53±9.7）歲。中晚期肝癌患者25例（中晚期肝癌組），男性20例，女性5例；年齡40～76歲，平均（55.17±9）歲。所有患者均經(jīng)影像學(xué)B超、CT、MRI、肝穿及手術(shù)病理檢查證實(shí)，均符合衛(wèi)生部組織專家指定的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》。

1.2 試劑與儀器

AFP、生化指標(biāo)檢測(cè)等配套試劑盒（美國(guó)雅培公司）、e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀器（瑞士羅氏公司）、全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀（美國(guó)雅培公司）、7500 QT-PCR儀器（美國(guó)ABI公司）及1-15P離心機(jī)（德國(guó)Sigma公司）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集抽取待檢者清晨空腹靜脈血液2 ml，室溫放置1 h，500 r/min離心10min，血清用于AFP和一系列生化指標(biāo)的檢測(cè)。

1.3.2 腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)方法采用e 601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)AFP、ɑ-L巖藻糖苷酶（alpha-l-fucosidase，AFU）、 糖 類 癌 抗 原 199（carbohydrate antigen 19-9，CA199）、 癌 胚 抗 原（carcinoembryonicantigen，CEA）及癌抗原153（cancer antigen 15-3，CA153）腫瘤標(biāo)記物。

1.3.3 肝功能檢測(cè)方法應(yīng)用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate Aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、直接膽紅素（direct bilirubin，Dbil）、血清總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（Albumin，ALB）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及總膽固醇（Cholesterol，CHO）等指標(biāo)。

1.3.4 乙肝病毒病毒載量檢測(cè)采用7500 QT-PCR儀器進(jìn)行乙肝病毒DNA定量檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Pearson法；利用ROC曲線確定診斷早期肝癌的臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化組及肝癌不同分期組患者的臨床資料比較

BCLC A級(jí)患者46例，占64.8%；BCLC B級(jí)患者15例，占21.1%；BCLC C級(jí)患者2例，占2.8%；BCLC D級(jí)患者8例，占11.3%。將肝硬化組及肝癌不同分期組患者的男性比例、年齡、ALT及l(fā)ogDNA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中晚期肝癌組患者AST、Tbil、Dbil、ALB、ALP及CHO與早期肝癌組和肝硬化組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 肝硬化組及肝癌不同臨床分期組腫瘤標(biāo)記物水平比較

3組患者logAFP、logCA199比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期肝癌組與中晚期肝癌組患者logAFP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.133，P=0.003），中晚期肝癌組AFP水平高于早期肝癌組，提示AFP水平與腫瘤分期相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.3 AFP檢測(cè)水平與腫瘤體積相關(guān)性分析

AFP檢測(cè)水平與腫瘤體積呈正相關(guān)（r=0.440，P=0.006），AFP水平隨著腫瘤體積的增大而提高。見(jiàn)圖1。

2.4 AFP的ROC曲線分析

采用ROC曲線對(duì)AFP的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，ROC曲線下的面積是0.824，95%置信區(qū)間=（0.749，0.898）。ROC曲線下面積＞0.8，說(shuō)明血清AFP水平對(duì)肝癌的診斷有一定的準(zhǔn)確性，診斷價(jià)值較高。當(dāng)敏感度+特異度最大時(shí)，最佳切割值為15.315 ng/ml，靈敏性為80.4%，95%置信區(qū)間（0.661，0.906）；特異性為69%，95%置信區(qū)間（0.569，0.795）。當(dāng)前AFP診斷水準(zhǔn)20 ng/ml時(shí)，早期肝癌診斷的靈敏性為69.6%，95%置信區(qū)間（0.543，0.823）；特異性為78.9%，95%置信區(qū)間（0.676，0.877）。見(jiàn)圖2。

表1 肝硬化組及肝癌不同分期組的臨床資料比較

表2 肝硬化組及肝癌不同分期組腫瘤標(biāo)記物水平比較 （±s）

表2 肝硬化組及肝癌不同分期組腫瘤標(biāo)記物水平比較 （±s）

肝硬化組（n =71） 0.99±0.43 0.46±0.30 1.08±0.15 1.52±0.24 1.56±0.37早期肝癌組（n =46） 1.79±0.84 0.22±0.31 1.07±0.21 1.58±0.59 1.45±0.41中晚期肝癌組（n =25） 2.66±1.24 0.54±0.32 1.20±0.20 1.61±0.47 1.95±0.45 H值 56.515 2.257 2.851 0.405 5.525

圖1 logAFP水平與腫瘤體積的相關(guān)性

圖2 AFP對(duì)早期肝癌診斷的ROC曲線

3 討論

AFP在胎兒發(fā)育過(guò)程中表達(dá)，并且，在出生后的300 d內(nèi)，逐漸降低到＜10 ng/ml[7]。1963年，ABELEV在患有肝癌的小鼠血清中首次檢測(cè)到AFP，隨后由TATARINOV和STANISLAWSKI-BIRENEWAJG等對(duì)AFP在人類肝癌中的診斷進(jìn)行研究[8]。長(zhǎng)期以來(lái)，AFP是應(yīng)用最廣泛的診斷肝癌的血清標(biāo)記物，雖然目前歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)和美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)不再推薦測(cè)定AFP水平來(lái)診斷肝癌，并且對(duì)于AFP的診斷靈敏性存在一定的質(zhì)疑，但是，大量的研究表明，AFP水平的測(cè)定對(duì)于我國(guó)肝癌的診斷還是很有價(jià)值的[9]。AFP目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為＞20 ng/ml，其敏感度為40%～65%，特異度為76%～96%，靈敏度較低，不能對(duì)早期肝癌進(jìn)行及時(shí)的診斷和預(yù)測(cè)[10]。本文旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)AFP與肝癌的關(guān)系以提高AFP在早期肝癌診斷中的價(jià)值，更好的對(duì)肝癌進(jìn)行早期干預(yù)和治療。

本研究中發(fā)現(xiàn)，HCC患者血清AFP水平高于肝硬化患者，并且中晚期肝癌患者的AFP水平高于早期肝癌患者，因此，AFP水平升高對(duì)HCC的診斷具有重要價(jià)值，并且與肝癌的分期相關(guān)。對(duì)不同大小腫瘤HCC患者血清AFP水平進(jìn)行分析顯示，AFP水平的高低與腫瘤大小相關(guān)，AFP水平可以在一定程度上反映腫瘤的大小，這一結(jié)論與既往一些報(bào)道結(jié)果一致[11-12]。

常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查早期肝癌的指標(biāo)目前主要包括AFP和肝臟超聲檢查，其中血清AFP的檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，便于篩查，因此，探討AFP對(duì)早期肝癌的診斷價(jià)值具有重要的臨床意義。本研究中對(duì)早期肝癌組患者血清AFP水平進(jìn)行ROC曲線繪制，ROC曲線下面積＞0.8，說(shuō)明血清AFP對(duì)早期肝癌的診斷有一定準(zhǔn)確性，診斷價(jià)值較高。對(duì)于早期肝癌診斷的最佳血清AFP值，各個(gè)研究者都各有所見(jiàn)，AHN等[13]的研究中認(rèn)為AFP水平17.4 ng/ml為診斷早期肝癌的最佳臨界值。MARRERO和ZHANG等[14-15]的研究中認(rèn)為AFP水平10.9 ng/ml為診斷早期肝癌的最佳臨界值，并且其靈敏度是優(yōu)于DCP和AFP-L3%對(duì)于早期肝癌的診斷。筆者的研究通過(guò)ROC曲線等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得到的最佳臨界值為15.3 ng/ml，更加符合中國(guó)人的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均＜20 ng/ml，意味著臨床上如果以血清AFP 20 ng/ml作為診斷肝癌的臨界值，那么用于肝癌的篩查將會(huì)出現(xiàn)較多的漏診，因此推薦使用15.3 ng/ml用于早期肝癌的篩查。

總之，目前AFP的診斷水平不能靈敏的對(duì)早期肝癌進(jìn)行診斷，建議以15.3 ng/ml進(jìn)行診斷，但是，AFP不能作為肝癌診斷的唯一血清學(xué)指標(biāo)。隨著基因技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)的飛速發(fā)展，一些新的腫瘤標(biāo)記物相繼出現(xiàn)并進(jìn)入研究中，例如GP73、GPC3、miRNA等，它們的聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷的靈敏度和特異度[16-19]。筆者會(huì)繼續(xù)研究AFP與其它腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期肝癌診斷的價(jià)值，為肝癌的早期診斷提供了一定的臨床價(jià)值。

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