許靜

（河北省唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，長期的高血糖狀態(tài)不僅可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)腎病、視網(wǎng)膜病、心血管病及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，還可以對大腦產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為代謝、功能及結(jié)構(gòu)的改變[1-2]。近年來DM與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系成為了研究熱點，與非DM人群相比，DM患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙的危險性增加了1.2倍，發(fā)生阿爾茨海默病的危險性增加了1.5倍，發(fā)生血管性癡呆的危險性增加了2.5倍，因此DM是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險因素[3]。胃饑餓素（Ghrelin）是機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的腦腸肽，它參與了生長激素的釋放、攝食及能量代謝的調(diào)節(jié)，與肥胖、糖尿病等內(nèi)分泌疾病密切相關(guān)[4]。有研究表明Ghrelin具有神經(jīng)保護(hù)作用，參與了機(jī)體學(xué)習(xí)、記憶及情緒等腦活動的調(diào)節(jié)[5-6]。因此本研究旨在探討血清Ghrelin與2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者認(rèn)知功能之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2016年8月于唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的195例T2DM患者作為研究對象，均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入組患者均排除以下情況：①糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的腎病（≥3期）、視網(wǎng)膜?。ㄔ鲋称冢┑嚷圆l(fā)癥；②急、慢性感染性疾??；③甲狀腺、甲狀旁腺及其它與內(nèi)分泌相關(guān)疾?。虎馨┌Y、嚴(yán)重的肝功能（肝酶≥正常2倍）腎功能（腎小球濾過率估算值≤60）異常、冠心病、嚴(yán)重的高血壓（3級）、腦卒中、神經(jīng)精神異常及其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤酗酒；⑥應(yīng)用成癮性藥物。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集記錄患者資料，包括：年齡、性別、教育、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）及低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）。

1.2.2 血清Ghrelin檢測患者于晨起6～7點抽取空腹靜脈血5 ml，室溫放置30min后3 000 r/s離心15min，收集上清液放入-80℃冰箱中待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Ghrelin水平，該試劑盒購自臺灣Abnova公司，批內(nèi)變異系數(shù)＜15%，批間變異系數(shù)＜10%。

1.2.3 認(rèn)知功能評定①采用簡易精神狀態(tài)量表（minimum mental state examination，MMSE）對 T2DM患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定，根據(jù)測定結(jié)果進(jìn)一步區(qū)分是否存在認(rèn)知功能障礙。該量表簡單易行，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，是癡呆篩查的首選量表，但是其對認(rèn)識功能的評定較為粗略。包括以下5個方面：定向力、記憶力、注意力及計算力、回憶能力、語言能力。共30項題目，每項回答正確得1分，量表總分為30分。認(rèn)知功能障礙評判標(biāo)準(zhǔn)：≥28分為認(rèn)知功能正常，≤27分為認(rèn)知功能障礙；②同時采用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗量表（repeatable battery for the assessment of neuropsyehological status，RBANS）對認(rèn)知功能進(jìn)行詳細(xì)多維度的評定。該表由RANDOLPH等于1998年設(shè)計完成，用于評定20～89歲人群的神經(jīng)心理功能狀況，目前已經(jīng)被翻譯成中文，并且在漢族人群中試用的結(jié)果表明其具有良好的信度和效度，是評價認(rèn)知功能的敏感工具[7]。它包括5個分測驗，每個分測驗下設(shè)兩個子測驗：即時記憶（包括詞匯學(xué)習(xí)和故事復(fù)述）、視覺廣度（包括圖形臨摹和線條定位）、言語功能（包括圖畫命名和語義流暢）、注意力（包括數(shù)字廣度和編碼任務(wù)）及延遲記憶（包括詞匯回憶、故事回憶、圖形回憶及詞匯再識）。將以上5個測驗得分相加，經(jīng)查表以后獲得認(rèn)知總分。

1.3 分組

依據(jù)MMSE評定結(jié)果將所有患者分為認(rèn)知功能障礙組（以下稱為CI組）和非認(rèn)知功能障礙組（以下稱為NCI組），比較兩組患者一般資料、血清Ghrelin水平及RBANS認(rèn)知功能量表評分是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，非正態(tài)數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，用秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗。單因素相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析，多因素相關(guān)分析采用多元逐步回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10），危險因素篩查采用非條件一般Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、受教育水平、HbA1c及Ghrelin水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CI組患者比NCI組年齡大、受教育水平低、HbA1c和Ghrelin水平高。兩組性別、病程、BMI、FPG、TC、TG、HDL及LDL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者RBANS量表評分比較

兩組患者即刻記憶、視覺廣度、言語功能、注意力、延遲記憶及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 T2DM患者認(rèn)知功能障礙危險因素的Logistic回歸分析

在T2DM患者中，以是否合并認(rèn)知功能障礙為因變量，以年齡、性別、病程、BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL及Ghrelin為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、HbA1c為T2DM患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險因素（P＜0.05），而受教育水平、Ghrelin為保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

2.4 Ghrelin與T2DM患者一般資料的相關(guān)性

兩組患者合并，單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，Ghrelin與 BMI、HbA1c呈 負(fù) 相 關(guān)（r=-0.116和 -0.232，P=0.001和0.027）；以年齡、性別、受教育水平、病程、BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL及LDL為自變量，Ghrelin為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、HbA1c是Ghrelin的影響因素（P＜0.05）。見表4。

2.5 Ghrelin與T2DM患者RBANS量表評分的相關(guān)性

兩組患者合并，單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，Ghrelin與即刻記憶、言語功能、注意力、延時記憶及總分呈正相關(guān)（r=0.301、0.228、0.212、0.274和 0.352，P=0.000、0.001、0.000、0.000和 0.000），與視覺廣度得分無相關(guān)性（P＞0.05）；以年齡、性別、受教育水 平、 病 程、BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL及Ghrelin為自變量，分別以各子項認(rèn)知評分為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)：Ghrelin、HbA1c是即刻記憶評分的影響因素（P＜0.05）；受教育水平是視覺廣度評分的影響因素（P＜0.05）；Ghrelin、受教育水平是言語功能評分的影響因素（P＜0.05）；Ghrelin、HbA1c是注意力評分的影響因素（P＜0.05）；Ghrelin、年齡是延遲記憶評分的影響因素（P＜0.05）；Ghrelin、HbA1c、受教育水平及年齡是量表總分的影響因素（P＜0.05）。見表 5。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者RBANS量表評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者RBANS量表評分比較 （分，±s）

CI組（n =82） 72.39±16.11 96.95±14.16 93.72±10.13 89.32±15.18 85.82±12.43 84.22±11.16 NCI組（n =113） 83.64±13.98 102.19±13.61 99.20±8.12 99.60±13.54 97.11±10.76 94.38±10.12 t/Z值 -4.592 -2.388 -3.710 -4.517 -6.793 -6.331

表3 T2DM患者認(rèn)知功能障礙危險因素的Logistic回歸分析

表4 Ghrelin與T2DM患者一般資料的相關(guān)性

表5 Ghrelin與T2DM患者RBANS量表評分的相關(guān)性

3 討論

隨著社會老齡化和城市化的加快，DM患者的數(shù)量在不斷地增加，據(jù)IDF統(tǒng)計，預(yù)計到2030年全球DM患者人數(shù)將達(dá)到5.52億[8]。越來越多的證據(jù)表明T2DM是認(rèn)知功能障礙的重要危險因素，與正常人相比，T2DM患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加50%，估計到2040年，全球癡呆總?cè)藬?shù)將達(dá)到0.8億，其中約有10%的癡呆可能是由T2DM引起的，如果加上糖尿病前期患者的話，這個比例可以達(dá)到14.3%[9-10]。T2DM導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為注意力、記憶力、執(zhí)行力、處理速度及精神活動下降[11]。本研究結(jié)果顯示，與T2DM非認(rèn)知功能障礙組相比較，認(rèn)知功能障礙組患者RBANS認(rèn)知功能量表評分包括即刻記憶、視覺廣度、言語功能、注意力及延遲記憶及總分均降低，與上述結(jié)果相似。T2DM導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙給患者及社會帶來很大的負(fù)擔(dān)，因此尋找有效的改善T2DM患者認(rèn)知功能藥物或方法十分重要。

Ghrelin是由胃底部X/A樣細(xì)胞分泌的一種由28個氨基酸殘基組成的腦腸肽，是生長激素促分泌物受體（growth hormone secretagogue receptor，GHS-R）的內(nèi)源性配體。Ghrelin和GHS-R廣泛分布于外周組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，如大腦、垂體、腸、腎、肺、心臟、卵巢及胰島等器官[4]。許多人體研究表明，Ghrelin參與了人體生長激素、食物攝取、體重、能量消耗、葡萄糖穩(wěn)態(tài)及胃腸運動的調(diào)節(jié)[4]。有研究結(jié)果顯示當(dāng)機(jī)體外源性輸注胰島素時，可抑制Ghrelin水平，認(rèn)為胰島素可以生理性及動力性調(diào)節(jié)Ghrelin的濃度[12]。此外，多囊卵巢癥及肢端肥大癥患者Ghrelin水平也降低，提示高胰島素水平對于Ghrelin具有抑制作用，而T2DM患者常常伴有胰島素抵抗，因此這可能是T2DM患者血清Ghrelin降低的可能機(jī)制[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，血清Ghrelin與BMI、HbA1c呈負(fù)相關(guān)，與目前研究結(jié)果基本一致[15]。

大量的研究表明，Ghrelin具有改善學(xué)習(xí)和記憶的作用。CAHILL等[16]發(fā)現(xiàn)，Ghrelin受體基因敲除的大鼠海馬齒狀回神經(jīng)元的形成及樹突的密度均減少，同時在學(xué)習(xí)記憶試驗中能力下降。對于阿爾茨海默病大鼠模型，當(dāng)側(cè)腦室注射酰基化的Ghrelin，可以抑制腦內(nèi)β淀粉樣蛋白質(zhì)的沉積，降低tau蛋白磷酸化，行為學(xué)實驗中的短時及空間記憶均得到了改善[17]。WEI等[18]研究發(fā)現(xiàn)Ghrelin可以降低膿毒癥大鼠海馬炎癥因子的表達(dá)，抑制Caspase-3的激活，從而起到改善認(rèn)知功能的作用。但有的研究者得出了相反的結(jié)論，ZHAO等[19]發(fā)現(xiàn)對于成年大鼠，當(dāng)外源性給予Ghrelin，雖然可以促進(jìn)神經(jīng)元形成，但是可以使其空間學(xué)習(xí)和記憶能力受損。同樣，ALBARRANZECKLER等[20]也發(fā)現(xiàn)，Ghrelin受體敲除的小鼠，表現(xiàn)為空間記憶能力提高，但是情景記憶受損。目前關(guān)于Ghrelin與認(rèn)知功能的研究多數(shù)為動物試驗，但是也有少數(shù)的人體研究。DAVID等[21]發(fā)現(xiàn)在健康老年人群中，血清Ghrelin與其詞匯記憶能力呈正相關(guān)。本研究結(jié)果也提示血清Ghrelin是T2DM患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素，此外Ghrelin還與認(rèn)知功能評分包括即可記憶、言語功能、注意力、延遲記憶及認(rèn)知總分呈正相關(guān)。但是KUNATH等[22]發(fā)現(xiàn)對于人體，Ghrelin參與了腦編碼功能的調(diào)節(jié)，但是不具有提高認(rèn)知功能的作用。而SPITZNAGEL等[23]甚至得出了相反的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)對于非癡呆老年人群，血清Ghrelin與其認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)。

由上面這些研究結(jié)果可以看出，Ghrelin與認(rèn)知功能之間的關(guān)系仍具有不確定性，存在諸多矛盾及爭議。本研究以T2DM作為出發(fā)點，對Ghrelin與其認(rèn)知功能之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，為T2DM認(rèn)知功能障礙機(jī)制的研究提供了重要線索。由于本試驗屬于回顧性研究，此外參與糖尿病認(rèn)知功能損傷的因素較多，包括氧化應(yīng)激、胰島素抵抗以及多種神經(jīng)營養(yǎng)因子的下降等，因此對于血清Ghrelin下降與認(rèn)知功能受損是否存在因果關(guān)系，還需要大樣本前瞻性臨床實驗來進(jìn)一步證實。

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