葉培軍，王云檢

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450008）

對于未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的肝癌患者，肝部分切除是最理想的治療方法。為了減少術(shù)中肝臟出血，肝血供阻斷是簡便可靠的方式，但是既往完全性入肝血流阻斷已被發(fā)現(xiàn)可造成患者術(shù)后健側(cè)肝功能障礙，推測與健側(cè)肝恢復(fù)血供后的缺血再灌注損傷相關(guān)[1-2]。為了平衡減少肝出血、降低肝缺血再灌注損傷這兩大要求，選擇性入肝血流阻斷受到較多學(xué)者的推崇。選擇性入肝血流阻斷通過在術(shù)中阻斷患側(cè)肝血供，減少患側(cè)肝切除時的出血量，同時保留健側(cè)肝臟的血供并避免缺血再灌注對健側(cè)肝細胞造成的損傷[3]。為了進一步明確選擇性入肝血流阻斷在肝臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用價值，本研究將該術(shù)式用于本院左半肝切除患者中，重點觀察肝血供恢復(fù)后患者肝功能、脂質(zhì)過氧化及炎癥反應(yīng)等變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月-2016年12月于本院接受肝癌左半肝切除術(shù)治療的68例患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)B超檢查確診原發(fā)性肝細胞癌；②預(yù)期生存時間＞6個月；③患者體質(zhì)可耐受手術(shù)創(chuàng)傷；④患者知情同意。排除標準：①伴嚴重肝功能障礙；②伴腹水等惡液質(zhì)；③伴基礎(chǔ)性出凝血功能障礙；④剩余肝臟存在腫瘤轉(zhuǎn)移灶；⑤妊娠或者哺乳期婦女。

按照隨機數(shù)表法將68例患者分為觀察組及對照組，每組34例。其中，對照組男性19例，女性15例；年齡31～68歲，平均（45.37±7.92）歲；腫瘤直徑0.8～3.5 cm，平均（1.83±0.73）cm。觀察組男性18例，女性16例；年齡30～69歲，平均（46.97±7.88）歲；腫瘤直徑0.9～3.9 cm，平均（1.87±0.81）cm。兩組患者的性別、年齡及病情嚴重程度分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者接受選擇性左半肝入肝血流阻斷，具體如下：患者全麻后作右上腹、肋緣下反L切口，常規(guī)探查腹腔后游離左半肝肝圓韌帶并結(jié)扎，切斷左三角韌帶，解剖第一肝門后結(jié)扎，切斷左動脈和肝中動脈，解剖左肝動脈后方的靜脈左支，懸吊、結(jié)扎門靜脈左支。用止血鉗沿肝缺血線斷肝，用1號絲線結(jié)扎并切斷較大血管、膽管，徹底電灼肝創(chuàng)面進行止血，游離第二肝門并結(jié)扎、切斷肝左靜脈。術(shù)畢止血并觀察有無膽漏，肝斷面放置止血紗布，常規(guī)放置引流管，確定無活動性出血及膽漏后常規(guī)關(guān)腹。

對照組患者接受Pringle阻斷法進行左半肝切除，具體如下：常規(guī)阻斷第一肝門，用導(dǎo)尿管（8號）阻斷肝十二指腸韌帶（1次阻斷時間10～15min，間歇開放5min，最多阻斷3次），其余操作同觀察組患者。

1.3 觀察指標

在麻醉后肝血管阻斷前（T0）和恢復(fù)肝血流后20min（T1）均抽取患者外周靜脈血2 ml，離心取上清后檢測如下指標：①肝功能：丙氨酸氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶（alanine aminotransferase，ALT）、 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（asparagine aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-Glutamyl transpeptidase，γ-GT）；②脂質(zhì)過氧化指標：黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XOD）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）及髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）；③炎癥因子：核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）、白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素 -8（Interleukin-8，IL-8）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間不同時間點的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能比較

兩組T0和T1時血清中ALT、AST、ALP及γ-GT含量的比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點間的ALT、AST、ALP及γ-GT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.456、11.098、14.362和9.827，P=0.002、0.004、P=0.000和0.007）；②兩組ALT、AST、ALP及γ-GT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=24.782、19.368、20.462和 17.285，均P=0.000）；觀察組比對照組相ALT、AST、ALP及γ-GT低；③兩組ALT、AST、ALP及γ-GT的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.382、15.781、17.287和15.361，均P=0.000）。見表 1。

2.2 兩組脂質(zhì)過氧化指標比較

兩組T0、T1時血清中XOD、MDA、SOD、GSHPx及MPO比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點間的OD、MDA、SOD、GSHPx及MPO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.263、17.326、20.135、16.482和 19.834，均P=0.000）；②兩組XOD、MDA、SOD、GSH-Px及MPO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.462、21.785、32.582、22.785和29.361，均P=0.000）；觀察組比對照組XOD、MDA、MPO含量低，SOD、GSH-Px含量高；③兩組XOD、MDA、SOD、GSH-Px及MPO的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=27.146、22.363、26.568、22.103和 19.272，均P=0.000）。見表 2。

2.3 兩組炎癥因子比較

兩組 T0、T1時血清中 IL-1β、IL-8及 TNF-α含量的比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①不同時間點間的IL-1β、IL-8及TNF-α比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.136、15.353和19.362，均P=0.000）；②兩組IL-1β、IL-8及TNF-α比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=23.856、27.108和32.427，均P=0.000）；觀察組比對照組IL-1β、IL-8及TNF-α含量低；③兩組IL-1β、IL-8及TNF-α的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=20.334、18.147和25.462，均P=0.000）。見表 3。

表 1 兩組肝功能比較 （n =34，μ/L，±s）

表 1 兩組肝功能比較 （n =34，μ/L，±s）

T0 117.54±16.98 112.27±14.59 101.47±13.98 4.29±0.53

表2 兩組脂質(zhì)過氧化指標比較 （n =34，±s）

表2 兩組脂質(zhì)過氧化指標比較 （n =34，±s）

T0 2.09±0.23 5.59±0.61 341.28±39.54 80.43±9.05 0.08±0.01

表3 兩組患者治療后血清炎癥因子含量比較（n =34，±s）

表3 兩組患者治療后血清炎癥因子含量比較（n =34，±s）

T0 11.94±1.69 0.53±0.06 29.74±3.12

3 討論

左半肝切除是肝癌患者最多見的治療方式之一，由于肝臟是人體重要的儲血器官，對缺血缺氧極為敏感，故出血及止血是左半肝切除中的核心問題。為了有效控制肝臟出血，以往多采用Pringle法阻斷第一肝門，通過完全阻斷肝動靜脈血流來最大程度減少術(shù)中出血[4]。Pringle法簡單易行，且術(shù)中無需解剖第一肝門，受到較多臨床醫(yī)生的歡迎，但是目前發(fā)現(xiàn)許多術(shù)中接受Pringle法止血的患者遠期肝功能衰竭發(fā)生率較高，推測與Pringle法同時阻斷健側(cè)肝血供，造成健側(cè)肝的缺血再灌注相關(guān)。尋找合理的入肝血流阻斷方法一直是肝癌手術(shù)研究的重點，也是決定手術(shù)成功與否、遠期治療結(jié)局的關(guān)鍵之一。

選擇性入肝血流阻斷是近年興起的肝臟血供選擇性阻斷手術(shù)，在左半肝切除術(shù)中選擇性提前阻斷左肝供血，在保障右側(cè)肝血供的前提下盡可能減少左半肝出血，是目前公認較為合理的手術(shù)方式。肝血供的減少可直接導(dǎo)致肝細胞缺血缺氧、功能損傷，最終導(dǎo)致肝功能指標出現(xiàn)異常，故檢測患者的肝功能指標可以直觀反映健側(cè)肝的術(shù)中狀態(tài)，預(yù)測其術(shù)后發(fā)生功能障礙的概率[5-7]。ALT、AST、TBIL、ALP及γ-GT均是與肝功能密切相關(guān)的血清因子，較多文獻均證實當肝功能受損時上述因子含量可迅速上升，且上升程度與損傷程度一致[8-9]。本次研究結(jié)果說明選擇性入肝血流阻斷可優(yōu)化左半肝切除后患者剩余肝的肝功能，推測與觀察組患者健側(cè)肝缺血再灌注損傷較輕直接相關(guān)，但是具體機制有待進一步研究確定。

郭建榮等[10]認為，肝臟缺血再灌注損傷的發(fā)生主要與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)相關(guān)，當肝細胞缺血時線粒體功能障礙，胞內(nèi)活性氧自由基產(chǎn)生增多，若無氧酵解無法提供足夠的ATP，肝細胞將直接走向壞死。本研究對兩組患者的肝血流恢復(fù)灌注后血清脂質(zhì)過氧化指標含量進行檢測，發(fā)現(xiàn)觀察組患者觀察組與對照組相比XOD、MDA及MPO含量比較低，SOD、GSH-Px含量比較高且兩組患者XOD、MDA、SOD、GSH-Px及MPO含量的變化趨勢有差異。這就說明選擇性入肝血流阻斷后觀察組患者的氧化/抗氧化系統(tǒng)平衡并未受到過度破壞，反觀行Pringle法全肝血流阻斷者，恢復(fù)血流后氧自由基大量產(chǎn)生且機體抗氧化能力減弱，過度的脂質(zhì)過氧化是造成對照組患者肝功能下降的重要原因[11-12]。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)炎性損傷也直接參與了肝臟缺血再灌注損傷的發(fā)生，加速肝細胞凋亡或者壞死[13-15]。本研究說明肝癌手術(shù)過程中患側(cè)入肝血流阻斷可避免健側(cè)肝臟產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)，有助于保護健側(cè)肝功能。綜上所述，選擇性入肝血流阻斷可減輕左半肝切除術(shù)中的肝臟缺陷再灌注反應(yīng)，促進患者術(shù)后肝功能提升，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)恢復(fù)。

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