李星宇，楊天虎

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 貴陽 550004）

胸腰椎體骨折指外力引起的胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性損壞，是種常見的脊柱損傷[1-2]。認知功能障礙是脊柱手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，患者主要表現(xiàn)為精神錯亂、注意力下降及記憶力損害等，不僅在一定程度上影響手術(shù)效果，還對患者的術(shù)后康復(fù)和日常生活造成了影響[3-4]。右美托咪定和舒芬太尼是臨床上常用的麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉的效果。本研究使用上述兩種藥物治療胸腰椎體骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年3月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的胸腰椎體骨折患者92例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組。其中，觀察組46例，男性24例，女性22例；年齡25～85歲，平均（61.4±10.4）歲；高處墜落12例，車禍致傷14例，骨質(zhì)疏松性7例，重物砸傷8例，其他5例。對照組46例，男性25例，女性21例；年齡27～84歲，平均（62.8±11.2）歲；高處墜落13例，車禍致傷15例，骨質(zhì)疏松性6例，重物砸傷8例，其他4例。納入標(biāo)準：①胸腰椎手術(shù)患者；②年齡≥18歲；③所有患者均簽署知情同意書；④經(jīng)本院倫理委員會批準同意。排除標(biāo)準：①合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)心腦血管疾??；②肝腎功能障礙；③近期服用抗生素；④治療依從性差者。

1.2 方法

術(shù)前30min肌肉注射0.5 mg阿托品，所有患者均接受靜脈麻醉和麻醉誘導(dǎo)，觀察組給予3μg/kg右美托咪定＋0.2μg/kg舒芬太尼，對照組給予0.2μg/kg舒芬太尼＋等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、麻醉時間、清醒時間及拔管時間，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental sate examination，MMSE）評估患者認知功能，分數(shù)＜27分視為認知功能障礙[5]。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d進行斯特魯普效應(yīng)實驗（以下稱為：Stroop）、韋氏智力量表（wechsler adult intelligence scale，WAIS）評估及數(shù)字符號替換實驗（digit symbol substitution test，DSST），判斷兩組患者神經(jīng)功能[6-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，用t檢驗，認知功能和神經(jīng)功能指標(biāo)采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較

兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、清醒時間及拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評分比較

兩組術(shù)前1 d和術(shù)后1、5及7 d的MMSE評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①兩組不同時間點的MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.215，P=0.027）；②兩組的MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.415，P=0.016），觀察組比對照組MMSE評分高，認知功能好；③兩組的MMSE評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.300，P=0.001）。見表2和圖1。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能比較

兩組術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的Stroop完成時間、WAIS評分及DSST比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果如下：①兩組不同時間點的Stroop完成時間、WAIS評分及DSST比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.748、2.168和2.306，P=0.007、0.033和0.021）；②兩組的Stroop完成時間、WAIS評分、DSST比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.046、2.690和2.330，P=0.042、0.009和0.020），觀察組比對照組Stroop完成時間低，WAIS評分、DSST正確數(shù)高，神經(jīng)功能好；③兩組的Stroop完成時間、WAIS評分、DSST變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.521、1.972和 2.215，P=0.011、0.049和0.027）。見表3。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （n =46，±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （n =46，±s）

觀察組 147.28±27.39 138.27±14.93 10.47±2.49 6.38±1.20對照組 149.26±23.48 140.27±15.23 11.27±2.83 6.49±1.38 t值 1.943 1.073 1.397 0.752

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的MMSE評分比較 （n =46，分，±s）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的MMSE評分比較 （n =46，分，±s）

觀察組 27.57±3.36 26.70±3.36 27.48±3.07 28.33±4.26

表3 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能比較 （n =46，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能比較 （n =46，±s）

觀察組 48.72±3.29 52.18±4.02 105.28±14.29 101.37±12.04 28.73±2.48 27.18±3.05

圖1 兩組的MMSE評分變化趨勢比較

3 討論

胸腰椎體骨折是指脊柱收到外力作用引起的屈曲、壓縮、分離及剪切等記住損害，多數(shù)患者需要接受外科手術(shù)治療[9-10]。認知功能障礙是胸腰椎體骨折患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害密切相關(guān)。研究證實，手術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生與年齡、性別、手術(shù)方式、基礎(chǔ)合并癥、麻醉方式及麻醉藥物等有相關(guān)性，臨床上有關(guān)影響術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的相關(guān)因素的研究報道較多，但麻醉藥物影響認知功能的主要機制尚不十分明確。舒芬太尼是種應(yīng)用時間較長的芬太尼類μ阿片受體激動劑類手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛藥物，對結(jié)合受體具有特異性和飽和性，親和能力高出芬太尼8倍之多，極易透過血腦屏障和細胞膜，臨床效果值得肯定。右美托咪定是種具有中樞抗交感作用的高選擇性腎上腺素能受體激動劑，能夠產(chǎn)生近似于自然睡眠的麻醉作用，同時還對重要器官組織具有一定的保護作用，已被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期患者麻醉用藥。

傳統(tǒng)的麻醉處理以舒芬太尼等阿片類藥物為主要麻醉和陣痛藥物，雖然能夠提供基礎(chǔ)的麻醉效果，但手術(shù)疼痛感越強，阿片類藥物使用劑量越大，極易發(fā)生神經(jīng)刺激性損傷。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、清醒時間及拔管時間無差異（P＞0.05），提示在舒芬太尼的基礎(chǔ)上加用右美托咪定并不會延長手術(shù)后患者的清醒時間。右美托咪定能夠通過激動腎上腺素能受體抑制患者交感神經(jīng)興奮性，對維持患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定具有重要意義。給藥后，右美托咪定能夠廣泛分布于中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，通過刺激突出錢腎上腺素能受體進行負反饋調(diào)節(jié)，促進神經(jīng)細胞膜超極化。研究證實，人腦內(nèi)α2腎上腺素能受體集中分布于腦干藍斑區(qū)，而藍斑既是調(diào)控睡眠與覺醒的關(guān)鍵區(qū)域，又參與去甲腎上腺素能通路的傳導(dǎo)，當(dāng)右美托咪定作用于藍斑區(qū)α2腎上腺素能受體時，能夠產(chǎn)生并維持自然非快速動眼睡眠，并維持呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，因此當(dāng)藥效消失后，患者能夠迅速蘇醒，不會產(chǎn)生呼吸抑制。本實驗顯示，不同時間點間的組間MMSE評分有差異，且觀察組MMSE評分高于同時間點對照組（P＜0.05），表明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對胸腰椎體骨折患者的認知功能具有保護作用。認知功能障礙主要發(fā)生于胸腰椎體手術(shù)術(shù)后1～7 d內(nèi)，因此早期預(yù)防對降低認知損害發(fā)生率具有重要意義。右美托咪定保護胸腰椎體骨折患者術(shù)后認知功能的主要作用機制包括：①降低機體急性炎癥反應(yīng)，避免繼發(fā)性腦損傷引起的認知功能損害；②促進粘著斑激酶磷酸化，抑制參與細胞凋亡的天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3的表達，從而增加腦細胞存活率，發(fā)揮腦保護作用；③抑制交感神經(jīng)活性，降低血漿皮質(zhì)醇水平，避免海馬細胞受損；④給藥后可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，改善由術(shù)后疼痛引起的認知損害等[11-12]。在進一步的研究中，筆者嘗試通過Stroop完成時間、WAIS評分及DSST評估患者神經(jīng)功能變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組相比Stroop效應(yīng)實驗完成時間較低，WAIS評分、DSST正確數(shù)較高，表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠有效避免術(shù)后患者神經(jīng)功能的減退，對降低認知功能障礙發(fā)生風(fēng)險具有積極作用。

近年來，隨著胸腰椎骨折外科的迅速發(fā)展，麻醉藥物的選擇和使用已逐漸穩(wěn)定。本研究采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對胸腰椎體骨折患者進行麻醉，能夠有效避免手術(shù)后認知障礙，改善患者神經(jīng)功能，且不增加麻醉后清醒時間，值得臨床推廣。

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