張賢　金明　劉文斌

【摘 要】隨著慢性病患者日益增加，慢性病管理的重要性不言而喻。雖然研究者們對慢性病管理做了大量的探索，但是目前我國的慢性病管理仍存在不同的問題和不足。現(xiàn)就慢性病管理相關(guān)信息及可達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)管理（ABC）的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)師；慢性??；管理；綜述

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

慢性病[1]全稱是慢性非傳染性疾病，是一類起病隱匿，病程較長而且病情遷延不愈的疾病。包括心腦血管類（高血壓病、腦卒中）、腫瘤、慢性呼吸道疾病及糖尿病等，其主要特征是長期性和不可治愈性。經(jīng)報道，我國現(xiàn)確診慢性病患者近3億；在北京舉辦的中國心血管疾病防控行動計(jì)劃研討會上，專家也指出，我國心血管病、腫瘤、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病4種慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的86.6%，慢性病的防控形勢非常嚴(yán)峻。中國工程院院士指出，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%[2]，大量文獻(xiàn)報道高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性非傳染性疾病對社區(qū)居民的身體健康所帶來的危害日趨嚴(yán)重[3]。

其中以2型糖尿病的情況來看，在世界范圍快速增長，中國成人2型糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到11.4%[4]，所以慢性病的控制管理問題的重要性不言而喻，加強(qiáng)慢性病綜合管理迫在眉睫?？茖W(xué)的管理不僅能夠?qū)颊叩念A(yù)防和治療發(fā)揮積極的作用，可以減少發(fā)病率、提高治療效果，而且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，增強(qiáng)患者信心，促進(jìn)患者的康復(fù)，減輕患者和其家庭的各種負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

通過檢索PubMed、Medline等數(shù)據(jù)庫搜集國外慢性病管理模式資料可以發(fā)現(xiàn)，國外多位學(xué)者[5]研究主要有慢性病照護(hù)模式（Chronic care mode，CCM）、慢性病自我管理模式[6]（Chronic disease self-management，CDSM）、延續(xù)性護(hù)理模式（Transitional care mode，TCM）；還有一些如同伴支持管理模式（Peer support programs to manage chronic disease）[7]等。其中CDSM的典型代表是美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心的慢性病自我管理項(xiàng)目 （Chronic disease self-management program，CDSMP），目前美國、英國等已將CDSMP作為一種常規(guī)的社區(qū)服務(wù)，由政府出資提供給愿意參加的患者和家屬[8]。

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，我國慢性病管理模式主要為慢性病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式、慢性病自我管理[9]、社區(qū)慢性病健康管理模式等[10]。社區(qū)慢性病健康管理模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有多種優(yōu)勢，自從家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)啟動，以家庭醫(yī)生為核心構(gòu)成團(tuán)隊(duì)式管理，其中還包括社區(qū)護(hù)師、藥師、公共衛(wèi)生人員，對社區(qū)人群的健康危險因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、預(yù)防的個人和家庭技能的全過程。目前，我國的慢性病管理模式[11]主要集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以慢性病并發(fā)癥三級預(yù)防和康復(fù)為主，側(cè)重于對患者危險因素的干預(yù)指導(dǎo)、隨訪以及健康教育，家庭醫(yī)生已成為真正的 “居民健康守門人”。

慢性病的管理對象包括慢性非傳染性疾病，以及慢性病患者對所患慢性病的認(rèn)知、患者心理狀態(tài)和行為方式，慢性病患者所處的社會環(huán)境三個方面[12]。慢性病管理模式從不同層面來分，主要有三種[12]：1）生物醫(yī)學(xué)管理模式：是對社區(qū)內(nèi)的所有慢性病患者進(jìn)行篩查、建立檔案、記錄治療方式及效果等情況，并且在必要時對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，是目前最普遍的管理方法；2）認(rèn)知行為干預(yù)模式：通過向患者傳授健康知識，使患者知曉慢性病的危害，各種生活方式與慢性病之間的關(guān)系，從而督促患者改變不良的生活習(xí)慣，讓患者向更加有利于疾病治療和康復(fù)的生活方式轉(zhuǎn)變；3）心理動力干預(yù)模式：現(xiàn)實(shí)生活中的人們往往有著各種改變行為的心理障礙，這就需要溝通和了解這類人群的心理特點(diǎn)，并進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，這就是心理動力干預(yù)模式[13]。其中第三種方法處于研究摸索階段，尚未大范圍推廣。

雖然國內(nèi)外對慢性病管理工作進(jìn)行了大量的探索與實(shí)踐，也積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但基于我國具體的國情與現(xiàn)實(shí)，目前國內(nèi)慢性病管理還存在很多不足，主要集中在以下方面：①目前國內(nèi)還沒有形成統(tǒng)一的、權(quán)威的健康管理國家標(biāo)準(zhǔn)、評價體系[9]②缺乏專業(yè)的、高層次的慢性病防治技術(shù)隊(duì)伍與學(xué)科帶頭人[10]；③社區(qū)慢性病管理工作量大、任務(wù)重④慢性病管理網(wǎng)絡(luò)尚不健全、動態(tài)管理實(shí)際弱化[12]等。研究者多關(guān)注在管理方法、模式上面，然而在關(guān)注管理者，以及有效改善慢性病管理技術(shù)質(zhì)量方面的研究少之又少。

以慢性病--糖尿病研究為例，多項(xiàng)研究表明[14]，為糖尿病患者制訂的實(shí)用性指南[15]在防治失明、終末期腎病、冠狀動脈疾病、截肢和死亡方面獲得很好的成果，但糖尿病管理質(zhì)量仍未達(dá)到指南推薦的水平（指南-實(shí)踐差距）。在糖尿病管理中要減小“指南-實(shí)踐”差距，需要發(fā)展高效、循證的干預(yù)措施。以前報道過在初級醫(yī)療環(huán)境下使用多元干預(yù)提高糖尿病管理質(zhì)量。然而，大多這些研究為小樣本、缺乏對照以及關(guān)注的僅僅是血糖控制，極少數(shù)研究關(guān)注技術(shù)質(zhì)量的管理。

從1980年開始運(yùn)用于工業(yè)質(zhì)量控制的可達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)管理（the Achievable Benchmark of Care ，ABC）模式已經(jīng)被某些政府采納，用以制訂健康服務(wù)策略和研究提升健康服務(wù)質(zhì)量。可達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)基于同等群體的所有成員的業(yè)績基礎(chǔ)并且代表此群體中最好的執(zhí)行者所取得的真實(shí)最佳水準(zhǔn)。ABC方法客觀、易于理解、易校正，在某些初級醫(yī)療條件下的群組隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）中，ABC方法已經(jīng)顯示出能顯著提升醫(yī)師績效的作用。然而，ABC方法用于提高管理質(zhì)量的作用在糖尿病管理領(lǐng)域未得到廣泛研究。

綜上所述，就目前情況來看，慢性病管理需要更加系統(tǒng)、專業(yè)、不同層面的管理模式，從管理技術(shù)質(zhì)量方面進(jìn)行評估，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革項(xiàng)目，高效發(fā)揮基層醫(yī)療資源，改善社區(qū)慢性病管理技術(shù)質(zhì)量，提高社區(qū)慢性病患者的生活質(zhì)量，減少、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)一步減低浪費(fèi)的醫(yī)療成本。endprint

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