秦黎　劉雁　方文嬌

【摘 要】隨著基層醫(yī)院尿常規(guī)檢測普及，兒童血尿檢出增多。血尿原因復(fù)雜，檢查項目繁雜，如何正確處置是基層醫(yī)務(wù)工作者面臨的困境。本文依據(jù)該類疾病病理基礎(chǔ)，對血尿患兒的初篩、診治及轉(zhuǎn)診時機(jī)進(jìn)行探討，分析處置策略，以提高基層醫(yī)院對血尿的應(yīng)對能力。

【關(guān)鍵詞】血尿；基層醫(yī)院；策略；兒童

【中圖分類號】R446.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--02

隨著國家對基層醫(yī)療投入增多，診療條件提高，尿液檢查普及，血尿的患兒檢出日益增多。引起血尿的原因很多，既有泌尿系統(tǒng)疾病，也可由全身性疾病導(dǎo)致，如何正確處置兒童血尿，困擾著基層醫(yī)務(wù)工作者，本文就該疾病的初步篩查、診治及轉(zhuǎn)診時機(jī)進(jìn)行探討， 分析重要節(jié)點的處理策略，以提高基層醫(yī)院對血尿的應(yīng)對能力。

一.學(xué)習(xí)血尿基礎(chǔ)理論，理清知識節(jié)點，簡化診斷思路。

1.明確血尿存在：中華醫(yī)學(xué)會兒科分會腎臟病學(xué)組明確我國兒童病理性血尿的標(biāo)準(zhǔn)[1]：即1～2周內(nèi)有3次尿中紅細(xì)胞計數(shù)超出正常范圍：離心尿紅細(xì)胞≥3個/HPF，或≥8000/ml，即可診斷血尿。但首先須排外血液污染尿液所致的假性血尿。其次血尿的明確須做尿沉渣鏡檢，以尿紅細(xì)胞數(shù)量為準(zhǔn)，尿液檢查報告中的尿潛血陽性僅提示尿樣中含有游離血紅蛋白、肌紅蛋白或過氧化酶、次氯酸鹽等氧化物質(zhì)，其陽性及“+”的多少不能用于診斷血尿及評判程度。

2.明確血尿來源：血尿可分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿，前者尿紅細(xì)胞來自腎小球，后者尿紅細(xì)胞來自腎小球以下的泌尿系統(tǒng)。腎小球性血尿由各種原發(fā)性和繼發(fā)性、先天性、遺傳性腎小球疾病所致，非腎小球性血尿則因泌尿系感染、藥物性血尿、泌尿系畸形、結(jié)石、腫瘤、特發(fā)性高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征、出血性疾病所致泌尿道粘膜損害所致。兩類血尿致病因素、所需完善檢查步驟、治療方法、預(yù)后完全不同，故血尿的定位對于確定血尿性質(zhì)、選擇下一步針對性檢查十分重要，是關(guān)鍵的一步。目前臨床采用尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查法確定血尿來源，敏感性和特異性均在90%以上[2]。

3.根據(jù)血尿定位結(jié)果選擇下一步檢查尋找病因。腎小球性血尿需作抗O、血沉、血清補體、肝腎功能、24小時尿蛋白定量、抗核抗體譜、乙肝兩對半、泌尿道超聲。非腎小球性血尿需行出血性疾病篩查、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/尿肌酐比值、24小時尿鈣、泌尿道左腎靜脈超聲、IVP，必要時作膀胱鏡檢查。

二、需根據(jù)醫(yī)院的條件和患兒的病情程度決定留院或轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院。

血尿定位方法中，最常用是相差顯微鏡觀察尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)，其檢驗方法簡單、易行、結(jié)果可靠，但儀器相對昂貴，與操作人員的經(jīng)驗有關(guān)，而且尿標(biāo)本必須是新鮮尿，尿紅細(xì)胞達(dá)一定量時此法定位才可靠性[2]?；鶎俞t(yī)院不具備此條件，可嘗試通過光鏡來觀察[3]。在沒有相應(yīng)檢測條件的基層醫(yī)院，則需通過詢問患者現(xiàn)病史、既往史、家族史，尋找重要的診斷信息，細(xì)致查體發(fā)現(xiàn)水腫、高血壓、皮疹等有意義的陽性體征，借此選擇下一步的檢查項目，明確診斷決定治療方案。鑒于血尿原因復(fù)雜、支撐診斷所需條件嚴(yán)苛，故基層醫(yī)務(wù)工作者需根據(jù)所在醫(yī)院的醫(yī)療條件結(jié)合患兒的病情及時決定留院或轉(zhuǎn)院。

三、基層醫(yī)院留院患兒診治處置。

對于留院患兒需考慮診斷和治療兩方面問題。診斷之前，病史詢問圍繞中起病有無前驅(qū)感染及誘因、血尿是肉眼或鏡下、持續(xù)性或間斷性、有無血塊，病程中有無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、便血或咳血史，近期用藥史、既往有無泌尿系統(tǒng)疾病史、家族中有無出血性疾病史、腎臟病史、有無失明耳聾病史。體格檢查注意生長發(fā)育狀況、貧血貌、浮腫、高血壓、出血點、淤斑、皮疹、腹部有無包塊、腎區(qū)有無叩擊痛，外生殖器異常。當(dāng)血尿與感染相關(guān)：非腎小球性血尿則可能各種病原所致的泌尿系感染、藥物性血尿如頭孢拉定、感冒通、布洛芬所致；腎小球性血尿有前驅(qū)感染史的可能是鏈感后腎小球腎炎，病毒感染可出現(xiàn)一過性血尿；血尿伴不同程度蛋白尿、水腫和高血壓：往往提示腎小球疾病，血清補體C3下降且在6-8周內(nèi)恢復(fù)正常提示急性鏈球菌感染后腎小球腎炎；血尿伴大量蛋白尿、低蛋白血癥則為腎炎性腎病；呼吸道感染時發(fā)作性肉眼血尿，則應(yīng)考慮IgA腎??；血尿伴進(jìn)行性少尿、腎功能衰竭應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎；伴生長落后、貧血、持續(xù)高血壓及腎功能不全首先想到慢性腎炎。過敏性紫癜腎、系統(tǒng)性狼瘡、乙型肝炎等疾病可合并腎損害出現(xiàn)血尿；家族性良性血尿、遺傳性腎炎常于幼年時出現(xiàn)血尿可伴家族史。另外劇烈運動后一過性血尿、特發(fā)性高鈣尿及胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈受壓綜合征）也需考慮。

因此在診斷和治療過程中，建議采用邊檢查邊治療邊評估的策略。對于非腎小球性血尿，最常見的泌尿系感染、經(jīng)抗炎治療病情好轉(zhuǎn)，藥物性血尿經(jīng)過停用相關(guān)藥物對癥治療，則繼續(xù)治療，左腎靜脈壓迫綜合征血尿不明顯者可動態(tài)觀察，而反復(fù)尿路感染、藥物性血尿發(fā)生腎功能衰竭、嚴(yán)重泌尿系畸形、結(jié)石、泌尿道腫瘤、特發(fā)性高鈣尿癥、原因不明的出血性疾病所致血尿，其病因復(fù)雜、診治條件要求高，建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進(jìn)一步處理；對于腎小球性血尿，涉及各種原發(fā)性和繼發(fā)性、先天性、遺傳性腎小球疾病，鏈感后腎小球腎炎屬于自限性疾病，典型病例隨著對癥治療，浮腫、高血壓、血尿可好轉(zhuǎn)，紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎僅僅表現(xiàn)為鏡下血尿和少量蛋白尿時，則可治療原發(fā)病同時隨訪尿檢。而對于循環(huán)充血、高血壓腦病、腎功能衰竭表現(xiàn)的重癥鏈感后腎小球腎炎、血尿蛋白尿進(jìn)行性增加的紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎、以及腎炎型腎病、持續(xù)2-4周的肉眼血尿，均提示腎小球損害嚴(yán)重，常規(guī)需及時腎活檢制定強(qiáng)有力治療方案才能緩解疾病，考慮遺傳性、先天性腎小球損害也需腎活檢明確診斷評估預(yù)后。目前國內(nèi)外兒童血尿的腎活檢指征包括：①孤立性血尿持續(xù)≥6個月；②孤立性血尿伴有陽性家族史；③孤立性血尿伴有低補體血癥；④血尿合并蛋白尿（肉眼血尿時，24h尿蛋白定量≥lg；鏡下血尿時，24h尿蛋白定量≥0.59）；⑤持續(xù)性肉眼血尿≥2～4周，⑤血尿伴不明原因的高血壓或腎功能減退[1]。當(dāng)留院診治的患兒病情評估達(dá)上述條件，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院以免貽誤診治時機(jī)。

四、孤立性血尿基層醫(yī)院隨訪

孤立性血尿是兒童泌尿系統(tǒng)疾病常見的癥狀，一般常在體檢或偶然情況下發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查異常，可表現(xiàn)為持續(xù)性、間歇性或一過性血尿，不伴隨其他癥狀體征，是一組病因、病理類型不同的腎小球疾病的一個階段，其病因多樣、血尿持續(xù)時間長，預(yù)后不一。孤立性血尿臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）肉眼血尿和（或）鏡下血尿（均為腎小球源性血尿），臨床無水腫、高血壓及體格發(fā)育異常；（2）無血生化、腎功能、免疫學(xué)異常（抗鏈O、補體C3、HBsAg和ANA均正常）；（3）無或僅有輕微蛋白尿（24 h尿蛋白量<250 mg），肉眼血尿除外；（4）經(jīng)影像學(xué)檢查排除泌尿系畸形及結(jié)石[4]。腎活檢指征：（1）鏡下血尿病史>6月，肉眼血尿持續(xù)2周以上或反復(fù)發(fā)作2次；（2）保守檢查方法不能明確病因。由于該類疾病病理為輕微的IgA腎病、薄基底膜、Alport綜合癥等，無特殊治療，因而多數(shù)專家認(rèn)為對家族史陰性的、不伴蛋白尿的鏡下血尿兒童，尿中僅紅細(xì)胞數(shù)量超過正常，且明確為腎小球源性血尿而無其他臨床癥狀、化驗改變及腎功能改變，從治療角度考慮不值得腎活檢，無特殊藥物治療，以定期隨訪為主，長期預(yù)后良好。而對伴有血尿家族史的兒童、隨訪中血尿加重、尿蛋白升高患兒，應(yīng)及時進(jìn)行腎組織活檢，有助于盡早明確診斷，便于制定長期治療計劃及評估預(yù)后，以阻止或延緩腎臟病理進(jìn)展[5]。

參考文獻(xiàn)

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