徐群香　廖滔　鄧新瓊　吳宇碧　覃曉慧　文小雄

【摘 要】目的：探討子癇性可逆性后部白質(zhì)腦病的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征及其診療措施。方法：回顧性分析1例雙胎輸血綜合征并發(fā)子癇性可逆性后部白質(zhì)腦病的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特征及其診療措施及預(yù)后。結(jié)果：患者出現(xiàn)突發(fā)的嚴(yán)重高血壓、意識(shí)障礙、抽搐。顱腦核磁共振靜脈成像（MRI）結(jié)果符合可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征。經(jīng)及時(shí)治療，臨床癥狀明顯改善，恢復(fù)快，預(yù)后好。結(jié)論：積極處理可治愈子癇性可逆性后部白質(zhì)腦病，一般預(yù)后好，但若不及時(shí)處理，可致不可逆性腦損傷，甚至危及母嬰生命。

【關(guān)鍵詞】雙胎輸血綜合征（TTTS）；子癇；可逆性后部白質(zhì)腦病

【中圖分類號(hào)】R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）01--01

可逆性后部白質(zhì)腦病 （ reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS ） 是一種以頭痛、 癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，它的影像學(xué)特征為大腦后部皮質(zhì)下為主的，雙側(cè)呈對(duì)稱性的血管源性水腫，以頂、枕葉多見(jiàn)，但額葉、顳葉、基底節(jié)、腦干、小腦、胼胝體壓部、灰質(zhì)等非典型部位也可見(jiàn)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要發(fā)病因素是突然發(fā)生的高血壓。在產(chǎn)科，RPLS 可見(jiàn)于子癇前期、子癇等妊娠期高血壓疾病的患者[1]。該病早期診斷是關(guān)鍵，如果診斷明確，處理及時(shí)，病情可迅速緩解，預(yù)后較好，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)可完全恢復(fù)，但如果延誤診斷及治療，隨病情發(fā)展也可導(dǎo)致不可逆性腦損害[2]。近年來(lái)該病逐漸被產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)。現(xiàn)將廣西柳州市婦幼保健院收治的1例經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查符合RPLS患者的資料回顧分析如下。

1 臨床資料

患者，23歲， 以“胎兒窘迫？雙胎妊娠；羊水過(guò)少（雙胎之一）；孕3產(chǎn)0孕31+6周；妊娠合并地中海貧血”診斷由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。此次妊娠為自然受孕，基礎(chǔ)血壓109/67 mmHg，不定期產(chǎn)檢，孕婦地中海貧血篩查提示ɑ-中間型地中海貧血，血紅蛋白提示中度貧血。入院后我院Ⅲ級(jí)彩超提示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，雙胎輸血綜合征IV期。孕婦腹部B超提示肝大，脾大，雙腎積水，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。胎監(jiān)：之一胎監(jiān)無(wú)反應(yīng)型，之二胎監(jiān)可疑型，細(xì)變異均<5bpm，均為Ⅱ類胎監(jiān)。入院時(shí)血壓125/73mm Hg，雙下肢水腫（+），隨機(jī)尿蛋白+，白蛋白32g/L，血纖維蛋白原C（FIB）-C 453mg/dL，D二聚體（D-D）1.22μg/mL。心臟彩超提示：左心室稍增大，少量心包積液。左室收縮功能正常。入院后監(jiān)測(cè)血壓正常，孕婦及家屬要求引產(chǎn)，經(jīng)倫理委員會(huì)審核同意后，入院第三天予行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，當(dāng)晚有不規(guī)則宮縮，未臨產(chǎn)，突然出現(xiàn)癲癇發(fā)作，Kernig征陰性 ，四肢肌力、肌張力正常。無(wú)高血壓病史，測(cè)血壓165/94mmHg，給予硫酸鎂解痙，硝普鈉降壓，冬眠I號(hào)鎮(zhèn)靜，白蛋白糾正低蛋白及呋塞米利尿消腫，同時(shí)配合小劑量地塞米松治療。子癇控制后4小時(shí)陰道分娩貳死嬰，體重1.15/1.5kg。產(chǎn)后予硝普納微泵，鹽酸拉貝洛爾片口服控制血壓，白蛋白，呋塞米、20%甘露醇交替使用減輕腦水腫，低分子肝素皮下注射抗血小板聚集，硫酸鎂維持量靜脈滴注，丙戊酸鈉口服預(yù)防再次抽搐，產(chǎn)后立即予行頭顱CT提示，兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，雙側(cè)頂葉后部中線旁局部密度減低。MRI結(jié)果提示，平掃：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，灰白質(zhì)分界尚清晰，額顳頂枕葉腦回皮質(zhì)明顯腫脹，可見(jiàn)條片狀異常信號(hào)影沿腦回走形分布，以頂枕葉顯著，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR及DWI呈高信號(hào)，相鄰腦溝變窄，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)尾狀核頭亦可見(jiàn)小片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，余各層面大腦實(shí)質(zhì)形態(tài)、結(jié)構(gòu)及信號(hào)正常。諸腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)和信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，中線結(jié)構(gòu)未見(jiàn)移位。余腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)明顯異常。小腦及腦干形態(tài)、結(jié)構(gòu)及信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。增強(qiáng)掃描：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化，余未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合臨床考慮后部可逆性腦?。ǜ吖嘧⒛X病）累計(jì)基底節(jié)區(qū)。產(chǎn)后第七天，產(chǎn)婦拒絕復(fù)查MRI，恢復(fù)好予出院。

2 討論

1996 年 Hinchey 等[1]首次報(bào)道了可逆性后部白質(zhì)腦病，以頭痛、 癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可同時(shí)累及灰質(zhì)及白質(zhì)。該病起病急劇、發(fā)展迅速，一般預(yù)后好，主要發(fā)病因素是驟然的血壓升高。治療及時(shí)可在1-2周后完全恢復(fù)正常，若延誤治療也會(huì)迅速導(dǎo)致昏迷、偏癱、甚至死亡[3]，高惠麗等的研究表明，妊娠期高血壓疾病合并可逆性后部白質(zhì)腦病病情重，變化快，早期診斷，早期處理對(duì)母嬰預(yù)后有重要作用[4]。產(chǎn)科相關(guān)的可逆性后部白質(zhì)腦病多發(fā)生于子癇前期和子癇，大多數(shù)發(fā)病時(shí)有急性和亞急性血壓升高，少數(shù)患者僅有輕度血壓升高甚至不升高[5]。

目前，可逆性后部白質(zhì)腦病從發(fā)病機(jī)制上說(shuō)，大多數(shù)學(xué)者支持高灌注學(xué)說(shuō)，認(rèn)為血壓突然升高導(dǎo)致腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，毛細(xì)血管、血腦屏障受損致體液外滲，產(chǎn)生血管源性腦水腫[6]。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦部后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）血管的交感神經(jīng)活性較前循環(huán)（頸動(dòng)脈系統(tǒng)）低且分布稀疏，血壓突然升高導(dǎo)致腦血管壁受損而致動(dòng)脈擴(kuò)張、液體外滲和血管源性腦水腫，因此，該病好發(fā)于枕葉。另有學(xué)者支持血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)，認(rèn)為妊娠期高血壓疾病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞或功能存在障礙，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，加重小血管自身調(diào)節(jié)功能障礙[7]，使血腦屏障受損。

可逆性后部白質(zhì)腦病的影像學(xué)特征為可逆性白質(zhì)水腫，表現(xiàn)為廣泛性雙側(cè)大腦半球白質(zhì)后部為主的區(qū)域性水腫改變，好發(fā)于頂枕區(qū)，也可累及腦干、小腦、基底節(jié)和額葉，經(jīng)治療1-2周內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)改變可基本恢復(fù)正常[9]。早期診斷是治療的關(guān)鍵。病灶主要分布于后循環(huán)供血區(qū)是其影像學(xué)最突出的特點(diǎn)之一，其中最常見(jiàn)的部位是對(duì)稱性的雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下白質(zhì)。CT、MRI均較敏感。CT上病灶表現(xiàn)為片狀低密度影，邊界較清晰，可伴廣泛腦組織水腫。MRI上，病灶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列對(duì)病灶更敏感，表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC呈稍高信號(hào)，于DWI呈稍高或等信號(hào)，部分患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描病灶可強(qiáng)化。磁共振成像檢查是RPLS確診的重要依據(jù)。磁共振成像檢查可見(jiàn)病灶主要累及大腦半球后部頂枕區(qū)，表現(xiàn)為白質(zhì)為主的彌漫性對(duì)稱性大片腦水腫，其他區(qū)域亦可受累，包括：額顳葉白質(zhì)、雙側(cè)丘腦、小腦、內(nèi)囊、腦干，一般后循環(huán)重于前循環(huán)。本文患者存在子癇的誘因，出現(xiàn)血壓高、意識(shí)障礙、癇性發(fā)作等癥狀，具有特征性的影像學(xué)改變，雙側(cè)額、顳、頂葉、枕葉均受累，以頂枕葉受累顯著，累及基底節(jié)區(qū)及左側(cè)尾狀核頭，表現(xiàn)血管源性腦水腫，磁共振檢查可見(jiàn)病灶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，排除其他可能的白質(zhì)病變，故該病例RPLS診斷成立。臨床醫(yī)生對(duì)于子癇及子癇前期的患者出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、精神異常等癥狀，應(yīng)立即行顱腦MRI檢查，明確血管源性腦水腫后，盡快給予控制血壓、脫水降顱壓、抗癲癇等治療，及時(shí)診治可使其臨床癥狀和影像學(xué)改變逆轉(zhuǎn)，避免造成不可逆損害。endprint

該病主要應(yīng)與腦靜脈竇血栓形成、基底動(dòng)脈尖綜合癥等相鑒別。腦靜脈竇血栓形成多見(jiàn)于產(chǎn)褥期婦女，由于高血壓、血液濃縮、血粘滯性增高，往往容易血栓形成，發(fā)病時(shí)以顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作為特征，磁共振靜脈造影（MRV）可發(fā)現(xiàn)靜脈竇及深、淺靜脈狹窄、充盈缺損或完全閉塞可與之鑒別；基底動(dòng)脈尖綜合癥（TOBS）多見(jiàn)于高血壓、高血脂、糖尿病及風(fēng)濕性心臟病患者，影像學(xué)上常廣泛累及丘腦、腦干、小腦及距狀裂和枕葉中線旁結(jié)構(gòu)；病變性質(zhì)是基底動(dòng)脈分布區(qū)廣泛性小動(dòng)脈梗塞導(dǎo)致的細(xì)胞毒性水腫，急性期DWI呈高信號(hào)，ADC值降低；TOBS在治療上要求維持血壓在較高水平以改善腦灌注，而RPLS則要求積極快速降血壓以緩解持續(xù)腦水腫所造成的腦損傷；同時(shí)TOBS為不可逆性損害，預(yù)后差，而RPLS經(jīng)積極治療后臨床癥狀及影像學(xué)改變可完全愈合。

臨床上首要是預(yù)防，應(yīng)對(duì)有子癇高危因素者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如雙胎妊娠、鏡像綜合征等，提前預(yù)防，其次才是治療。治療包括去除病因及對(duì)癥支持治療，原則有如下幾個(gè)方面：①解痙：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物，急性期控制癲癇首選硫酸鎂沖擊及維持治療，降低神經(jīng)元興奮性，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受自由基損害，降低腦灌注壓，但要注意監(jiān)測(cè)血中鎂離子的濃度，超過(guò)3.5mmol/L易出現(xiàn)鎂中毒。產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用24-48小時(shí)。病情穩(wěn)定后可予丙戊酸鈉控制癲癇。癲癇可加重腦水腫，導(dǎo)致腦損傷，癲癇持續(xù)時(shí)間與預(yù)后成反比，故應(yīng)及早控制。②及時(shí)終止妊娠；③降壓：推薦靜脈用藥，控制血壓的要求是快速、安全、可控，第1-2小時(shí)內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過(guò)20%-25%，在4-6小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降至發(fā)病前水平或維持在 105-125mmHg。過(guò)快降壓可導(dǎo)致腦灌注不足而加重腦損傷，對(duì)孕婦過(guò)快的降壓可使子宮胎盤(pán)血流急劇下降，加重病情。血壓控制目標(biāo)，無(wú)并發(fā)臟器功能損傷時(shí)，收縮壓控制在130-155mmHg，舒張壓控制在80-105mmHg，有并發(fā)臟器損傷時(shí)，收縮壓控制在130-139mmHg，舒張壓控制在80-89mmHg。藥物選擇上，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，硝普鈉是 RPLS 控制血壓的首選藥物，它是一種速效和短時(shí)作用的動(dòng)靜脈平滑肌擴(kuò)張劑，可引起血壓下降過(guò)快，突然停藥易致反跳性血壓升高，因其有氰化物毒性，故不宜妊娠期使用，且用藥時(shí)間一般不超過(guò)48小時(shí)，連續(xù)使用時(shí)需監(jiān)測(cè)氰化物濃度，適用于高血壓急癥、急性心力衰竭（包括急性肺水腫），需避光使用。拉貝洛爾，兼有α和β受體阻滯劑作用，該藥的降壓作用起效快、作用持久，并且降壓作用較緩和，不引起心率增快、無(wú)反射性頭痛，為妊娠期使用的一線降壓藥物，禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓患者。用藥期間患者應(yīng)保持平臥位，以免發(fā)生低血壓。硝酸甘油也是常用的降壓藥，擴(kuò)張動(dòng)靜脈床，以擴(kuò)張靜脈為主，降低心臟前后負(fù)荷，主要用于合并急性心衰和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓處理。但禁用于心肌梗塞早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。酚妥拉明是一種非選擇性α受體阻滯劑，擴(kuò)張小動(dòng)脈為主（包括冠脈），有較強(qiáng)的抗腎上腺素作用，可減慢心率，增加心排出量，但大劑量酚妥拉明可引起直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，誘發(fā)或加重心絞痛，興奮胃腸道平滑肌致腹痛、惡心、嘔吐及誘發(fā)或加劇消化道潰瘍。因其可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，故禁用于冠心病患者。尼莫地平對(duì)腦血管有良好的選擇性擴(kuò)張作用，可解除血管痙攣，并有神經(jīng)保護(hù)作用，被推薦應(yīng)用。尼卡地平起效相對(duì)較快，降壓作用更明顯，對(duì)于妊娠期高血壓危重患者，可迅速控制血壓。但有報(bào)道尼卡地平可能會(huì)通過(guò)擴(kuò)張顱內(nèi)血管而加重腦水腫，故除蛛網(wǎng)膜下腔出血外，不推薦用于急性腦血管意外者。血壓穩(wěn)定后，盡早聯(lián)合口服降壓藥，可單用，也可聯(lián)合用藥，根據(jù)病情個(gè)體化選擇，逐漸取代靜脈降壓藥。產(chǎn)前禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑類藥物，以防致畸或?qū)е绿耗I損害[11]。③脫水：20% 甘露醇、白蛋白、速尿三者交替使用減輕腦組織水腫，避免單藥大劑量作用的副反應(yīng)，它是治愈 RPLS 的關(guān)鍵，否則加重腦水腫的程度，容易再次抽搐。⑤支持治療：吸氧改善組織缺血缺氧狀態(tài)；產(chǎn)婦煩躁，硫酸鎂使用效果欠佳者可給予抗驚厥、鎮(zhèn)靜藥，如安定、冬眠一號(hào)；營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗凝治療等。小劑量皮質(zhì)激素的應(yīng)用也很重要[12]。

總之，可逆性后部白質(zhì)腦病是以高血壓為主要臨床表現(xiàn)，大腦后循環(huán)區(qū)域多見(jiàn)，雙側(cè)對(duì)稱性分布，血管源性水腫為主要影像學(xué)特征的一組臨床綜合征，如能及時(shí)治療可獲得較好的預(yù)后，但治療延誤也可發(fā)展為不可逆性腦損傷、甚至死亡。因此，早期診斷和臨床治療對(duì)于疾病預(yù)后發(fā)展具有重要的意義。

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