杜昌，余劍波，朱繼紅

肺血栓栓塞癥（PTE）是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心室的血栓阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE是靜脈血栓栓塞癥（VTE）最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是VTE發(fā)病、住院、死亡的主要原因。PTE常見的繼發(fā)性高危因素有手術(shù)、創(chuàng)傷、下肢骨折、制動(dòng)、腦卒中癱瘓、妊娠、產(chǎn)褥期等。積極的溶栓治療是成功搶救PTE的關(guān)鍵，可迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善右心室功能，提高早期生存率［1］。但部分PTE高危因素亦為溶栓禁忌證，可能加重溶栓過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療存在矛盾，并且，目前對(duì)再灌注治療的方式、方法并無(wú)指南及專家共識(shí)支持，為臨床決策帶來(lái)困擾，有可能延誤治療的最佳時(shí)機(jī)導(dǎo)致患者病情迅速惡化而死亡。本研究對(duì)確診的存在溶栓禁忌證并進(jìn)行溶栓治療的PTE患者進(jìn)行回顧性分析，初步探討PTE患者存在溶栓禁忌證時(shí)的急診治療策略。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 研究對(duì)象 選取2008年6月—2016年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科確診的存在溶栓禁忌證并進(jìn)行溶栓治療的PTE患者共10例，其中男4例，女6例；年齡26～81歲。PTE發(fā)生前均存在并存疾病，其中胸腹部大手術(shù)后4例，急性腦梗死2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例（其中1例因車禍同時(shí)合并多發(fā)骨折及開放性眼創(chuàng)傷），剖宮產(chǎn)術(shù)后1例，活動(dòng)性陰道出血1例。除活動(dòng)性陰道出血患者外，其余9例均有病后臥床制動(dòng)病史（7～20 d）?；顒?dòng)性陰道出血患者口服炔諾酮治療。PTE患者臨床特征見表1。

表1 10例存在溶栓禁忌證的患者臨床特征Table 1 Clinical features of 10 cases of PTE with controversies around thrombolytic therapy

1.2 發(fā)病時(shí)間 急性腦梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者于原發(fā)病后7～20 d發(fā)病，胸腹部大手術(shù)患者在術(shù)后7～25 d發(fā)病，剖宮產(chǎn)患者于術(shù)后7 d發(fā)病，活動(dòng)性陰道出血患者口服炔諾酮治療3個(gè)月后發(fā)病、急性加重14 d。

1.3 臨床表現(xiàn) 10例患者均有胸悶或喘憋、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速，9例患者存在心悸，2例患者伴有大汗、發(fā)紺。3例病程中存在暈厥，其中1例以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。其他癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力等。

1.4 生命體征 5例存在低血壓，收縮壓70～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓30～60 mm Hg，其中4例存在休克。10例心率均≥100次/min，3例休克患者心率≥130次/min。8例呼吸頻率>20次/min。3例休克患者血氧飽和度70%～75%，其余患者指氧飽和度88%～95%。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖顯示，10例均為快速心律失常，其中9例為竇性心動(dòng)過(guò)速，1例為快速心房顫動(dòng)。6例存在SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，其中3例為新出現(xiàn)。4例出現(xiàn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。2例表現(xiàn)為新發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

9例患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜35 mm Hg，3例動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg。5例腦鈉肽（BNP）>100 ng/L，2例肌鈣蛋白I（cTnI）>0.03 μg/L。10例患者D-二聚體>500 μg/L，其中2例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者及1例急性腦梗死患者發(fā)病時(shí)D-二聚體較因原發(fā)病入院基礎(chǔ)值升高。

5例患者溶栓前行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，均提示右心室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓，其中3例溶栓后復(fù)查未見明顯異常，1例仍有右心室擴(kuò)大但肺動(dòng)脈壓恢復(fù)正常，1例治療后死亡未復(fù)查。2例僅溶栓后超聲心動(dòng)圖未見右心室負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，1例為外院超聲心動(dòng)圖提示輕度肺動(dòng)脈高壓。

1.6 診斷 10例患者均應(yīng)用Wells評(píng)分及改良Geneva評(píng)分進(jìn)行PTE臨床可能性評(píng)估，4例提示高度可能，6例提示中度可能。8例溶栓前經(jīng)CT肺血管造影確診。2例因生命體征無(wú)法支持檢查，經(jīng)血?dú)夥治觥⒋才猿曅膭?dòng)圖、心電圖、D-二聚體結(jié)合臨床評(píng)分診斷。除1例治療后死亡未檢查外，其余9例患者溶栓后均復(fù)查CT肺血管造影，其中5例血栓消失，4例肺動(dòng)脈仍有血栓存在，但較前減少。

1.7 治療方案 8例患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓，其中5例因出血風(fēng)險(xiǎn)高給予rtPA 50 mg靜脈泵入3 h，其余3例rtPA 50 mg靜脈泵入2 h。1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者給予經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，給予rtPA 50 mg局部溶栓并碎栓、吸栓。1例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者給予尿激酶150萬(wàn)U，2 h靜脈泵入溶栓。4例患者接受二次溶栓，其中2例為rtPA靜脈溶栓，2例介入溶栓。

1.8 療效 9例溶栓后臨床癥狀、生命體征、血?dú)夥治觥-二聚體、心電圖、超聲心動(dòng)圖及CT肺血管造影均提示不同程度好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為血壓回升、心率下降、呼吸頻率下降、指氧飽和度上升。溶栓后即刻復(fù)查D-二聚體均較前顯著升高，其中2例>90 000 μg/L。3例溶栓前心電圖新發(fā)SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)的患者溶栓后消失，1例原有SⅠ波幅減小。2例V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置溶栓后恢復(fù)直立。2例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者溶栓后消失。復(fù)查超聲心動(dòng)圖1例仍有右心室擴(kuò)大但肺動(dòng)脈壓恢復(fù)正常，其余未見右心室負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)。1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者溶栓過(guò)程中突發(fā)血壓升高，搶救無(wú)效死亡。

1.9 并發(fā)癥 活動(dòng)性陰道出血患者溶栓1 h左右因出血量增多，請(qǐng)婦科會(huì)診宮腔內(nèi)置入Foley氏尿管壓迫止血后，繼續(xù)溶栓治療，陰道出血情況緩解。1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者溶栓過(guò)程中突發(fā)血壓升高死亡，因家屬拒絕尸體解剖，推斷腦出血加重導(dǎo)致死亡可能。其余患者未見出血不良反應(yīng)。溶栓后均給予正規(guī)抗凝治療。9例患者病情平穩(wěn)后出院，1例搶救無(wú)效死亡。

2 討論

PTE是我國(guó)常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是西方國(guó)家常見的3大致死性心血管疾病之一［2］。急診科收治的PTE患者常情況復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)，需急診醫(yī)師在臨床診斷和治療方式、方法選擇上更注重時(shí)效性及準(zhǔn)確性，力求快速診斷和早期治療。

臨床確診PTE最常用的手段為CT肺動(dòng)脈造影，可明確栓塞位置及通過(guò)右心室與左心室短軸直徑比值評(píng)估右心室功能［3］。而血?dú)夥治?、心電圖、D-二聚體、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖均可作為PTE初步篩查手段，且可方便快捷在床旁獲得。隨著對(duì)PTE病理生理學(xué)及流行病學(xué)研究的不斷深入，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、cTnI、BNP、超聲心動(dòng)圖Tei指數(shù)等均可反映右心室功能障礙［4］。Wells評(píng)分及改良Geneva評(píng)分是具有較高靈敏度和特異度的臨床診斷PTE評(píng)分系統(tǒng)，聯(lián)合D-二聚體、超聲心動(dòng)圖等可提高PTE診斷的效率，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)和可能帶來(lái)的創(chuàng)傷［5-7］。本研究中，10例根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床評(píng)分臨床判斷為PTE的患者，除1例死亡外，其余均經(jīng)CT肺血管造影確診。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性PTE診斷和管理指南根據(jù)PTE患者院內(nèi)發(fā)生的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)或30 d病死率，將急性PTE發(fā)生的嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床分級(jí)，存在休克或持續(xù)動(dòng)脈低血壓者為高危PTE，是可迅速致死的危險(xiǎn)狀態(tài)，休克或低血壓常提示病情危重［7］。對(duì)于此類患者首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如急性PTE引起患者血流動(dòng)力學(xué)失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓和右心室功能不全表現(xiàn)［7］。本研究中患者1、2、3、6、8溶栓前床旁超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右心室高負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，其中合并低血壓和休克的患者1、2、3表現(xiàn)尤為明顯。

PTE引起右心室后負(fù)荷壓力增高，右心室擴(kuò)張，使右心室耗氧量及收縮性下降，導(dǎo)致右心室輸出量下降和左心室前負(fù)荷下降，引起體循環(huán)低血壓、右心室氧供下降，最終導(dǎo)致心源性休克而引起死亡?？鼓委熓荘TE最基本的治療，其目的是預(yù)防早期死亡、復(fù)發(fā)或致命性VTE。但2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南［7］及2015年急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)［8］均指出，與單獨(dú)肝素抗凝治療相比，溶栓治療可更快恢復(fù)血流灌注，早期解除肺血管的阻塞，使肺動(dòng)脈壓力和阻力快速下降，同時(shí)改善右心室功能。多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療可改善患者早期生存率［9-11］。存在休克或低血壓的高危PTE患者立即進(jìn)行溶栓治療目前已無(wú)爭(zhēng)議，WAN等［12］通過(guò)Meta分析顯示，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PTE患者溶栓治療效果優(yōu)于抗凝。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)回顧性分析溶栓與抗凝治療的解剖學(xué)大面積急性肺栓塞患者療效及出血風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)［13］。對(duì)于極度不穩(wěn)定患者一旦超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即開始再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查。對(duì)于中危PTE患者溶栓治療同樣能獲得收益［14-15］。

溶栓治療爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于急診就診的PTE患者病情復(fù)雜，并存疾病多，常存在各種手術(shù)后、創(chuàng)傷、骨折、急性腦卒中、產(chǎn)褥期等溶栓治療禁忌證的高危因素，有可能加重溶栓過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療上存在很大矛盾。本研究10例患者中，患者1～5均屬于高危合并低血壓或休克，患者6～10為雙肺動(dòng)脈主干栓塞，均符合溶栓治療適應(yīng)證。但患者1、6為6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中，溶栓可能引起顱內(nèi)出血；患者2、3為出血性腦卒中，且患者2合并嚴(yán)重創(chuàng)傷，溶栓可能加重顱內(nèi)出血；患者4、8、9、10為2周內(nèi)手術(shù)，可能導(dǎo)致重要臟器致命性出血；患者5為3周內(nèi)手術(shù)，且經(jīng)歷創(chuàng)傷性復(fù)蘇，可能導(dǎo)致重要臟器致命性出血；患者7為活動(dòng)性出血，可能導(dǎo)致重要臟器致命性出血。對(duì)于此類情況下治療策略選擇，國(guó)內(nèi)外缺少大規(guī)模臨床試驗(yàn)及大樣本量研究，且尚無(wú)指南或?qū)＜夜沧R(shí)支持，給臨床決策帶來(lái)很大困擾，有可能延誤治療的最佳時(shí)機(jī)導(dǎo)致患者病情迅速惡化直至死亡。臨床醫(yī)師和患者家屬多因出血風(fēng)險(xiǎn)而拒絕溶栓治療，周倩云等［16］對(duì)2001—2010年北京大學(xué)人民醫(yī)院外科術(shù)后PTE患者51例統(tǒng)計(jì)顯示，僅3例接受靜脈溶栓，3例接受介入治療。首先，指南中明確提出，高危PTE患者危及生命時(shí)絕對(duì)禁忌證可變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證［7］。其次，溶栓引起手術(shù)切口及穿刺點(diǎn)發(fā)生皮出血已成共識(shí)，但出血范圍有限，可給予局部壓迫止血，除非發(fā)生致命性出血［17］；同時(shí)，大量文獻(xiàn)顯示，術(shù)后PTE患者溶栓后發(fā)生致命性出血的概率并不高［16-22］，有文獻(xiàn)認(rèn)為減少藥物用量，適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，預(yù)防出血等，可降低溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)［18］。本組6例術(shù)后PTE患者溶栓后并未出現(xiàn)致命性出血，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血合并DVT患者溶栓治療［19］及腦出血合并PTE患者溶栓治療［20］取得良好效果。本組10例患者中，8例患者溶栓治療后無(wú)任何出血并發(fā)癥，且其中患者1、5、6接受兩次溶栓治療亦未出現(xiàn)出血并發(fā)癥?；颊?陰道出血患者經(jīng)專科干預(yù)后出血緩解，仍完成溶栓治療，且接受二次溶栓后無(wú)出血加重情況?；颊?溶栓過(guò)程中生命體征一度趨于好轉(zhuǎn)，但突發(fā)血壓升高，意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔不等大，搶救無(wú)效死亡，推斷與顱內(nèi)出血加重導(dǎo)致腦疝有關(guān)。

關(guān)于溶栓方法的選擇，靜脈溶栓是病情危重、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大的患者唯一方法，但全身用藥勢(shì)必增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥劑量及用藥時(shí)間的選擇尤為重要。指南推薦rtPA溶栓常規(guī)劑量為100 mg治療2 h［7］。我國(guó)專家共識(shí)推薦50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h［8］。有研究給予大手術(shù)后PTE患者常規(guī)劑量溶栓治療，雖缺氧癥狀較快改善，但出現(xiàn)大出血并導(dǎo)致死亡，而給予半量溶栓治療的患者缺氧癥狀也能得到改善，且出血風(fēng)險(xiǎn)更小，患者恢復(fù)良好，故認(rèn)為小劑量溶栓安全有效［21-23］。本研究8例患者采用rtPA 50 mg治療3 h方案，患者1、2、4、8溶栓后復(fù)查床旁超聲心動(dòng)圖右心室擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓較前緩解，患者6溶栓后復(fù)查仍有右心室擴(kuò)大，但肺動(dòng)脈高壓緩解，患者5、7僅溶栓后復(fù)查未見右心室負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)。因此，通過(guò)減少溶栓藥物劑量、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等緩和給藥方法的治療策略安全有效。

全身靜脈溶栓與介入治療局部溶栓的優(yōu)劣亦存在爭(zhēng)議，2008年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)因介入治療操作風(fēng)險(xiǎn)高而不推薦經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓［24］。但介入治療用藥劑量小，不良反應(yīng)少。傅軍等［25］回顧分析北京大學(xué)第三醫(yī)院94例高危PTE接受介入治療患者的臨床資料，表明介入治療可快速有效改善高危PTE患者預(yù)后，可轉(zhuǎn)運(yùn)的患者可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。本組患者2、3均為出血性腦卒中，患者2選擇介入治療效果良好，治療后復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)；患者3選擇全身靜脈溶栓，可能由于顱內(nèi)出血加重而死亡。

PTE尤其是高?；颊叱２∏閮措U(xiǎn)，急診醫(yī)師不應(yīng)過(guò)分依賴CT肺血管造影，應(yīng)充分利用便捷的床旁檢查結(jié)合臨床評(píng)分系統(tǒng)做出快速準(zhǔn)確的判斷；對(duì)于臨床診斷明確的高危PTE患者，尤其是有明確急性肺動(dòng)脈高壓和右心室功能受累患者，即使存在溶栓禁忌證，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)以降低肺動(dòng)脈壓和改善右心室功能為急診治療的核心，結(jié)合臨床情況對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，選擇以溶栓為首要治療措施的積極治療方案。

作者貢獻(xiàn)：杜昌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集和整理，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理；杜昌、余劍波進(jìn)行文章的可行性分析；余劍波進(jìn)行論文的修訂；朱繼紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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