楊亞東，周娟，唐文，賴光松，張飛，劉氜，魏曉軍

隨著交通工具的迅速發(fā)展，車禍導致的高能量創(chuàng)傷患者明顯增多。小腿開放性損傷患者臨床比較常見，其小腿軟組織缺損合并脛骨外露及骨缺損，若治療不當，患者肢體功能將受到嚴重影響［1-3］，部分患者面臨截肢風險。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及Ilizarov外固定架的使用，小腿軟組織缺損合并脛骨外露及骨缺損患者的肢體得到保留，且功能得到恢復［4-5］。本研究應用顯微外科技術(shù)（游離皮瓣）結(jié)合Ilizarov外固定骨搬運技術(shù)，治療50例脛骨骨折合并骨外露、骨缺損患者，降低了患者截肢率，促進了骨折的愈合，縮短了治療時間。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準：（1）軟組織缺損合并脛骨外露及骨缺損，骨缺損長度≥5 cm，小腿軟組織缺損面積>15 cm2；（2）一般情況良好，能夠耐受手術(shù)；（3）能夠配合治療和定期隨訪；（4）無明顯手術(shù)禁忌證；（5）無病理性骨折；（6）四肢血運通暢；（7）無糖尿病、無精神疾病。排除標準：（1）合并肢體大血管損傷；（2）高齡且合并其他基礎(chǔ)疾病；（3）下肢脈管炎或血栓形成；（4）近期發(fā)生腦血管意外。

1.2 研究對象 選取2011年7月—2016年4月于贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科應用顯微外科技術(shù)結(jié)合Ilizarov外固定骨搬運技術(shù)治療的脛骨骨折合并骨外露及骨缺損患者50例為研究對象，其中男35例，女15例；年齡28～55歲，平均年齡（36.0±3.0）歲；創(chuàng)傷原因：車禍30例，高處摔傷12例，重物砸傷8例；脛骨骨缺損部位為遠段32例，中段18例，缺損長度5～11 cm，平均（6.0±4.6） cm；Gustilo分型：GustiloⅡ 4例，GustiloⅢA 31例，GustiloⅢB 10例，GustiloⅢC 5例；小腿軟組織缺損面積16～65 cm2，平均（20.4±2.5）cm2。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 急診清創(chuàng)處理 患者取仰臥位，麻醉成功后，下肢用氣壓止血儀止血，大量過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、碘伏反復清洗創(chuàng)面，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中再次用大量過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、碘伏反復清洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)。修剪壞死組織及污染嚴重、挫傷嚴重組織，觀察患肢血運。初步評估骨缺損長度，將抗生素骨水泥做成圓柱狀填于骨缺損處進行占位。因小腿創(chuàng)面軟組織缺損，封閉負壓引流（VSD）能有效降低感染的發(fā)生率［6］，使用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的外固定支架進行一期固定。早期使用足量敏感抗生素，創(chuàng)面持續(xù)負壓吸引6～7 d，拆除VSD敷料觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面未見明顯感染或組織壞死，則可行游離皮瓣修復創(chuàng)面，如患者創(chuàng)面有感染或組織壞死則繼續(xù)使用VSD沖洗直至創(chuàng)面干凈。

1.3.2 應用游離皮瓣修復 經(jīng)過清創(chuàng)，脛骨骨外露創(chuàng)面干潔，無壞死組織，則行游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小可選擇股前外側(cè)皮瓣、胸臍皮瓣或側(cè)胸皮瓣進行修復。

30例患者行股前外側(cè)皮瓣修復。皮瓣設(shè)計：以髂前上棘與髕骨外上緣之間的連線為軸線設(shè)計皮瓣，皮瓣以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂，腹股溝中點與軸線中點做一連線，此線下2/3為股外側(cè)動旋脈降支的體表投影。首先在標記皮瓣外側(cè)緣切開，直至筋膜張肌深面，并將闊筋膜包入皮瓣，然后將皮瓣掀起，小心仔細尋找合適的皮支，確定皮支后再逆行向上解剖出主干血管。皮瓣切取面積15 cm×11 cm～23 cm×12 cm。股前外側(cè)皮瓣吻合血管選用旋股外側(cè)動脈降支（1根）及伴行靜脈（2根）。受區(qū)吻合血管選擇脛前動脈（1根）及伴行靜脈（2根），血管吻合均采用兩定點端端吻合方式。

11例患者行胸臍皮瓣修復。皮瓣設(shè)計：從臍部與中線呈45°斜向外上方做引線，或臍與肩胛骨下角連線為軸線，在側(cè)胸部及外上腹設(shè)計長條形皮瓣進行修復，切取皮瓣面積21 cm×10 cm～24 cm×10 cm。胸臍皮瓣吻合血管選用腹壁下動脈穿支（1根）及其伴行靜脈（2根）。受區(qū)吻合血管選擇脛前動脈（1根）及伴行靜脈（2根）。在動脈穿出點下做切口，逐步分離直至腹直肌，在其外1/3處鈍性分離可暴露出腹壁下動脈，然后沿腹壁下動脈走行向近端分離至皮瓣內(nèi)，再由深筋膜上由近向遠逐步切開，直至皮瓣完全游離。根據(jù)受區(qū)血管長短，給予斷蒂，血管吻合均采用兩定點端端吻合方式。

9例患者行側(cè)胸皮瓣修復。皮瓣設(shè)計：以腋中線為軸線，腋毛緣至皮瓣的上界為蒂長，依缺損范圍，用樣布裁剪出皮瓣的大小，皮瓣軸線與腋中線一致。切取皮瓣面積21 cm×8 cm～40 cm×20 cm。皮瓣切取，在腋窩底部做一橫切口，逐步仔細分離皮瓣內(nèi)直徑大的皮動靜脈將其作為皮瓣血管蒂，然后向遠逐步切取皮瓣，根據(jù)受區(qū)情況切取血管蒂的長短。吻合血管選擇直徑大的胸背動脈為皮瓣的血管蒂，進行血管吻合，其余皮動脈可以結(jié)扎。吻合1條較粗的胸背動脈（1根）及伴行靜脈（2根）。受區(qū)吻合血管選擇脛前動脈（1根）及伴行靜脈（2根），血管吻合均采用兩定點端端吻合方式。

1.3.3 游離皮瓣術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療，患者絕對臥床，避免有煙環(huán)境，患肢烤燈保暖，密切觀察皮瓣血運、毛細血管反應情況，若有血管危象表現(xiàn)，則及時處理。監(jiān)測患者生命體征以及血細胞分析，在使用抗凝藥物后，部分患者易出現(xiàn)急性失血性貧血，嚴重者發(fā)生失血性休克，必要時可輸血治療。若血紅蛋白（Hb）為70～100 g/L，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償能力、代謝情況及年齡等因素決定是否輸血；若Hb＜70 g/L，給予輸同型紅細胞懸液。1.3.4 Ilizarov外固定架進行延長 患者創(chuàng)面經(jīng)游離皮瓣修復術(shù)后，創(chuàng)面無紅腫、滲液，無竇道形成，其創(chuàng)面已完全愈合。在愈合3個月后考慮行骨段滑移手術(shù)治療骨缺損。術(shù)前根據(jù)患者肢體長度及大小，定制專門的Ilizarov外固定器。

患者行硬膜外麻醉后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，拆除原普通外固定架，行小腿脛骨骨缺損部位切開，取出占位的抗生素骨水泥。清除骨折斷端及骨缺損部分增生的瘢痕組織，用咬骨鉗咬除壞死骨質(zhì)及斷端硬化骨直至骨質(zhì)有滲血。骨折斷端需咬平整，后期會師時滑移骨段不會偏移。用電鉆打通髓腔，過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、碘伏反復沖洗后縫合。將術(shù)前定制的Ilizarov外固定套入小腿，保持小腿處于Ilizarov外固定架環(huán)的正中位置。脛骨截骨平面定于脛骨結(jié)節(jié)下3 cm處，并用標記筆標記。在脛骨平臺下2 cm處交叉打入2枚直徑2.0 mm克氏針，在選擇克氏針進針角度時，應盡量避免損傷神經(jīng)血管，尤其注意腓總神經(jīng)損傷，打入的克氏針保持兩邊等長。在骨缺損遠端放入兩圓環(huán)支架，并在每個圓環(huán)打入2枚直徑2.0 mm交叉克氏針，克氏針的打入角度應和上段克氏針一致，并且保證克氏針兩邊等長。在需要截斷并滑移骨段按相同角度打入2枚交叉克氏針，并在滑移骨段下段前緣打入一枚半針螺釘，防止骨滑移時發(fā)生移位，并保證滑移骨段的穩(wěn)定。用專用拉緊器將克氏針拉緊，用扳手將外固定架固定。最后行脛骨截骨，在脛骨結(jié)節(jié)下3 cm處做一長約4 cm切口，用骨膜剝離器將骨膜環(huán)形剝離，導向器把線鋸經(jīng)脛骨后緣環(huán)型繞過，用線鋸將脛骨鋸斷截骨，再次檢查確認已完全截斷，縫合表面骨膜及皮膚。術(shù)后7 d開始以1 mm/d的速度進行牽移（分4次進行），在每次移動時，需用標記筆標記。骨搬運過程中每月定期拍X線片，觀察骨牽移速度是否過快、骨痂形成情況，以及滑移骨段有無偏移。外固定架需常規(guī)護理，釘?shù)烙?5%乙醇溶液滴洗。術(shù)后囑患者進行膝踝關(guān)節(jié)鍛煉，避免僵硬導致畸形。典型病例治療期間X線檢查見圖1～3。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時間80～120 min，平均（85.0±4.4） min；骨遷移長度5～11 cm，平均（6.0±4.6） cm；Ilizarov外固定架固定時間13～22個月，平均（15±3）個月；牽移骨痂礦化時間13～23周，平均（14.0±3.6）周?；颊呔@得隨訪，隨訪時間12～28個月，平均（16.2±5.5）個月。2例出現(xiàn)遠端骨不連，給予髂骨植骨達到愈合。2例出現(xiàn)馬蹄足畸形，給予外固定架矯形。術(shù)中、術(shù)后無神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)，無再次骨折發(fā)生。根據(jù)Johner-Wruh評定療效，優(yōu)35例，良12例，差3例，優(yōu)良率94%。

3 討論

3.1 VSD在開放性脛骨骨折中的應用 VSD裝置主要由泡沫材料、負壓引流管與沖洗管、生物半透膜組成。VSD泡沫材料柔軟，韌性強，通過負壓吸引后可隨組織結(jié)構(gòu)的形狀塑性，能有效貼附于不規(guī)則組織，避免了無效腔的存在，形成全方位的引流。通過VSD持續(xù)負壓吸引，可將壞死組織以及所產(chǎn)生的組織毒素吸出，選用敏感抗生素從沖洗管滴入，可明顯控制創(chuàng)面的細菌繁殖，減少了創(chuàng)面的細菌量。VSD可在組織局部形成負壓狀態(tài)，降低了組織間隙的壓力，增加組織的血液供應，加速了組織細胞的增殖，增加了組織纖維連接蛋白的形成，從而促進創(chuàng)面肉芽組織生長，為后期創(chuàng)面植皮或皮瓣提供了有利的基床環(huán)境［7-8］。生物半透膜將創(chuàng)面封閉在相對密封的環(huán)境，防止外界細菌進入創(chuàng)面，并防止醫(yī)源性的交叉感染［9-10］。由于VSD可促進創(chuàng)面肉芽組織增長以及壞死物質(zhì)的排出，臨床用VSD治療組織嚴重感染合并軟組織缺損，為后期行植皮或皮瓣修復創(chuàng)面奠定了基礎(chǔ)。

圖1 開放性骨折外固定術(shù)后X線檢查，可見骨折斷端骨質(zhì)破壞及脛骨骨髓炎Figure 1 Bone destruction and tibial osteomyelitis at the fracture site found by X-ray examination following external fixation surgery for open tibial fracture with bone loss

圖2 Ilizarov外固定架行脛骨骨搬運術(shù)Figure 2 Postoperative manifestations of open tibial fracture with bone loss found by X-ray examination immediately after bone transfer with Ilizarov external fixator

圖3 經(jīng)骨搬運后復查X線，可見骨折愈合Figure 3 Fracture healing found by X-ray re-examination following bone transfer for open tibial fracture with bone loss

3.2 Ilizarov外固定架技術(shù)特點 Ilizarov外固定架理論依據(jù)是基于組織再生的張力-應力牽張成骨法則，通過組織牽拉產(chǎn)生張力，刺激周圍軟組織的再生，骨折端借膜內(nèi)化骨成骨［11］。Ilizarov外固定架為環(huán)型支架，可對抗身體重力作用于脛骨的垂直彎曲動力和剪切應力。Ilizarov外固定架由交叉克氏針以及動力環(huán)構(gòu)成三維立體的空間固定方式，通過每日的調(diào)整牽引，對患側(cè)肢體進行緩慢畸形矯正，從而達到肢體功能的恢復。在Ilizarov外固定牽引過程中，其剛性固定逐步向彈性固定轉(zhuǎn)變，從而使Ilizarov外固定架動力化。Ilizarov外固定架動力化后，可改善骨折愈合的內(nèi)環(huán)境，通過牽張成骨，不但能促進骨組織的生長，還能對軟組織（神經(jīng)、血管）進行重建和塑性［12-14］。影響Ilizarov外固定架牽張成骨的因素主要有局部軟組織情況、外固定架的穩(wěn)定性、牽引的速度等。本研究在截骨位置（一般選在脛骨干骺端）進行截骨牽拉，主要是因為干骺端骨質(zhì)血運豐富，成骨能力強，愈合快。本研究發(fā)現(xiàn)，以1 mm/d的牽引速度最為合適，有利于新生骨組織的生長。因Ilizarov外固定架穩(wěn)定可靠，可囑患者早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過自身重量應力促進骨生長，并促進關(guān)節(jié)功能恢復，避免關(guān)節(jié)僵硬。應用Ilizarov外固定架技術(shù)的注意事項：（1）清創(chuàng)需徹底，骨不連處需徹底清除生長在缺損處的軟組織，用咬骨鉗咬除硬化骨質(zhì)直至骨質(zhì)滲血，用電鉆打通骨髓腔；（2）因后期骨牽移過程中主要是以膜內(nèi)成骨為主，在截骨平面剝離時應盡量保護骨膜，截骨后需縫合骨膜；（3）做好外骨架的護理工作，保持釘?shù)栏蓾?，防止釘?shù)栏腥荆唬?）牽移過程中，需定期復查X線片，隨時調(diào)整外固定牽引速度及方向，以防會師時兩端對合不齊；（5）鼓勵患者下床活動，加強肢體功能鍛煉，防止馬蹄足畸形或其他畸形發(fā)生；（6）在牽移過程中，避免神經(jīng)血管的損傷等。

3.3 脛骨外露及骨不連 脛骨骨折為較普遍的骨折類型，其術(shù)后感染也是臨床常見問題，一旦發(fā)生感染需取出內(nèi)固定，同時行病灶清除，臨床治療較為困難［15］。研究顯示，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染率為2.67%，淺層感染經(jīng)換藥可以愈合，而深層感染若未得到及時治療極易引起慢性骨髓炎、骨外露、感染性骨不連、肢體短縮等，甚至導致截肢，極大增加患者痛苦及治療費用，嚴重影響患者生活質(zhì)量［5］。脛骨骨折斷端骨缺損超過6 cm為大段骨缺損，由于缺損較多，臨床治療比較棘手，目前治療方法有自體骨移植、異體骨移植［16-17］，但治療效果不佳。隨著Ilizarov外固定架的應用，大段骨缺損患者得到治愈，其操作簡單，便于連續(xù)完成，避免反復手術(shù)。

3.4 游離皮瓣的優(yōu)缺點

3.4.1 股前外側(cè)皮瓣 優(yōu)點：（1）血管解剖部位相對恒定，皮瓣血管蒂長，旋股外側(cè)動脈血管直徑大，有2條伴行靜脈；（2）切取面積大，皮瓣韌性好；（3）皮瓣內(nèi)可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，可提高受區(qū)感覺恢復；（4）切取皮瓣處隱蔽，對功能外形影響較小，術(shù)中不需變換體位。缺點：（1）修復顏面部時皮瓣臃腫，需二期皮瓣修薄術(shù)；（2）股前外側(cè)皮瓣降支有一定的變異率，初學者難以辨認較細的穿支動脈；（3）部分患者出現(xiàn)供區(qū)感覺麻木或疼痛。

3.4.2 胸臍皮瓣 優(yōu)點：（1）血管位置比較恒定，血管直徑亦較大，血供可靠；（2）皮瓣質(zhì)地優(yōu)，有彈性，色澤好，厚度適中；（3）皮瓣血管蒂長，血管吻合容易，可修復范圍廣；（4）可切取皮瓣面積大，可用于較大面積軟組織缺損；（5）供區(qū)隱蔽，對供區(qū)無功能影響；（6）手術(shù)操作方便，不需改變體位。缺點：（1）部分患者有血管變異，術(shù)中較難尋找；（2）腹部脂肪多的患者切取的皮瓣脂肪層較厚，皮瓣較臃腫，部分患者需要二期皮瓣修薄術(shù)；（3）因胸臍皮瓣一般無相應的皮神經(jīng)吻合，故術(shù)后受區(qū)皮膚感覺較差。

3.4.3 側(cè)胸皮瓣 優(yōu)點：（1）皮瓣供區(qū)比較隱蔽，在切取后可直接縫合，不影響供區(qū)外形及功能；（2）供區(qū)無毛發(fā)，皮瓣質(zhì)地較柔軟；（3）皮瓣可切取蒂部較長，故切取范圍較大；（4）可切取成復合組織瓣，相鄰組織包括背闊肌、前鋸肌、肩胛骨等可包括在皮瓣內(nèi)。缺點：（1）存在皮瓣供區(qū)血管蒂的變異；（2）部分患者術(shù)后較臃腫，術(shù)后6～12個月可考慮行皮瓣修薄術(shù)；（3）皮瓣供區(qū)無相應的皮神經(jīng)，無法神經(jīng)吻合，故后期受區(qū)有麻木感。

隨著顯微外科技術(shù)的不斷進步，運用吻合血管及神經(jīng)的游離組織瓣修復缺損較大的創(chuàng)面以及重建肢體感覺、功能得到廣泛運用。本研究在治療開放性骨折過程中應用顯微外科技術(shù)結(jié)合Ilizarov外固定架治療脛骨外露合并骨缺損臨床效果確切，療效滿意，是一種有效的治療方法。在組織重建研究領(lǐng)域，外形和功能的恢復永遠是重建的兩大核心主題，進一步提高重建缺損部位的外形和功能，降低供區(qū)組織在外形及功能上的損害是今后的發(fā)展方向。

作者貢獻：楊亞東進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料整理，撰寫論文及修訂，對文章整體負責，并監(jiān)督管理；周娟進行文章的可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校；唐文、賴光松、張飛、劉氜、魏曉軍進行文獻/資料收集。

本文無利益沖突。

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