林振丹，翁韻潔，商慧蘭

本研究背景：

過(guò)去十年中，中國(guó)冠心病的發(fā)病率和病死率總體呈快速上升態(tài)勢(shì)，冠心病成為城鄉(xiāng)居民致殘、病死的主要原因之一。心肌梗死作為冠心病的嚴(yán)重類型，其不良預(yù)后嚴(yán)重危害人民健康，是心血管疾病的重要死因。心肌梗死急性期后的二級(jí)預(yù)防是控制其心臟性事件復(fù)發(fā)率與病死率的關(guān)鍵，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層，旨在評(píng)估患者嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防策略，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量，尋求心肌有效再灌注的評(píng)估方法一直是臨床研究的熱點(diǎn)之一。心電圖作為臨床常用、簡(jiǎn)單、快捷、價(jià)廉的檢查方法，在臨床工作中易實(shí)施。終末部T波倒置與急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的預(yù)后關(guān)系國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)觀察終末部T波倒置對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)急性心肌梗死預(yù)后作快速、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的臨床評(píng)估，以更有效地改善預(yù)后，對(duì)患者給予積極的二級(jí)預(yù)防。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是病死率和致殘率極高的疾病。據(jù)美國(guó)心臟疾病和腦卒中統(tǒng)計(jì)資料顯示，美國(guó)每6例死亡患者中即有1例冠心?。?］；據(jù)估計(jì)中國(guó)心血管病（包括冠心病、腦卒中、心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)約2.9億，其中僅心肌梗死患者即有250萬(wàn)［2］。因此，研究這一重大疾病防治策略具有重要意義。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）的最佳治療策略是盡早、充分和持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈［3］。目前，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為在我國(guó)醫(yī)院就診的STEMI患者的首選再灌注方法［4］。ST段回落與急性心肌梗死患者的預(yù)后關(guān)系已有報(bào)道，終末部 T波倒置（terminal T wave inversion，TTWI）與STEMI患者PCI術(shù)后預(yù)后關(guān)系國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討TTWI預(yù)測(cè)接受急診PCI的STEMI患者住院及術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月—2015年11月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院住院并接受急診PCI的STEMI患者145例。其中男104例，女41例；年齡60～75歲，平均年齡（66.3±4.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生的STEMI，STEMI的診斷和治療符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病24 h內(nèi)接受急診PCI；（3）PCI手術(shù)成功，術(shù)后殘余狹窄＜20%；（4）排除合并右束支傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病等情況。采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能，Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：肺部啰音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙［5］。PCI術(shù)中查看梗死部位、病變支數(shù)、心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級(jí)。

1.3 治療 所有患者按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］行溶栓抗凝治療。PCI選擇經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，通過(guò)導(dǎo)管在病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張并置入支架。手術(shù)注意防治無(wú)復(fù)流及術(shù)后壓迫止血。術(shù)后進(jìn)行有效的血壓管理，控制血壓 ＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；控制血糖，糖尿病患者糖化血紅蛋白＜8.0%。

1.4 分組 檢查所有患者入院即刻、PCI術(shù)后24 h的心電圖，TTWI表現(xiàn)包括T波完全倒置及正負(fù)雙向先直立后倒置；根據(jù)PCI術(shù)后24 h的心電圖將患者分為3組：T波正常組（T波完全恢復(fù)直立）69例、T波淺倒置組（T波正負(fù)雙向倒置＜2 mm）33例、T波深倒置組（包括T波全部倒置及T波正負(fù)雙向倒置≥2 mm）43例。

1.5 隨訪 患者出院前檢查超聲心動(dòng)圖，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。出院后隨訪1年，觀察MACE的情況。MACE包括心絞痛、再發(fā)心肌梗死、因心血管事件再入院、心力衰竭和死亡等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；MACE發(fā)生影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病檢出率、Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、多支病變、TIMI分級(jí)3級(jí)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者前壁心肌梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中T波淺倒置組及T波深倒置組患者前壁心肌梗死發(fā)生率較T波正常組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表1）。

2.2 3組患者出院前LVEF比較 3組患者出院前LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中T波正常組患者出院前LVEF較T波深倒置組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 3組患者隨訪1年MACE發(fā)生率比較 3組患者隨訪1年MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中T波深倒置組患者隨訪1年MACE發(fā)生率較T波正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表3）。

2.4 MACE發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析以隨訪1年MACE發(fā)生情況（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：≥70歲=1，＜70歲=2）、高血壓（賦值：有=1，無(wú)=2）、糖尿?。ㄙx值：有=1，無(wú)=2）、Killip分級(jí)（賦值：Ⅰ～Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ～Ⅳ級(jí)=2）、梗死部位（賦值：前壁心肌梗死=1，非前壁心肌梗死=2）、病變支數(shù)（賦值：?jiǎn)沃Р∽?1，多支病變=2）、TIMI分級(jí)（賦值：＜3級(jí)=1，≥3級(jí)=2）、TTWI情況（賦值：正常=1，淺倒置=2，深倒置=3）為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、前壁心肌梗死和TTWI情況是隨訪1年發(fā)生MACE的影響因素（見(jiàn)表4）。

3 討論

成功的血管成形術(shù)可以明顯改善心肌梗死患者的預(yù)后。目前研究認(rèn)為，決定急性心肌梗死患者最終預(yù)后的因素是梗死區(qū)心肌組織學(xué)水平的再灌注情況［6］。評(píng)價(jià)再灌注是否成功的常用方法是TIMI分級(jí)，但仍有一部分患者，盡管梗死血管血流達(dá)到TIMI分級(jí)3級(jí)，心功能的恢復(fù)和預(yù)后仍不佳［7］。因此尋求心肌有效再灌注的評(píng)估方法一直是臨床研究的熱點(diǎn)之一。心電圖是臨床常用、簡(jiǎn)單、快捷、價(jià)廉的檢查方法［8］，在臨床工作中最易實(shí)施。冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死的圖形。急性冠狀動(dòng)脈閉塞后最早出現(xiàn)的變化是缺血性高聳的T波改變，接著面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，這一時(shí)期稱為心肌梗死前綜合征［9］。這個(gè)時(shí)間窗過(guò)去后進(jìn)展為“壞死型”Q波，T波由直立開(kāi)始倒置，并逐漸加深，這一時(shí)期稱為進(jìn)展期心肌梗死［10］。之后ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變。ST段的回落與心肌梗死預(yù)后的關(guān)系多有報(bào)道［11］，終末部T波變化與心肌梗死預(yù)后的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究表明，這一現(xiàn)象與TTWI有一定關(guān)系。心肌梗死引起的冠狀動(dòng)脈急性堵塞，造成心肌細(xì)胞損傷或壞死，有永久性或一過(guò)性病理改變。經(jīng)典的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)冠脈血流阻斷時(shí)，損傷影響心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程，缺血區(qū)心肌的復(fù)極時(shí)間遲于正常區(qū)心肌，T波指向非缺血區(qū)，幾分鐘即可在心電圖上出現(xiàn)缺血區(qū)的T波倒置，光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)胞外水腫，橫管系統(tǒng)、肌質(zhì)網(wǎng)及線粒體腫脹變形，并無(wú)心肌細(xì)胞溶解的組織學(xué)改變［12］。當(dāng)血流恢復(fù)，心肌恢復(fù)灌注后倒置的T波能迅速恢復(fù)直立。終末部T波倒置的患者多存在微血管損傷，心肌或微循環(huán)灌注不良，故心肌損傷較重，T波恢復(fù)也慢。本研究將終末部T波變化分為直立和倒置組來(lái)評(píng)價(jià)再灌注治療是否有效。

表2 3組患者出院前LVEF比較（x±s，%）Table 2 Comparison of the average value of LVEF measured before discharge among the three groups

表3 3組患者隨訪1年MACE發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of MACE in 1-year follow-up period among the three groups

表4 MACE發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the possible associated factor for the incidence of MACE

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics among the three groups

本研究結(jié)果表明，STEMI患者接受急診PCI后，T波恢復(fù)直立預(yù)示梗死相關(guān)動(dòng)脈再通后，缺血、缺氧的心肌組織得到充分再灌注，預(yù)后良好。相反，血管再通后T波持續(xù)深倒置者預(yù)后則差。本研究出院前LVEF比較顯示T波正常組LVEF較T波深倒置組明顯升高。經(jīng)1年的隨訪結(jié)果顯示，T波正常組近期心臟功能恢復(fù)良好，MACE發(fā)生率低。提示T波恢復(fù)直立和心肌微循環(huán)的灌注狀態(tài)有良好的相關(guān)性，提示TTWI恢復(fù)正常是梗死區(qū)組織學(xué)水平微循環(huán)再灌注的標(biāo)志，對(duì)患者預(yù)后有著良好的預(yù)測(cè)性。

在正常人群中T波的改變由于影響因素較多常不被重視，但在急性冠狀動(dòng)脈閉塞后最早出現(xiàn)的是缺血性T波改變，在此時(shí)間窗內(nèi)及早開(kāi)通血管可以阻斷心肌梗死由缺血損傷向壞死的轉(zhuǎn)變。T波對(duì)于預(yù)后的判斷是否也具有重要意義，本研究表明，這一現(xiàn)象與TTWI有一定關(guān)系，本研究隨訪1年表明，TTWI是發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但本研究存在一定的局限性。本研究屬于單中心研究，樣本量較小，動(dòng)態(tài)隨訪時(shí)間尚不長(zhǎng)，結(jié)論仍需大樣本量和多中心臨床研究的證實(shí)。盡管如此，本研究認(rèn)為T(mén)TWI在PCI術(shù)后STEMI患者預(yù)后評(píng)估中有較大的潛力。

綜上所述，急診PCI是目前STEMI有效的處理手段，其加速改變了心肌梗死的演變過(guò)程，縮短了其自然病程。治療效果明顯，恢復(fù)較快，但病死率仍高，部分預(yù)后不佳［13-14］。早期觀察終末部T波變化可作為一種急性心肌梗死預(yù)后的快速、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的臨床評(píng)估手段，對(duì)TTWI患者應(yīng)積極給予二級(jí)預(yù)防，以更有效地改善預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：林振丹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；翁韻潔、商慧蘭進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；林振丹、翁韻潔進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、撰寫(xiě)論文、論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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