——周 軍 陳 琪 高 珺

自體輸血是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的輸血方法。當(dāng)前，隨著血液供需矛盾的加劇以及人們對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，自體輸血在臨床輸血中的作用日益彰顯[1]。但在臨床工作中，部分醫(yī)生缺乏自體輸血意識(shí)，使臨床自體輸血率難以提高[2]。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)自體輸血知識(shí)和技術(shù)掌握不夠[3]，成為推廣此技術(shù)亟待解決的問(wèn)題。湖北省十堰市人民醫(yī)院在自體輸血技術(shù)培訓(xùn)中一直使用傳統(tǒng)教學(xué)方法，每年集中培訓(xùn)1次，培訓(xùn)效果不佳，自體輸血率始終在2%～5%。對(duì)此，該院于2015年11月引入項(xiàng)目教學(xué)法。項(xiàng)目教學(xué)法是在教學(xué)過(guò)程中，將理論與實(shí)際結(jié)合，以實(shí)際項(xiàng)目貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程，使學(xué)員在做項(xiàng)目的過(guò)程中掌握理論知識(shí)的方法[4]。與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，項(xiàng)目教學(xué)法整體過(guò)程由教學(xué)者和實(shí)施者共同參與，把所學(xué)和所用緊密聯(lián)系，順利進(jìn)行“知識(shí)遷移”[5]。應(yīng)用此方法對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，取得了較好效果。

1 教學(xué)實(shí)踐

1.1 教學(xué)對(duì)象與時(shí)間

教學(xué)對(duì)象為主要從事自體輸血技術(shù)臨床應(yīng)用的外科和麻醉科中級(jí)及以下職稱(chēng)醫(yī)師111人及輸血科醫(yī)務(wù)人員7人。教學(xué)時(shí)間為2015年11月20日-12月31日。

1.2 教學(xué)培訓(xùn)

1.2.1 項(xiàng)目名稱(chēng) 自體輸血技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)。

1.2.2 項(xiàng)目目標(biāo) (1)臨床外科醫(yī)師。掌握自體輸血相關(guān)知識(shí)，能根據(jù)患者疾病及自身狀況，結(jié)合手術(shù)方案進(jìn)行自體輸血評(píng)估，擬定自體輸血技術(shù)實(shí)施計(jì)劃；運(yùn)用醫(yī)患溝通技巧，向患者及家屬宣傳適宜的自體輸血方式；掌握相關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范等。

表1外科臨床醫(yī)師理論與病例模擬分析考核成績(jī)比較

分組人數(shù)(人)理論成績(jī)(分)病例模擬分析成績(jī)(分)培訓(xùn)前8965.39±7.3068.51±5.90培訓(xùn)后8986.82±4.6090.85±4.25

注：外科臨床醫(yī)師培訓(xùn)前后理論(t=22.81)與病例模擬分析考核成績(jī)(t=27.64)比較，二者P=0.000 0<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2麻醉醫(yī)師理論與操作技術(shù)考核成績(jī)比較

分組人數(shù)(人)理論成績(jī)(分)回收式、稀釋式自體輸血操作技術(shù)(分)培訓(xùn)前2267.45±9.5070.50±7.54培訓(xùn)后2290.00±3.7093.18±3.73

注：麻醉醫(yī)師培訓(xùn)前后理論(t=9.47)與操作技術(shù)考核成績(jī)(t=12.31)比較，二者P=0.000 0 <0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3輸血科醫(yī)務(wù)人員理論與操作技術(shù)考核成績(jī)比較

分組人數(shù)(人)理論成績(jī)(分)貯存式自體輸血操作技術(shù)(分)培訓(xùn)前774.86±2.0479.85±4.09培訓(xùn)后796.57±2.8297.28±1.97

注：輸血科醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)前后理論(t=15.41)與操作技術(shù)考核成績(jī)(t=10.15)比較，P=0.000 0<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4培訓(xùn)前后自體輸血技術(shù)應(yīng)用效果比較

分組自體輸血人數(shù)(人)麻醉量(ml)自體輸血率(%)培訓(xùn)前95521005.06培訓(xùn)后1519760012.16

注：培訓(xùn)前后自體輸血率差異比較X2=38.56，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)調(diào)查(n=100)

項(xiàng)目滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意培訓(xùn)內(nèi)容符合實(shí)際9190培訓(xùn)方式(下科室、分類(lèi)培訓(xùn))10000培訓(xùn)方法(項(xiàng)目教學(xué)法)10000培訓(xùn)效果(知識(shí)更新)9640培訓(xùn)針對(duì)性、實(shí)用性9730培訓(xùn)前知識(shí)獲得滿(mǎn)意度233938培訓(xùn)后知識(shí)獲得滿(mǎn)意度86140總體印象9730

(2)輸血科、麻醉科醫(yī)師。能熟練應(yīng)用自體輸血相關(guān)知識(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，對(duì)患者手術(shù)前、中、后應(yīng)用自體輸血相應(yīng)技術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估，并熟練掌握3種自體輸血方式操作規(guī)范，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)與事件并處理等。

(3)質(zhì)量指標(biāo)。自體輸血率增加40%以上；參訓(xùn)者理論和操作成績(jī)最少不得低于80分。

1.2.3 培訓(xùn)步驟 (1)培訓(xùn)前準(zhǔn)備。首先，分類(lèi)制定科室培訓(xùn)計(jì)劃。通過(guò)臨床調(diào)研分析自體輸血技術(shù)應(yīng)用不佳的原因，了解臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、輸血科醫(yī)師不同的培訓(xùn)需求，結(jié)合培訓(xùn)前理論和模擬操作考試暴露的知識(shí)點(diǎn)缺陷，與各科室員工共同討論制定培訓(xùn)計(jì)劃。其次，輸血委員會(huì)辦公室根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求和醫(yī)院自體輸血管理制度與操作規(guī)范，編印統(tǒng)一的培訓(xùn)教材，下發(fā)參訓(xùn)者自學(xué)；選任培訓(xùn)老師要由具有豐富自體輸血臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家擔(dān)任。再次，制定培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考試和現(xiàn)場(chǎng)模擬操作演示考核方案，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。

(2)培訓(xùn)實(shí)施。第一步，理論培訓(xùn)。所有醫(yī)師集中統(tǒng)一培訓(xùn)理論知識(shí)；重點(diǎn)實(shí)行開(kāi)放式教學(xué)，由培訓(xùn)者提問(wèn)，專(zhuān)家集中答疑解惑，交流工作經(jīng)驗(yàn)。第二步，操作培訓(xùn)。對(duì)麻醉科醫(yī)師進(jìn)行回收式、釋稀式自體輸血操作技術(shù)培訓(xùn)及演練；對(duì)輸血科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行貯存式自體輸血操作培訓(xùn)及演練；分科室對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行分專(zhuān)業(yè)案例教學(xué)，根據(jù)專(zhuān)科疾病特點(diǎn)，篩選合適典型病例，進(jìn)行全流程培訓(xùn)，并組織臨床醫(yī)師進(jìn)行3種自體輸血方式操作觀摩，各科室醫(yī)師之間進(jìn)行技術(shù)交流。要求3人～5人為1組進(jìn)行自行模擬演練，老師在旁指導(dǎo)，完成培訓(xùn)任務(wù)。第三步，驗(yàn)收培訓(xùn)效果。組織理論考試、病例分析、模擬操作考核，填寫(xiě)培訓(xùn)調(diào)查表，開(kāi)展評(píng)估，培訓(xùn)成績(jī)納入科室和醫(yī)師年度考核。

2 效果

采集培訓(xùn)前(2015年7月-12月)和培訓(xùn)后(2016年1月-6月)的相關(guān)數(shù)據(jù)，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

從表1、表2、表3可知，學(xué)員培訓(xùn)后理論水平和操作技能都有明顯提高，說(shuō)明采用項(xiàng)目教學(xué)法能促使醫(yī)師主動(dòng)掌握自體輸血知識(shí)與技能，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高了新知識(shí)和新技術(shù)的應(yīng)用程度。從表4來(lái)看，自體輸血率明顯提升，達(dá)到了培訓(xùn)目的，推動(dòng)了自體輸血工作的深入開(kāi)展。從表5來(lái)看，項(xiàng)目教學(xué)法針對(duì)性強(qiáng)，理論與實(shí)際結(jié)合緊密，知識(shí)交流互動(dòng)方便，教學(xué)質(zhì)量受到普遍好評(píng)，開(kāi)放、互動(dòng)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的實(shí)踐性教學(xué)方式值得推廣。

3 討論

3.1 提高了教學(xué)質(zhì)量

項(xiàng)目教學(xué)法是學(xué)習(xí)過(guò)程圍繞某個(gè)具體學(xué)習(xí)項(xiàng)目，充分選擇并利用最優(yōu)化的學(xué)習(xí)資源，在實(shí)踐體驗(yàn)、消化吸收和探索創(chuàng)新中獲得比較完整和具體的知識(shí)，形成專(zhuān)門(mén)技能的教學(xué)方法[6]。選用自體輸血技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展項(xiàng)目教學(xué)，符合項(xiàng)目教學(xué)法特點(diǎn)要求[7]。項(xiàng)目教學(xué)法的開(kāi)放、靈活、互動(dòng)、實(shí)踐式教學(xué)，更注重完成項(xiàng)目過(guò)程，學(xué)員在實(shí)踐過(guò)程中能充分理解和把握課程要求的知識(shí)和技能，培養(yǎng)了分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的思想和方法。同時(shí)，它摒棄了傳統(tǒng)教學(xué)方式傳授知識(shí)的局限性，在教學(xué)目標(biāo)上以自主學(xué)習(xí)新知識(shí)為主，教學(xué)形式為在老師指導(dǎo)下主動(dòng)學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)際，隨時(shí)互動(dòng)，主動(dòng)參與培訓(xùn)實(shí)踐活動(dòng)，提高了培訓(xùn)效率和質(zhì)量，適合在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目培訓(xùn)中推廣。

3.2 自體輸血技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)以臨床勝任能力為導(dǎo)向

Eputem等[8]提出從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的職業(yè)勝任能力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運(yùn)用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)等，以求所服務(wù)的個(gè)人和群體受益。依據(jù)此要求，圍繞提高醫(yī)師臨床勝任力，針對(duì)臨床醫(yī)師，重點(diǎn)培訓(xùn)如何把握適應(yīng)征篩選自體輸血病例，結(jié)合手術(shù)方案選用適宜的自身輸血方式；如何與患者及家屬溝通，充分尊重患者知情權(quán)；如何規(guī)范書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。針對(duì)麻醉醫(yī)師，重點(diǎn)進(jìn)行回收式和稀釋式自體輸血操作規(guī)范培訓(xùn)，特別是對(duì)特殊病種如婦產(chǎn)科大出血患者、腫瘤患者進(jìn)行回收式自體輸血各技術(shù)環(huán)節(jié)處理，以及大量回輸自體血后凝血因子補(bǔ)充、不良反應(yīng)等臨床實(shí)際問(wèn)題處理及術(shù)中用血管理，確?；颊呃孀畲蠡?。針對(duì)輸血科醫(yī)師，重點(diǎn)培訓(xùn)貯存式自體輸血操作流程，血液保存質(zhì)量與安全標(biāo)識(shí)，采集過(guò)程中不良反應(yīng)處理方案，保持與臨床醫(yī)師和家屬良好溝通，及時(shí)解答自體輸血技術(shù)相關(guān)疑問(wèn)等。通過(guò)以臨床勝任能力為導(dǎo)向的知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)自體輸血知識(shí)掌握更加全面，解決實(shí)際問(wèn)題能力得到提升，服務(wù)、溝通、技術(shù)得到患者認(rèn)可，綜合能力得到進(jìn)一步提高。

3.3 應(yīng)注意問(wèn)題

首先，項(xiàng)目的選擇要根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合職業(yè)能力，以提高動(dòng)手和實(shí)踐能力為主，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)應(yīng)用型能力目標(biāo)。其次，要從教材、師資上做好教學(xué)準(zhǔn)備工作。項(xiàng)目教學(xué)法不同于傳統(tǒng)教學(xué)方法，它以培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)構(gòu)建知識(shí)能力為主，重實(shí)踐，老師要轉(zhuǎn)變角色，站在引導(dǎo)者角度，幫助學(xué)員提高對(duì)知識(shí)的認(rèn)知和理解，鼓勵(lì)學(xué)員以小組形式展開(kāi)討論、交流，分享彼此觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，解疑答惑，從而更好地發(fā)揮學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。切實(shí)有效地進(jìn)行項(xiàng)目教學(xué)準(zhǔn)備工作，對(duì)教學(xué)效果有著舉足輕重的作用[9]。第三，應(yīng)注重學(xué)員項(xiàng)目的完成度，每個(gè)課時(shí)或?qū)W習(xí)模塊中要有目標(biāo)任務(wù)，不應(yīng)只注重學(xué)員理論知識(shí)掌握程度，更應(yīng)注重實(shí)際工作中應(yīng)用技術(shù)的實(shí)際操作能力和醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的溝通能力，從而構(gòu)建完整的項(xiàng)目知識(shí)框架。第四，要重視項(xiàng)目完成后綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用。對(duì)學(xué)員綜合評(píng)價(jià)要以項(xiàng)目完成情況為依據(jù)，評(píng)價(jià)結(jié)果與年度繼續(xù)教育考核掛鉤，同時(shí)對(duì)實(shí)際工作中該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行延伸評(píng)價(jià)，每季度通報(bào)1次臨床科室自體輸血率，促進(jìn)該技術(shù)的全面推廣應(yīng)用。對(duì)效果評(píng)價(jià)要認(rèn)真分析不足，制定整改措施，以便持續(xù)改進(jìn)。

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