——余紅星 陳晶晶 張 永 錢 博 陳 彬 寧君云 周尚成

國家鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，鼓勵通過開展醫(yī)療聯(lián)合體等形式，提高基層醫(yī)療機構服務能力，但效果并不明顯[1]。部分地區(qū)鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)生開辦診所或工作室，但響應人員較少[2]。衛(wèi)生人力資源分布不均衡是很多國家都面臨的問題，部分國家采用政府強制方式要求城市醫(yī)生支援農村衛(wèi)生工作[3-4]。國務院于2016年發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[5]，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師下基層。自2005年實施“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”以來[6]，多數(shù)城市醫(yī)院相繼開展了醫(yī)師下鄉(xiāng)活動。但有研究發(fā)現(xiàn)，除支援西藏和新疆外，其他下鄉(xiāng)政策沒有落實[7-8]。在H省衛(wèi)生計生委支持下，本研究根據(jù)省衛(wèi)生計生委提供名單，選取了8家三級醫(yī)院支援的12家縣醫(yī)院作為調查對象，進行了電話調查。應派遣支援人員65名，第一輪調查有66.15%的人員沒有到崗(43/65)，第二輪調查有64.62%的人員沒有到崗(42/65)。

表1訪談對象具體情況

編號名稱所在省市級別性質科長1HBS衛(wèi)生局湖北省//科長2、科長3HBW衛(wèi)生局湖北省//管理人員1HBD醫(yī)院湖北省三級支援管理人員2、管理人員3GDS醫(yī)院廣東省三級支援科主任3ZJJ醫(yī)院浙江省三級支援科主任4GDN醫(yī)院廣東省二級受援科主任5、醫(yī)師9SHL醫(yī)院上海市三級支援科主任6、醫(yī)師10JSW醫(yī)院江蘇省三級支援醫(yī)師11HBP醫(yī)院湖北省三級支援醫(yī)師12HNZ醫(yī)院河南省三級支援管理人員4、醫(yī)師13、醫(yī)師14HBF醫(yī)院湖北省二級受援管理人員5、科主任7、醫(yī)師15HBZ醫(yī)院湖北省二級受援科主任8、醫(yī)師16HBG醫(yī)院湖北省二級受援科主任9、醫(yī)師17HBJ醫(yī)院湖北省二級受援醫(yī)師18BJH醫(yī)院北京市三級支援

因此，對醫(yī)師下鄉(xiāng)政策執(zhí)行情況進行調研十分必要。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究分兩組。

第一組采用焦點組訪談，訪談對象為湖北省十堰市D院的9名支援人員(編號為醫(yī)師1～醫(yī)師8、護士1)和2名科主任(編號為科主任1、科主任2)，均簽署知情同意書。訪談對象分別支援十堰市的HBF醫(yī)院和HBZ醫(yī)院，均未達到下鄉(xiāng)規(guī)定時間(1年)，實際工作僅2周～12周。D院為三級甲等綜合性醫(yī)院，從2005年起對上述兩所醫(yī)院開展對口支援。

第二組為半結構式電話深入訪談。按照目的抽樣方法，選取5個省、2個直轄市共25名訪談對象，分別來自2個市級衛(wèi)生計生委、8家支援醫(yī)院和6家受援醫(yī)院。3名衛(wèi)生計生委科長編號為科長1～科長3，5名醫(yī)院管理人員編號為管理人員1～管理人員5，7名科主任編號為科主任3～科主任9，10名醫(yī)師編號為醫(yī)師9～醫(yī)師18，訪談前均進行口頭知情同意告知并獲得同意。訪談對象具體情況見表1。

1.2 訪談內容

按照訪談提綱，對不同訪談對象分別提問。主要包括以下問題：(1)你覺得醫(yī)師下鄉(xiāng)政策落實情況如何；(2)你們在下鄉(xiāng)期間遇到了哪些困難；(3)受援醫(yī)院的科主任是否歡迎你們；(4)你的科主任是否支持下鄉(xiāng)；(5)你們是否歡迎下鄉(xiāng)醫(yī)師；(6)你覺得醫(yī)師下鄉(xiāng)是否有好處；(7)你覺得這項政策沒有落實原因有哪些；(8)是否可以通過加強監(jiān)管保障醫(yī)師下鄉(xiāng)效果；(9)對醫(yī)師下鄉(xiāng)政策有哪些建議。

1.3 分析方法

電話訪談于2015年11月5日-25日完成，每名醫(yī)師訪談7分鐘～11分鐘。焦點組訪談于2015年11月30日實施，共計52分鐘。所有訪談都進行了錄音，并轉錄為文本，進行核對。

采用扎根理論原理分析醫(yī)師下鄉(xiāng)沒有落實的原因[9]。對轉錄文本資料進行三輪整理：第一輪對資料進行編碼；第二輪對編碼進行分類、組合，并進行軸心編碼，共分為5類，包括支援醫(yī)院、受援醫(yī)院、支援人員、衛(wèi)生行政部門以及政策本身缺陷；第三輪為選擇性編碼，對5類軸心類屬進行歸納和分析。

2 結果

從訪談結果來看，36名訪談對象中，有18人(50%)提及下鄉(xiāng)政策沒有落實，2人(5.56%)提及下鄉(xiāng)政策落實較好，其余16人(44.44%)沒有提及此話題。下面對5類軸心類目以及歸納得出的類屬進行說明。

2.1 支援醫(yī)院

主要表現(xiàn)為不重視醫(yī)療對口支援政策實施，只是為了應付任務及開拓市場。如，科長1認為：“國家實施醫(yī)師下鄉(xiāng)是為了幫扶基層業(yè)務，但現(xiàn)在演變成晉升需要，流于形式”。另外，多數(shù)訪談者談到支援醫(yī)院自身人力資源緊缺。如，科主任6認為：“1～2個月還可以，時間太長，抽調人數(shù)太多，三級醫(yī)院將無法運轉”。受援醫(yī)院沒有進行監(jiān)督考核也是原因之一。如，醫(yī)師15認為：“支援醫(yī)院頂多查查崗，基層醫(yī)院要求較低，不敢查崗”。

2.2 受援醫(yī)院

一方面，不歡迎下鄉(xiāng)人員。如，醫(yī)師11認為：“受援醫(yī)院不歡迎下鄉(xiāng)醫(yī)師，因為疑難患者會轉往支援醫(yī)院”。另一方面，因為科室利益格局、醫(yī)療風險等因素，支援人員無法獨立開展工作，如單獨管床、單獨手術。如，醫(yī)師3認為：“下去后，不能單獨管床和單獨手術，只能查房”。

2.3 支援人員

盡管訪談醫(yī)師沒有提及利益受損問題，但其他訪談對象如醫(yī)院管理人員、行政部門科長等都提到了該問題。如，管理人員4、管理人員5、科長2在訪談中均提到了利益分配問題。

2.4 衛(wèi)生行政部門

主要是缺乏監(jiān)管。科長2認為監(jiān)管很容易，“打電話查崗即可”。但“工作人員太忙，根本沒有時間監(jiān)管”(科長1)。

2.5 政策本身缺陷

政策規(guī)定下鄉(xiāng)時間太長，沒有考慮受援醫(yī)院實際，導致支援人員工作難以開展。如，醫(yī)師4提及了下鄉(xiāng)時間長無法兼顧家庭的問題；醫(yī)師5認為支援人員是上級老師無法排班。另外，政策還存在“一刀切”問題，要求所有專業(yè)醫(yī)師都要下鄉(xiāng)，如核醫(yī)學科和美容科。管理人員1在訪談中即提及了此問題。

3 討論

從研究結果來看，醫(yī)師支援農村衛(wèi)生項目沒有得到落實，醫(yī)療對口支援政策存在較多問題，包括支援醫(yī)院、受援醫(yī)院以及監(jiān)管等方面。最核心的原因有：(1)近年來，我國政府大力發(fā)展縣級醫(yī)院，其技術水平有了較大提高，與地市級醫(yī)院差距在縮小。(2)為了爭奪市場，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院形成競爭關系，下鄉(xiāng)政策初衷被違背。要調整支援/受援的競爭關系，短期內十分困難。因此，必須對下鄉(xiāng)政策進行調整：一是將醫(yī)師下派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而不是縣級醫(yī)院；二是加強對下鄉(xiāng)項目的監(jiān)管，抑制大醫(yī)院占領市場、追求經濟利益的行為。

提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平，對于實施分級診療政策、緩解群眾“看病難”問題具有重要意義?；鶎有l(wèi)生人力資源匱乏是主要障礙，包括全科醫(yī)師轉崗培訓以及訂單式培養(yǎng)等措施還需要較長時間才能發(fā)揮作用[10]。與推行醫(yī)聯(lián)體相比，醫(yī)師下鄉(xiāng)有優(yōu)勢，兩者實質一樣，都是將優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層。如果只是為了推行醫(yī)聯(lián)體，而大醫(yī)院沒有將醫(yī)護人員派駐基層醫(yī)療機構，就不會發(fā)揮實質性作用。因此，直接從城市醫(yī)院派遣醫(yī)護人員到基層醫(yī)療機構工作是較好的辦法。

將醫(yī)師下派到衛(wèi)生院也具有可行性。第一，多數(shù)衛(wèi)生院實行基本藥物和績效工資制度，下鄉(xiāng)醫(yī)師與衛(wèi)生院不存在利益沖突，醫(yī)師能夠更好地融入當?shù)毓ぷ髦小５诙?，國家有財政補助，可以解決醫(yī)師下鄉(xiāng)后的生活交通補助問題，不會增加衛(wèi)生院負擔。第三，將下鄉(xiāng)時間縮短至3～4個月，并根據(jù)醫(yī)師時間安排可以分3年完成，每年至少1個月。在此基礎上，通過信息公示，有助于患者了解醫(yī)師出診情況，同時患者可以對下鄉(xiāng)情況進行監(jiān)督，行政部門加強監(jiān)督考核，從而保障下鄉(xiāng)效果。第四，城市三級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有直接競爭關系，將醫(yī)師下派到衛(wèi)生院比較容易實施。以湖北省十堰市為例，全市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院121所，有4家大型三甲醫(yī)院，在崗醫(yī)師3 000余人[11]，如果平均每家醫(yī)院每年派遣15名醫(yī)師支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，則全市約50%的衛(wèi)生院每年至少都有1名大醫(yī)院醫(yī)師駐扎。如果扎實推進醫(yī)師下鄉(xiāng)工作，這對于提高衛(wèi)生院的技術水平有重要幫助。

[1] 顏明金，嚴 莎.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題及對策探析[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(5)：8-9.

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