周豫靜 侯黎莉

（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 上海 200433）

近年來，肺癌已成為全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的癌癥[1]。手術(shù)是治療早期肺癌的一種方法。老年肺癌患者由于機體機能下降，男性患者術(shù)前多有吸煙史，老年肺癌患者術(shù)前伴有慢性支氣管炎，肺氣腫，哮喘及心血管疾病等，加之手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉劑抑制、傷口疼痛，術(shù)后無力咳痰等原因，手術(shù)后更易并發(fā)肺不張[1]。我科通過回顧性分析在2016年6—12月發(fā)生的老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺不張34例患者的高危因素分析，早期發(fā)現(xiàn)危險因素及時進行護理干預(yù)，做好圍手術(shù)期護理，減少老年肺癌術(shù)后并發(fā)肺不張的發(fā)生。

1.臨床資料

1.1 一般資料

我科2016年6—12月行胸腔鏡肺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)肺不張患者34例，其中男性29例，女性5例，；年齡61～75歲，平均年齡（68.5±4.3）歲；術(shù)前有20年以上吸煙史30例（男29例，女1例），吸煙指數(shù)≥400的有28例。34例老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺不張伴有基礎(chǔ)疾病情況見表1。肺不張發(fā)生情況見表2。肺不張發(fā)生的時間、部位及肺不張性質(zhì)見表3。34例肺不張患者均采用氣管插管全身麻醉下施行胸腔鏡肺癌根治術(shù)。所有肺不張患者均經(jīng)過胸部X光片或胸部CT明確肺不張診斷。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)選擇SPSS 17.0進行相關(guān)分析和處理。

表1 伴有基礎(chǔ)疾病

表2 肺不張發(fā)生情況

表3 肺不張發(fā)生時間、部位、 性質(zhì)

2.結(jié)果

34例老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺不張多發(fā)生在術(shù)后1～3d，與有關(guān)文獻報道相一致[2]。發(fā)現(xiàn)術(shù)前吸煙，合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)中手術(shù)損傷，術(shù)后傷口疼痛等肺癌手術(shù)后并發(fā)肺不張的危險因素。2例患者床旁纖支鏡吸痰后肺不張癥狀不能改善，給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機應(yīng)用。除1例患者因肺部感染繼發(fā)呼吸衰竭死亡外。其余患者經(jīng)早期評估危險因素，術(shù)后加強排痰，床旁氣管鏡吸痰，改善營養(yǎng)狀況等護理干預(yù)措施后，肺不張復(fù)張而康復(fù)出院。

3.討論

外科手術(shù)治療是大多數(shù)肺癌患者尤其是早期肺癌患者的最重要的根治性手段。雖然肺不張是肺癌手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，而老年肺癌患者由于重要器官功能下降及合并疾病的增加，術(shù)后并發(fā)肺不張的概率增加[2]。

3.1 老年肺癌患者術(shù)后肺不張的高危因素

手術(shù)前：（1）老年，老年肺癌患者術(shù)前多有肺功能下降，呼吸面積減少，有效氣體交換面積減少對氧的有效利用率下降。（2）吸煙，吸煙可引起呼吸道炎性反應(yīng)，呼吸道分泌物增加，（3）合并基礎(chǔ)疾病，老年肺癌患者術(shù)前合并慢性支氣管炎、哮喘、高血壓、心臟病和糖尿病，術(shù)后由于心肺功能減退，免疫力低下，增加術(shù)后肺不張的發(fā)生率。手術(shù)中：（4）氣管插、手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉劑的應(yīng)用對老年患者術(shù)后肺不張影響較大：由于手術(shù)中氣管插管，可造成呼吸道粘膜損傷。術(shù)中對肺組織的牽拉，刺激使終末細支氣管和肺泡水腫，導(dǎo)致分泌物增加，麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用抑制患者呼吸肌咳嗽反射[3]。手術(shù)后：（5）切口疼痛，引流管牽拉都造成患者術(shù)后不敢深呼吸，無法自主咳嗽或無效咳嗽。（6）老年肺癌患者術(shù)后體弱，術(shù)后肺部代償功能差[4]造成呼吸肌無力導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物不易排出，導(dǎo)致肺不張。

3.2 肺不張的發(fā)生

可出現(xiàn)胸悶、氣促和呼吸困難，當(dāng)肺不張造成動靜脈分流達到整個肺的20%時，將出現(xiàn)缺氧和紫紺，嚴重時患者將因為呼吸及循環(huán)衰竭而死亡[5]。因此在預(yù)防老年肺癌患者術(shù)后肺不張的發(fā)生有很重要的意義。我們經(jīng)驗認為應(yīng)采取有效護理措施：

3.3 術(shù)前預(yù)防

3.3.1 術(shù)前全面評估患者一般情況，對有吸煙史的患者勸解戒煙。教會患者正確腹式深呼吸及有效的咳痰方法。每日進行3次，每次15～20分鐘。

3.3.2 積極治療術(shù)前合并癥：對術(shù)前合并慢性支氣管炎、哮喘、高血壓、心臟病和糖尿病的老年患者，術(shù)前均應(yīng)采取有效措施以消炎、平喘、降壓、改善心臟功能和控制血糖[6]。

3.4 術(shù)中預(yù)防

麻醉師應(yīng)選擇合適的氣管插管，術(shù)中定時行氣管內(nèi)吸痰。在拔除氣管插管前要徹底吸凈呼吸道分泌物。

3.5 術(shù)后處理

3.5.1 觀察老年肺癌患者術(shù)后生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)肺不張臨床癥狀，觀察心率及氧飽和度指標(biāo)變化。

3.5.2 控制感染，加強口腔護理，保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后呼吸道感染。

3.5.3 協(xié)助叩背，有效咳痰，加強霧化吸入，患者麻醉清醒后指導(dǎo)患者進行有效咳嗽及深呼吸鍛煉，術(shù)后第一天起進行翻身叩背促進排痰，痰液粘稠不易咳出時給予氧驅(qū)動霧化吸入。

3.5.4 營養(yǎng) 鼓勵患者少量多餐進食，及時恢復(fù)體力，以利術(shù)后排痰。

3.5.5 鎮(zhèn)痛 術(shù)后均給予自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，有效減輕患者術(shù)后咳痰時傷口疼痛，以利術(shù)后咳嗽咳痰。

3.5.6 術(shù)后早期活動 術(shù)后護士應(yīng)鼓勵和協(xié)助患者早期下床活動，護士協(xié)助患者固定各類導(dǎo)管后進行下床活動，囑患者量力而行。

4.小結(jié)

老年肺癌患者后并發(fā)肺不張的發(fā)病率較高[7]。術(shù)前教會患者腹式深呼吸及有效咳痰方法，術(shù)后觀察患者生命體征及早發(fā)現(xiàn)肺不張癥狀，做好鎮(zhèn)痛護理，督促患者進行深呼吸及有效咳痰，協(xié)助早期下床活動，必要時配合醫(yī)生進行床旁纖維氣管鏡吸痰。在老年肺癌術(shù)后并發(fā)肺不張護理中取得較好的臨床經(jīng)驗。

[1]廖美玲，周允中.肺癌[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2012:3-4.

[2]金東振，信國璽，張麗艷等.肺癌患者圍術(shù)期護理道管理及其并發(fā)癥[J].中國老年學(xué)雜志，2014；12（34）：6967-6968.

[3]郭斌，趙艷麗，張文斌，王峰.床旁纖維支氣管鏡吸痰治療胸部腫瘤術(shù)后肺不張的臨床觀察[J].實用醫(yī)技雜志,2013；11（20）:1223-1224.

[4]李秀芝，蘇全志，石娟.肺癌術(shù)后早期主動纖維氣管鏡吸痰在預(yù)防肺部并發(fā)癥的效果觀察[J].齊魯雜志，2011；17（14）:46-47.

[5]楊永波，陳軍，朱大興等，肺癌患者開胸術(shù)后發(fā)生肺不張的預(yù)防及治療[J].中國肺癌雜志，2010；3（13）：234-237.

[6]張淑敏.開胸術(shù)后患者肺不張的預(yù)防及護理[J].中國實用護理雜志，2012；26（1）:26-27.

[7]黃慧選，馬魯燕.肺癌89例圍術(shù)期呼吸道護理[J].齊魯雜志，2009；15（18）:24-25.