何敏 周進 巫雷

（成都市愛爾眼科醫(yī)院 四川成都 610000）

隨著現(xiàn)代人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，白內(nèi)障手術(shù)的目的不再是復明，而是以提高術(shù)后視覺質(zhì)量為目的，即屈光性白內(nèi)障手術(shù)。散光是影響白內(nèi)障患者術(shù)后獲得最佳視力的重要因素之一。為實現(xiàn)理想的術(shù)后視覺質(zhì)量，糾正白內(nèi)障患者的術(shù)前散光，長期以來，一直是白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生的關(guān)注焦點。對于此類患者，我院行白內(nèi)障手術(shù)前，以角膜緣松解切開術(shù)矯正散光，但此手術(shù)會使角膜形態(tài)發(fā)生改變。有研究指出，角膜緣松解切開術(shù)后，白內(nèi)障患者的角膜高階像差會受到影響[1]。因此，對這一現(xiàn)象進一步的探討，本次研究對36例術(shù)前存在散光接受角膜緣松解切開術(shù)矯正患者的手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后角膜高階像差進行如下回顧分析。

1.對象和方法

1.1 對象

在2013年1月到2016年12月間于我院接受白內(nèi)障手術(shù)治療、合并規(guī)則角膜散光的患者選取36例，男女分別有19例、17例，總共36眼，53歲～76歲，均值（64.5±6.7）歲，眼軸22.8至30.5mm，均值（26.5±3.8）mm，眼壓11.2至17.3mmHg，均值（14.2±2.9）mmHg。所選患者白內(nèi)障、角膜散光均在相關(guān)臨床檢查下明確診斷，角膜散光規(guī)則，度數(shù)為1.0至3.0。排除合并角膜外傷、曾經(jīng)接受過角膜手術(shù)、合并眼部其他疾病（干眼癥、翼狀胬肉等）、術(shù)中或術(shù)后有嚴重并發(fā)癥者排除在外。

1.2 方法

術(shù)前借助裂隙燈顯微鏡在角膜緣的3、9點位處實施標記，給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳，消毒、鋪巾，開瞼器開瞼。依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，散光軸向確定切口軸向、弧度，切口位置為角膜周邊血管環(huán)內(nèi)的1至1.5mm處，8～9mm直徑，周邊角膜厚度的90%設(shè)置為角膜切口的深度，常規(guī)予白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，植入IOL，透明角膜切口進行水密封閉。

1.3 觀察內(nèi)容

（1）對患者術(shù)眼手術(shù)前后的UCVA、BCVA進行測定與對比。（2）通過Oculus公司提供的Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)對術(shù)前術(shù)后角膜高階像差進行測定與對照。（3）對36例患者術(shù)前與術(shù)后的常規(guī)驗光結(jié)果進行對照，主要觀察的是眼鏡度、柱鏡度、SE、J0、J45。（4）觀察相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次數(shù)學統(tǒng)計分析以SPSS 21.0軟件進行，角膜高階像差、驗光結(jié)果由（±s）進行，檢驗以t進行，并發(fā)癥由（n，%）進行分析，檢驗以卡方進行，相關(guān)數(shù)據(jù)客觀對照，取P＜0.05作為顯著性差異水平。

2.結(jié)果

2.1 對比患者術(shù)前術(shù)后UCVA、BCVA

患者手術(shù)后天、7天、一個月、3個月的的UCVA、BCVA均顯著較術(shù)前高，P＜0.05，見表1。

表1 患者手術(shù)前后UCVA、BCVA對比（±s）

表1 患者手術(shù)前后UCVA、BCVA對比（±s）

術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后7天 術(shù)后1月 術(shù)后3月UCVA 0.09±0.02 0.35±0.23 0.38±0.24 0.44±0.19 0.45±0.22 BCVA 0.21±0.12 0.55±0.20 0.63±0.27 0.68±0.18 0.71±0.27

2.2 對照術(shù)前術(shù)后角膜總高階像差RMS值

術(shù)前，36例患者角膜總高階像差RMS值是（0.322±0.231），術(shù)后1天是（0.680±0.321），術(shù)后7天是（0.527±0.278），術(shù)后1個月是（0.485±0.372），術(shù)后3個月是（0.432±0.231）。術(shù)后1天、7天、1個月、3個月時，角膜總高階像差RMS值明顯較術(shù)前高，P＜0.05；但術(shù)后7天與一個月對照，術(shù)后1個月與3個月對照，角膜總高階像差RMS值對比未見突出差異，P＞0.05。

2.3 對照術(shù)前術(shù)后常規(guī)驗光的結(jié)果

術(shù)后1天、7天、1個月、3個月，患者患眼的眼鏡度、柱鏡度、SE、J0都明顯比術(shù)前低，P＜0.05；術(shù)前術(shù)后J45對照則差異不突出，P＞0.05，見表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時間驗光結(jié)果對照（±s）

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后不同時間驗光結(jié)果對照（±s）

術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后7天 術(shù)后1月 術(shù)后3月眼鏡度 -9.3±3.2 -1.42±0.5 -1.31±0.3 -1.46±0.7 -1.30±0.5柱鏡度 -2.1±0.7 -0.36±0.2 -0.45±0.3 -0.65±0.6 -0.73±0.3 SE -10.5±0.7 -1.7±0.4 -1.6±0.3 -0.8±0.7 -0.7±0.1 J0 -0.8±0.2 -0.03±0.01 -0.02±0.01 -0.06±0.01 -0.01±0.00 J45 0.02±0.01-0.08±0.01 -0.07±0.01 -0.09±0.01 -1.0±0.02

2.4 分析并發(fā)癥出現(xiàn)情況

術(shù)中順利，無晶體后囊膜破裂，玻璃體脫出等并發(fā)癥，術(shù)后第一天，2例患者有角膜內(nèi)皮出現(xiàn)水腫出現(xiàn)，占5.6%（2/36），2～3天后自行好轉(zhuǎn)。

3.討論

大多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)前均存在小于1.25D的角膜散光，22.2%的患者術(shù)前存在高于1.25D的角膜散光[2]。通常情況下，若散光在0.75D以上，則視物時會有模糊、疲勞感、眩光等出現(xiàn)，如何對存在散光的白內(nèi)障患者實施術(shù)前矯正已經(jīng)成為了現(xiàn)階段眼科臨床上一個重點研究問題。

近年來，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)得到了顯著的提升，手術(shù)切口不斷縮小，手術(shù)操作導致的散光逐漸減少，手術(shù)糾正白內(nèi)障患者術(shù)前散光可以通過多種不同的技術(shù)實現(xiàn)，包括在白內(nèi)障手術(shù)中選擇散光性角膜切開術(shù)、角膜緣松解切開術(shù)、散光人工晶狀體植入術(shù)以及在白內(nèi)障手術(shù)后再行準分子激光手術(shù)等，這些方法可以單獨使用或者聯(lián)合運用加強效果。角膜緣松解切開術(shù)是其中比較常用的一種，但術(shù)后，角膜高階像差會不會受影響一直有一定爭議存在。有研究顯示，對存在角膜散光的白內(nèi)障患者實施角膜緣松解切開術(shù)，可使患者CUVA、BCVA得到有效提升，術(shù)后最佳矯正柱鏡角度、角膜散光都會比術(shù)前減少[3]。

在人眼屈光系統(tǒng)中，角膜是重要的介質(zhì)，在全眼的總像差中，角膜像占80.0%，直接影響視網(wǎng)膜成像的質(zhì)量。在角膜高級像差中，占主導地位的是三階與四階像差，其中，對視覺質(zhì)量有較大影響的是Z3±1、Z3±3、Z40，其中最大的又是Z3±1。有研究者發(fā)現(xiàn)，像差的階數(shù)增加后，總體像差中各階的像差比例會減少，在高階像差中，四階球差的作用最大[4]。因此，對角膜高階像差實施研究時，大部分研究者都會從三、四、五階入手。

本次研究對36例存在散光白內(nèi)障患者角膜緣松解切開術(shù)術(shù)前術(shù)后角膜總高階像差RMS值進行對照，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月的UCVA、BCVA分別是（0.45±0.22）、（0.71±0.27），術(shù)后1個月UCVA、BCVA分別是（0.44±0.19）、（0.68±0.18），術(shù)后7天UCVA、BCVA分別是（0.38±0.24）、（0.63±0.27），術(shù)后1天UCVA、BCVA分別分別是（0.35±0.23）、（0.55±0.20），與術(shù)前的UCVA(0.09±0.02)、BCVA（0.21±0.12）對比均顯著較高，P＜0.05。這表明，將LRI對角膜散光實施矯正效果優(yōu)越。此外，角膜總高階像差RMS方面，術(shù)前為（0.322±0.231），術(shù)后1天、7天、1個月、3個月分別是（0.680±0.321）、（0.527±0.278）、（0.485±0.372）、（0.432±0.231）。術(shù)后1天、7天、1個月、3個月時，角膜總高階像差RMS值明顯較術(shù)前高，P＜0.05；但術(shù)后7天與一個月對照，術(shù)后1個月與3個月對照，角膜總高階像差RMS值對比未見突出差異，P＞0.05?？梢?，對存在散光的白內(nèi)障患者實施角膜緣松解切開術(shù)矯正角膜的高階像差會有一定增加。為對角膜高階像差增加是否會對患者視力造成影響進行探討，本次研究對36例患者術(shù)前術(shù)后的常規(guī)驗光結(jié)果進行了對照，結(jié)果顯示，術(shù)后1天、7天、1個月、3個月，患者患眼的眼鏡度、柱鏡度、SE、J0都明顯比術(shù)前低，P＜0.05；術(shù)前術(shù)后J45對照則差異不突出，P＞0.05。可見，相較于術(shù)前，患者相關(guān)驗光結(jié)果都較為優(yōu)越，說明角膜高階像差有一定增加后，手術(shù)效果并未受影響，患者視力得到了明顯改善。

綜上，白內(nèi)障合并散光的患者術(shù)前行角膜緣松解切開術(shù)矯正散光，雖然會使角膜形態(tài)發(fā)生一定改變，使角膜的高階像差增大，白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量明顯改善。因此，對合并散光的白內(nèi)障患者，可考慮以角膜緣松解切開術(shù)對散光進行矯正，以改善患者術(shù)后視覺質(zhì)量。值得注意的是角膜緣松解切開術(shù)與其他矯正散光方法比較，操作相對簡單，術(shù)后散光軸位偏移發(fā)生率小，費用低廉，但是其對角膜厚度及高階像差的影響仍需進一步觀察研究。

[1]王雪林,王雪松,常嘉泰，等.不同術(shù)式聯(lián)合矯正老年性白內(nèi)障患者術(shù)前散光的可行性研究[J].中國當代醫(yī)藥,2014,21(32):175-176,179.

[2] Ferrer-Blaseo T. Mont 6 8-Mic 6 R．Peixoto-de-Matos SC，et aL Prevalence of corneal astigmatism before calaract surgery．J Cataract Refract Surg，2009。35(1):70-5．

[3]張敏,吳強.散光對白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量的影響及處理方法[J].中國實用眼科雜志,2010年1月第28卷第1期,2010,Vol 28 No.1:5-9.

[4]李禎,陸士恒,羅媛媛，等.年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前的散光特征及相關(guān)因素分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2015,14(1):15-18.