王新源

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311

1 病 例

患者，男性，56歲，因“反復自笑、亂語、行為紊亂間歇出現15年，加重3天”于2017年5月3日收治住院?；颊哂?002年4月無明顯誘因出現精神異常，夜間不眠，自語、毀物，行為紊亂，曾被強行送至海南農墾陽江醫(yī)院住院多次，診斷為“精神分裂癥”，曾間歇服用過多種抗精神病藥物進行治療，療效及具體服藥情況不詳，出院后在家能按時服藥，比較懶散，飲食及睡眠基本正常。2017年2月前開始停藥，5月1日開始出現精神異常，自訴聽見有人罵自己(只聽見罵人的聲音，但看不見人)，整夜不眠，堅信有人害自己，自言自語，辱罵家人，于2017年5月3日被家人強制送入院。既往史、個人史、家族史無特殊，體格檢查未發(fā)現陽性體征。精神科檢查：意識清，表情平淡，定向力完整，回答問題基本切題。引出評議性幻聽(聽見有人對自己評頭論足，但看不見人)，堅信有人要迫害自己，認為有很多人議論自己。記憶、智能未見明顯缺陷，情感不協調，意志活動減退，無自知力。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質及顱腦CT檢查均無陽性發(fā)現。入院診斷：精神分裂癥(復發(fā))。給予氯氮平片(信誼，25 mg/片，上海信誼藥廠有限公司)治療，早服25 mg，晚服75 mg，每日2次，治療1個半月后癥狀改善不明顯，于2017年6月17日開始聯用舒必利片(帝益，100 mg/片，江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司)，0.2 g/次，每日2次；同時合用苯海索片(雙湖，100 mg/片，常州康普藥業(yè)有限公司)，2 mg/次，每日2次。治療1個月后癥狀明顯改善，未見嚴重藥物不良反應，住院期間病情穩(wěn)定。2018年3月8日早晨，病區(qū)值班護士發(fā)現患者行走時身體明顯向右側傾斜，形似彎弓，右肩明顯低于左肩，似跛行，身體其他部位未見震顫，肌張力及肌腱反射正常。診斷：①精神分裂癥(緩解期)；②比薩綜合征(Pisa syndrome)。臨時肌注東莨菪堿注射液0.3 mg，1 h后癥狀明顯好轉，持續(xù)1天后，又再次出現原癥狀，再次肌注東莨菪堿注射液0.3 mg，癥狀再次緩解。2天后，此癥狀又出現，將氯氮平片減至25 mg/次，每日2次；舒必利片減至0.1 g/次，每日2次；3天后癥狀無明顯改善，停用氯氮平片和舒必利片，換用利培酮分散片(泰維思，1 mg/片，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1 mg/次，每日2次，繼續(xù)合用苯海索片，2 mg/次，每日2次，1周后癥狀消失。為防止因換藥致精神癥狀反復，將利培酮分散片加至2 mg/次，每日2次，2周后加至3 mg/次，每日2次，并維持該劑量治療至今，比薩綜合征癥狀未再出現，患者病情基本穩(wěn)定。

2 討 論

比薩綜合征又稱側弓反張(Pleurothotonos)，是抗精神病藥物所致的一種不良反應，首先由Ekbom等[1]于1972年報道。臨床表現為肌張力障礙，軀干向身體一側強直性屈曲，伴輕度后旋，缺乏其他伴隨的肌張力障礙癥狀，因患者體態(tài)形似著名的意大利比薩斜塔而得名，在不停止使用神經阻滯劑的情況下通常療效欠佳。

目前，關于抗精神病藥物所致比薩綜合征的流行病學資料及危險因素方面的研究較少。有研究顯示，導致比薩綜合征的可能危險因素包括：明確的抗精神病藥物治療史、多種抗精神病藥物聯合治療史、女性、高齡、器質性疾病等[2]。臨床上常用的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟奮乃靜長效針劑、氟哌啶醇、舒必利、利培酮、帕利哌酮、奧氮平、齊拉西酮、氨磺必利、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平等均可引起比薩綜合征。比薩綜合征可在多種神經精神疾病患者中出現，多見于慢性精神分裂癥患者，可能與慢性精神分裂癥患者需長期接受抗精神病藥物治療有關[3]。有學者認為，比薩綜合征是抗精神病藥物所致遲發(fā)性肌張力障礙的一種亞型，其病理生理機制可能與多巴胺和膽堿功能失調或5-羥色胺和去甲腎上腺素功能低下等因素有關[4]。

本案例中，患者有多年的慢性精神分裂癥病史，曾長期服用抗精神病藥物。本次住院期間，給予氯氮平治療一段時間后，因臨床療效欠佳，后聯用舒必利和苯海索，治療10個月后患者出現典型的比薩綜合征癥狀。首先對患者肌注東莨菪堿注射液0.3 mg，癥狀暫時得到緩解，但短時間后癥狀又再次出現，最終通過停用氯氮平及舒必利并換用利培酮，癥狀才得到有效控制。有文獻報道，對于氯氮平引起的比薩綜合征，通過減少氯氮平的劑量可緩解癥狀，對于奧氮平引起的比薩綜合征，將奧氮平換為氯氮平后患者癥狀得到緩解，提示同一種抗精神病藥物可能引起某些患者發(fā)生比薩綜合征，但對另一些患者可能是安全的，對于由抗精神病藥物導致的比薩綜合征，可通過減少原抗精神病藥物劑量或換用其他抗精神病藥物控制癥狀[3]。因此，當患者出現比薩綜合征時，應及早查明病因并給予相應治療，以盡早緩解癥狀，控制病情。