周 延 袁寒怡 華東師范大學經(jīng)濟與管理學部

本文得到上海市哲學社會科學規(guī)劃基金（2014BJB009）的資助。

伴隨著老齡化的快速推進，老人尤其是失能老人的照護問題已引起社會各界的關注，作為應對老齡化、化解老年人照護風險有效手段的長期護理保險，亦引發(fā)了廣泛關注。但是，和日韓等國靈活多樣的給付方式不同，我國現(xiàn)行的長期護理保險給付方式均為單一的現(xiàn)金給付，無法滿足老年人多樣化的護理需求。本文在對我國長期護理保險給付方式現(xiàn)狀進行考察的基礎上，對比現(xiàn)金與實物給付兩種方式的優(yōu)劣勢，深入探討選擇實物給付的現(xiàn)實基礎和面臨的困境，并結合日韓經(jīng)驗，給出了破解實物給付困境的對策建議。

一、引言

據(jù)民政部2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上失能、半失能老年人約有3500萬，他們的養(yǎng)老及醫(yī)療問題直接影響一億多戶家庭，不僅如此，我國空巢和獨居老年人近1億，由此引起的老年人的照護問題已成為亟待解決的重大社會問題。

伴隨著人口結構的老齡化，受多年計劃生育政策的影響，我國家庭結構小型化特點日益顯著，失獨家庭、空巢家庭數(shù)量的增加也逐漸引起社會的關注。傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式主要是由家庭成員承擔老年人的贍養(yǎng)問題，但隨著家庭結構的變化、女性就業(yè)率的提高、就業(yè)人口的流動以及護理成本的攀升，越來越多的老年人無法從家庭中得到充分的護理，因此對長期護理保險（簡稱長護險）的需求應運而生（荊濤，2007；周延，2014；魏華林、何玉東，2012）。許多發(fā)達國家同樣面臨著人口老齡化與家庭護理薄弱化的矛盾，各國采取多種措施應對，其中“長期護理保險”被認為是解決這一矛盾的良好的機制。長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償?shù)慕】当ｋU。

在我國，長期護理保險雖然還在起步階段，但已經(jīng)充分引起學界與業(yè)界的廣泛關注，“十三五”規(guī)劃綱要明確提出要探索建立長期護理保險，人社部2016年7月印發(fā)的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）進一步明確了在河北承德市、吉林長春市、上海市、重慶市等15地市啟動長期護理保險制度試點，并力爭在“十三五”期間，基本形成與我國經(jīng)濟體制相適應的長期護理保險制度框架，這為長護險的發(fā)展提供了巨大的助推力量。

長期護理保險給付方式除了現(xiàn)金給付方式，還有實物給付方式，即提供臨時照護、護理設施租借、日間照護等服務，而我國目前只有單一的現(xiàn)金給付方式對護理費用進行補償。日本學者Naoki Tomita（2010）通過對人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)以及門診費用數(shù)據(jù)的分析后認為，長期護理保險的實物給付方式，更有利于滿足被保險人的預防性護理以及失能護理需求。Kyung-Rae Hyun（2014）通過對接受醫(yī)學治療的失能患者與接受長期護理保險提供的護理服務的失能患者的面板數(shù)據(jù)進行對比分析，發(fā)現(xiàn)長期護理服務顯著地減少了患者住院時間和住院治療的需求。Hiroyuki Umegaki（2014）的研究發(fā)現(xiàn)，86.8%以上的日本長期護理險的被保險人在接受照料服務的時候能夠明顯感受到經(jīng)濟負擔被減輕。實物給付的正向效應顯而易見，因此，推動我國實物給付的實施定當成為完善我國長期護理保險制度的重要環(huán)節(jié)?！兑庖姟返谑畻l“要探索適應的付費方式”的及時提出，恰是加快實物給付實施步伐的政策動力。

近年來，國內(nèi)學者對實物給付型長期護理保險給予越來越多的關注，但研究尚處于探索階段。冼清華（2010）從發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題、應對手段等方面對我國實施長期護理保險的實物給付進行探討。姜蘇娟（2012）對各種護理模式下的經(jīng)濟負擔及給付水平進行了量化研究及精算分析，對實物給付水平的測算及適度分析有著很好的參考作用。高春蘭、陳立行（2015）結合日韓兩國的長期護理保險制度對長春市失能人員醫(yī)療照護保險的給付方式進行對比研究，對于地方試點進行長期護理的實物給付有一定的借鑒作用。呂慧芬（2016）提出了實物給付型長期護理保險的基本架構，并根據(jù)其面臨的困難和風險提出對策建議。隨著近年來養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的火熱，保險公司積極投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，勢必也將為長期護理保險給付方式向?qū)嵨锝o付轉變提供機遇（歐新煜，2013）。

本文在分析目前我國長期護理保險實物給付現(xiàn)狀的基礎上，深入探討我國目前實施實物給付的政策依據(jù)與現(xiàn)實基礎，并通過對我國長護險給付方式發(fā)展現(xiàn)狀和存在問題的分析，結合日韓長護險實物給付方式的經(jīng)驗做法，提出我國長護險實物給付方式發(fā)展困境的破解之道。

二、我國長期護理保險給付方式的現(xiàn)狀及選擇

（一）長期護理保險的兩種給付方式及其優(yōu)劣勢比較

長期護理保險的給付方式是指在被保險人發(fā)生長期護理需求時保險公司履行給付義務的方式，目前主要分為現(xiàn)金給付與實物給付兩種?，F(xiàn)金給付是指保險公司對被保險人的護理費用進行現(xiàn)金補償，如果保險公司向需要護理的被保險人提供所需的護理服務則稱之為實物給付方式。我國目前主要以現(xiàn)金給付方式為主，采用實物給付的國家以日本最為典型。兩種給付方式的優(yōu)劣勢比較見表1。

（二）我國長期護理保險給付方式的現(xiàn)狀

目前，從我國保險市場上已有的十余款商業(yè)長期護理險來看，給付方式均是單一的現(xiàn)金給付。以我國的第一款長期護理險即由人保健康險公司推出的“全無憂長期護理個人健康保障計劃”為例，其保險金的給付條件如下：“被保險人在60周歲對應的保單周年日之前喪失日常生活能力且持續(xù)至觀察期結束，在觀察期結束的次日及之后每屆滿一年時，按基本保險金額的12%給付長期護理保險金，直至被保險人60周歲?！敝袊藟郾ｋU公司推出的“國壽康馨長期護理保險”，其給付條件規(guī)定為：“被保險人達到合同約定的長期護理保險金給付條件的，本公司于首次給付日起的每個月給付對應日按合同載明的金額給付長期護理保險金，直至被保險人長期護理狀態(tài)中止或保險期間屆滿?！?/p>

?表1 現(xiàn)金給付與實物給付優(yōu)劣勢比較

除上述兩款長護險外，其余商業(yè)長護險也都是通過直接定額給付或保額比例給付等現(xiàn)金給付方式對被保險人進行保障，可見我國商業(yè)長護險尚未涉及實物給付。目前，我國已經(jīng)開始在一些城市試點探索實物給付型的社會長期護理保險，這意味著我國長期護理險已經(jīng)邁開了從現(xiàn)金給付向?qū)嵨锝o付轉變的第一步。另一方面，給付標準不清楚、護理需求級別鑒定不夠客觀，也是我國長護險給付實務中存在的問題。被保險人在何種情況下才能享受到護理服務是長護險給付中的一個關鍵技術問題。國內(nèi)目前的長護險都是通過醫(yī)院來鑒定護理狀態(tài)，目前醫(yī)院的鑒定標準為：喪失獨立完成六項“日常生活活動”中的三項或三項以上的活動能力為“喪失日常生活能力”；獨立完成六項“日常生活活動”中的四項或四項以上的活動能力為“恢復日常生活能力”。六項日?；顒樱捍┮?、移動、行動、如廁、進食、洗澡。但醫(yī)院的護理標準與日常生活的護理標準界限不是十分清晰，每項日常生活能力喪失的輕重程度判定也受到主觀因素的干擾。

從上述的給付方式與給付條件我們不難看出，目前我國長護險的給付方式單一，給付條件的判定標準也比較簡單，并且由于并沒有實物的給付以及護理服務的提供，使得我國的長護險僅僅是一款類似于疾病保險的費用給付型健康保險。

雖然現(xiàn)金給付具有選擇靈活性的特點，但鑒于護理服務的專業(yè)性，為失能老人量身定制最佳的護理服務方案并非易事，與現(xiàn)金給付方式相比，實物給付更符合長期護理保險保障護理服務的初衷。目前我國主要是依托醫(yī)療機構對失能老人進行住院護理，現(xiàn)金給付的保險金雖然能減輕經(jīng)濟壓力，但難以保障被保險人得到真正匹配且高效的護理服務，并且會導致醫(yī)療資源的長期占用，最終使其有效配置失效。實物給付不僅能有效分離治療和護理的不同需求，將護理需求者引導流向?qū)I(yè)的護理機構或社區(qū)服務中心，還可以通過實物給付中的護理設備出借租賃、護工上門照料、住房適老性改造等服務，讓失能老人在家就能享受專業(yè)的居家護理服務。因此，將實物給付引入我國長期護理保險制度確有其必要性。

“十三五”規(guī)劃綱要及《意見》明確提出探索建立長期護理保險，政府將從資金支持、稅收優(yōu)惠、人才培養(yǎng)、管理服務等多方面提供配套措施。近年來各類養(yǎng)老機構數(shù)量和養(yǎng)老床位呈現(xiàn)不斷攀升的態(tài)勢，諸多保險公司也紛紛涌入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，截至2015年年底，我國城市社區(qū)養(yǎng)老服務設施覆蓋率達70%，已超過韓國正式實施長期護理保險時的66%，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的快速增長為實物給付的實施創(chuàng)造了初步的現(xiàn)實基礎。

三、日韓長期護理保險給付方式及其啟示

（一）日本長期護理保險實物給付方式

日本是亞洲率先建立長期護理保險制度以應對護理危機的國家。日本護理保險的運營主體為市、町、村，由政府的各級福利部門具體負責實施，“只提供護理服務，禁止現(xiàn)金給付”，屬社會型強制性保險。按照日本的《長期護理保險法》，年齡在40歲以上的全體國民都必須參加保險，參保對象主要劃分為兩類，每類參保者獲取保險給付的條件各有不同，其護理服務項目呈現(xiàn)多樣性，詳見表2。

護理需求級別的鑒定工作也是日本長期護理保險給付中重要的一環(huán)，先由專業(yè)的評估師上門進行家訪，對申請者的身體情況和家庭情況等各方面情況進行評估，然后再將數(shù)據(jù)輸入電腦，由系統(tǒng)自動判定等級需求，并且每隔半年對數(shù)據(jù)進行一次更新。在進行了需求評估后，還將由護理經(jīng)理量身定制護理方案，為保障護理服務效率，市、町、村要求護理機構必須保證每50個病人至少要配備1個護理經(jīng)理。

?表2 日本長期護理保險實物給付內(nèi)容

?表3 韓國長期護理保險給付內(nèi)容

（二）韓國長期護理保險實物給付方式

作為優(yōu)化老年人福利服務資源配置的一項重要制度，韓國的長期護理保險從2008年開始實施，實行服務標準、服務費用、保費標準、征收費用四統(tǒng)一，這是韓國五大社會保險制度中的重要內(nèi)容。

從給付的方式和內(nèi)容看，韓國的老年長期護理給付分為機構護理、居家護理和特別現(xiàn)金給付三種類型，和日本相比，在實物給付的基礎上加入為邊遠地區(qū)提供的現(xiàn)金給付。護理項目及內(nèi)容詳見表3。

對比表2與表3，我們不難看出日韓兩國的長期保險制度有許多相似之處，但也有各自的特點。雖然日韓兩國實施的都是實物給付的方式，但明顯韓國長期護理保險給付內(nèi)容不如日本細致，其最大的特點在于在提供實物給付服務的基礎上，加入了現(xiàn)金給付，體現(xiàn)了制度的靈活性，使得長期護理保險的給付更具公平性，保證了基礎設施建設不足地區(qū)的失能老人同樣可以享受長期護理保險帶來的福利。

1.基礎設施建設是前提

日本從20世紀80年代開始加大護理基礎設施的建設，強化對護理機構、照料中心等基礎設施的投資以及護理人員的培養(yǎng)，使得護理產(chǎn)業(yè)的數(shù)量和質(zhì)量都得到較大提高。韓國政府在長期護理保險制度正式實施前同樣投入大量的人力、物力、財力用于完善護理基礎設施建設，并于2002—2005年分別發(fā)布兩部計劃，不斷推進建設、加大投資，以滿足制度實施的需要。從日韓兩國的準備工作可見，要想實施實物給付方式，護理基礎設施的建設是前提，充足的物質(zhì)供給是滿足我國數(shù)量龐大失能老人群體護理需求的前提。近年來，雖然我國一直在加強養(yǎng)老基礎設施的建設，但是數(shù)量和質(zhì)量仍然有很大的缺口，需要進一步加大投資力度。

2.護理等級鑒定是關鍵

在日本要獲得護理服務，被保險人必須經(jīng)過一系列審慎、詳細的需求評估，以確定所需的護理級別，并制定相應的護理方案。評估審查委員會由醫(yī)療、保健、福利等領域的專家組成。韓國的長期護理等級判定委員會作為護理認定與等級判定的審議機構，以市、郡、區(qū)為單位而設立，由醫(yī)生、社會工作者、公務員、具有豐富的法學或者護理學經(jīng)驗的學者等15人組成。

建立護理等級鑒定機構或組織是保證長期護理保險公平性和提高其資源優(yōu)化配置效率的關鍵。醫(yī)院的職能主要是治療而非護理，由醫(yī)院作為長期護理需求級別鑒定機構，一定程度上會造成醫(yī)療資源的占用以及護理效率的低下。并且，由于每一個被保險人的個體差異，護理服務具有鮮明的個性化特點，要為每個失能老人量身定制適合其康復與生活的護理方案，鑒定機構必不可少。我國也應該積極推進在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管轄區(qū)域內(nèi)，設立由醫(yī)療、康復、福利、社會工作者等組成的護理等級鑒定機構。

四、我國長期護理保險實物給付的困境分析

（一）完全商業(yè)保險模式帶來成本阻力

目前，我國長期護理保險處于供求雙冷的尷尬境地。從需求方面而言，采用完全商業(yè)保險模式，保費完全由被保險人個人承擔，繳費負擔過重，籌資形式單一，因此只能惠及經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的極少部分人群。從供給方面而言，長期護理保險本身具有期限長、不確定性大、成本高、利潤低的特點，嚴重影響了保險公司供給的積極性。若要進行實物給付，無論是投資建設護理機構、購置護理器械，還是與護理機構進行合作，均需巨額投資。相比單一的現(xiàn)金給付而言，成本費用將進一步提高，這也勢必會導致保險公司來自成本的阻力加大。因此要解決這一難題，由完全商業(yè)保險模式逐步向社會保險模式轉化，政府的作用是不可或缺的一環(huán)。

（二）護理基礎設施建設不充足帶來客觀條件阻力

失能老人的護理，一般分為機構護理、社區(qū)護理、居家護理三類。若要實施實物給付，必須要依托這三類護理方式來提供服務。但這三類護理方式各自存在許多問題，使得實物給付的實現(xiàn)阻力重重。

機構護理主要是依托養(yǎng)老機構進行護理，目前我國各類養(yǎng)老機構數(shù)和總床位數(shù)增長速度快，但存在分布不均衡、管理混亂、收費過高等問題，導致養(yǎng)老機構的入住率一直不高。2015年發(fā)布的《中國養(yǎng)老機構發(fā)展研究報告》顯示，民營養(yǎng)老機構入住率僅為48%，而其中為失能老人提供的服務數(shù)量又要在此基礎上大打折扣，可見我國養(yǎng)老機構的利用效率亟待提高。

社區(qū)養(yǎng)老機構作為公認的一種良好的失能老人護理模式，既能解決老人離家太遠的后顧之憂，又兼具機構護理的專業(yè)設備，理應成為機構養(yǎng)老的重要支柱，但社區(qū)養(yǎng)老存在著城鄉(xiāng)設施分布嚴重不均衡的問題，嚴重限制了其作用的發(fā)揮。據(jù)民政部2015年3月數(shù)據(jù)顯示，城市社區(qū)養(yǎng)老服務設施覆蓋率超過70%，農(nóng)村社區(qū)這一比例只有約37%，而我國有約60%的老人居住在農(nóng)村，城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務設施覆蓋率等基本指標差距較大。可見，若想在全國范圍內(nèi)將老年人長期護理依托于社區(qū)護理，還需要進一步優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，縮小城鄉(xiāng)差距。

居家護理是指將病床設于家中，由長期護理保險提供專業(yè)的護理設施、人員以及住房適老性改造。居家護理方式的運行，須有能入戶提供服務的護理設備和護工，并且要求老人的居所符合一定的適老條件。但我國目前的現(xiàn)狀卻是專業(yè)護理設備價格昂貴，多數(shù)老人的養(yǎng)老金難以承擔；專業(yè)護理人員短缺，護工質(zhì)量數(shù)量難以滿足失能照護的需求。按照國際公認的標準“3名失能老人配備1名護理人員”來計算，我國需要的養(yǎng)老護理人員數(shù)量大約在1000萬人，但據(jù)現(xiàn)有公開數(shù)據(jù)，當前全國養(yǎng)老機構護理人員不足100萬，持證上崗的人數(shù)不足2萬，缺口已達千萬級別。除此之外，住房條件也存在諸多問題，如多層樓房無電梯、老年生活配套設施建設滯后等，老年生活環(huán)境與適老條件差距巨大。

因此，無論是機構護理、社區(qū)護理還是居家護理，三種方式都存在著不完善、不充分、供不應求、費用高昂等缺點，這也為實施實物給付帶來了客觀條件的阻力。

比起“一刀切”式的現(xiàn)金給付方式，提供實物給付對護理需求等級的判定提出了更為嚴格細致的要求。實物給付的特點要求保險人必須更多考慮被保險人的實際護理需求，這就對保險公司經(jīng)營水平提出了更高的要求。保險公司如果想要實現(xiàn)合理公平的定價和給付，必須對護理需求鑒定標準進行細化，否則，不僅會給保險公司帶來利潤損失，還可能由于需求級別與服務供給的不匹配，導致護理資源的過度使用，造成社會資源的浪費，或是導致一些被保險人得不到充足的護理服務。但從我國目前的護理需求僅借助于醫(yī)院來鑒定的現(xiàn)狀來看，失能判定僅僅局限于對6項日常生活能力進行考核，判斷“失能與否”的狀態(tài)，并不是判斷“失能與否、失能到何種程度”。且醫(yī)院的護理標準與日常生活的護理標準界限不是十分清晰，每項日常生活能力喪失的輕重程度判定也受到主觀因素的干擾，這給實行實物給付帶來了技術上的阻力。

五、我國長期護理保險實物給付困境的破解之道

（一）試行長期護理保險籌資模式改革

失能老人護理成本不斷攀升，無論是選擇入住養(yǎng)老機構還是居家護理，每月費用動輒幾千，多則上萬，并且失能是一種長期狀態(tài)，長期下來需要承擔的費用不容小覷。以北京為例，如果選擇公立養(yǎng)老機構，每月花費平均6000元左右，居家護理僅人工費就已高達3000～4500元。若要實施實物給付，相當于將護理成本轉嫁于保險公司，但由于護理工作本身個性化鮮明，不同參保人可能所需照料項目和費用差異很大。這不僅會加大費率厘定的難度，且可能造成費率居高不下，最終導致投保人無力承擔而回歸到市場供求雙冷的原始狀態(tài)，所以，如何籌資也因此成為長期護理保險給付方式改革的重要一環(huán)。

改變籌資模式有利于直接減輕投保人繳費負擔，提高參保積極性。從日韓經(jīng)驗來看，都是將長期護理保險作為一種社會保險，建立政府、用人單位、個人共同承擔的繳費機制。鑒于我國城鄉(xiāng)、東西部人均收入的差距，長期護理保險由商業(yè)保險逐步向社會保險轉化是必行之策，政府的分擔與支持是這一轉變成敗的關鍵?！兑庖姟访鞔_規(guī)定，其試點目標就是建立為失能老人提供資金或服務保障的社會保險制度，“試點階段，可以通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結構、劃轉職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，并逐步建立多渠道、動態(tài)籌資機制”。

（二）政府與保險公司共同大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)

長期護理保險作為應對老齡化背景下失能老人護理危機最直接有效的制度安排，政府的作用必然毋庸置疑。加快立法腳步、加大財政支持、加強稅收優(yōu)惠力度，引導社會資金進入健康產(chǎn)業(yè)，為長期護理保險及其實物給付的順利推進和實施提供良好的制度環(huán)境。另一方面，保險公司作為長期護理保險的供給方，抓住投資良機，合理利用資源，延長產(chǎn)業(yè)鏈，探索建立多元化的護理服務提供體系，投資建立自己的養(yǎng)老社區(qū)和護理機構、購置可供租賃的護理器械、培養(yǎng)護理專業(yè)人才，并且將養(yǎng)老社區(qū)提供的護理服務與長期護理保險相結合。這樣既可以利用自有資源提供便捷高效的實物給付服務，又可以通過實物給付的方式避免保險資金外流，將保險資金留置于自身的產(chǎn)業(yè)鏈中，以增加利潤增長點。

目前由于我國老年長期護理分級標準體系不完善，很多養(yǎng)老機構護理分級沒有依據(jù)，護理內(nèi)容比較單一，對心理與精神健康關注很少。因此，如何科學地制定老年長期護理分級標準，提供相應的護理服務，如何合理配置護理資源等，成為我國護理保障中的一個重要課題。我國應該盡快建立科學的護理分級評估體系，借鑒日韓的經(jīng)驗，在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管轄區(qū)域內(nèi)成立由醫(yī)療、康復、福利、社會工作者等組成的護理等級鑒定機構，在充分考慮到護理難度的基礎上制定以護理強度、護理時間為依據(jù)的護理評估體系，根據(jù)護理級別匹配護理補償，合理配置國家護理資源。