周 延 袁寒怡 華東師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)部

本文得到上海市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金（2014BJB009）的資助。

伴隨著老齡化的快速推進(jìn)，老人尤其是失能老人的照護(hù)問題已引起社會(huì)各界的關(guān)注，作為應(yīng)對(duì)老齡化、化解老年人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)有效手段的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，亦引發(fā)了廣泛關(guān)注。但是，和日韓等國靈活多樣的給付方式不同，我國現(xiàn)行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式均為單一的現(xiàn)金給付，無法滿足老年人多樣化的護(hù)理需求。本文在對(duì)我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式現(xiàn)狀進(jìn)行考察的基礎(chǔ)上，對(duì)比現(xiàn)金與實(shí)物給付兩種方式的優(yōu)劣勢(shì)，深入探討選擇實(shí)物給付的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和面臨的困境，并結(jié)合日韓經(jīng)驗(yàn)，給出了破解實(shí)物給付困境的對(duì)策建議。

一、引言

據(jù)民政部2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國60歲以上失能、半失能老年人約有3500萬，他們的養(yǎng)老及醫(yī)療問題直接影響一億多戶家庭，不僅如此，我國空巢和獨(dú)居老年人近1億，由此引起的老年人的照護(hù)問題已成為亟待解決的重大社會(huì)問題。

伴隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，受多年計(jì)劃生育政策的影響，我國家庭結(jié)構(gòu)小型化特點(diǎn)日益顯著，失獨(dú)家庭、空巢家庭數(shù)量的增加也逐漸引起社會(huì)的關(guān)注。傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式主要是由家庭成員承擔(dān)老年人的贍養(yǎng)問題，但隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化、女性就業(yè)率的提高、就業(yè)人口的流動(dòng)以及護(hù)理成本的攀升，越來越多的老年人無法從家庭中得到充分的護(hù)理，因此對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）的需求應(yīng)運(yùn)而生（荊濤，2007；周延，2014；魏華林、何玉東，2012）。許多發(fā)達(dá)國家同樣面臨著人口老齡化與家庭護(hù)理薄弱化的矛盾，各國采取多種措施應(yīng)對(duì)，其中“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”被認(rèn)為是解決這一矛盾的良好的機(jī)制。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。

在我國，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)雖然還在起步階段，但已經(jīng)充分引起學(xué)界與業(yè)界的廣泛關(guān)注，“十三五”規(guī)劃綱要明確提出要探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，人社部2016年7月印發(fā)的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）進(jìn)一步明確了在河北承德市、吉林長(zhǎng)春市、上海市、重慶市等15地市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并力爭(zhēng)在“十三五”期間，基本形成與我國經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，這為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展提供了巨大的助推力量。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式除了現(xiàn)金給付方式，還有實(shí)物給付方式，即提供臨時(shí)照護(hù)、護(hù)理設(shè)施租借、日間照護(hù)等服務(wù)，而我國目前只有單一的現(xiàn)金給付方式對(duì)護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。日本學(xué)者Naoki Tomita（2010）通過對(duì)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及門診費(fèi)用數(shù)據(jù)的分析后認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)物給付方式，更有利于滿足被保險(xiǎn)人的預(yù)防性護(hù)理以及失能護(hù)理需求。Kyung-Rae Hyun（2014）通過對(duì)接受醫(yī)學(xué)治療的失能患者與接受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供的護(hù)理服務(wù)的失能患者的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)顯著地減少了患者住院時(shí)間和住院治療的需求。Hiroyuki Umegaki（2014）的研究發(fā)現(xiàn)，86.8%以上的日本長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在接受照料服務(wù)的時(shí)候能夠明顯感受到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被減輕。實(shí)物給付的正向效應(yīng)顯而易見，因此，推動(dòng)我國實(shí)物給付的實(shí)施定當(dāng)成為完善我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要環(huán)節(jié)?！兑庖姟返谑畻l“要探索適應(yīng)的付費(fèi)方式”的及時(shí)提出，恰是加快實(shí)物給付實(shí)施步伐的政策動(dòng)力。

近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)實(shí)物給付型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給予越來越多的關(guān)注，但研究尚處于探索階段。冼清華（2010）從發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題、應(yīng)對(duì)手段等方面對(duì)我國實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)物給付進(jìn)行探討。姜蘇娟（2012）對(duì)各種護(hù)理模式下的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及給付水平進(jìn)行了量化研究及精算分析，對(duì)實(shí)物給付水平的測(cè)算及適度分析有著很好的參考作用。高春蘭、陳立行（2015）結(jié)合日韓兩國的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的給付方式進(jìn)行對(duì)比研究，對(duì)于地方試點(diǎn)進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理的實(shí)物給付有一定的借鑒作用。呂慧芬（2016）提出了實(shí)物給付型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本架構(gòu)，并根據(jù)其面臨的困難和風(fēng)險(xiǎn)提出對(duì)策建議。隨著近年來養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的火熱，保險(xiǎn)公司積極投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，勢(shì)必也將為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式向?qū)嵨锝o付轉(zhuǎn)變提供機(jī)遇（歐新煜，2013）。

本文在分析目前我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)物給付現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，深入探討我國目前實(shí)施實(shí)物給付的政策依據(jù)與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，并通過對(duì)我國長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付方式發(fā)展現(xiàn)狀和存在問題的分析，結(jié)合日韓長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)物給付方式的經(jīng)驗(yàn)做法，提出我國長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)物給付方式發(fā)展困境的破解之道。

二、我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式的現(xiàn)狀及選擇

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的兩種給付方式及其優(yōu)劣勢(shì)比較

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付方式是指在被保險(xiǎn)人發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理需求時(shí)保險(xiǎn)公司履行給付義務(wù)的方式，目前主要分為現(xiàn)金給付與實(shí)物給付兩種。現(xiàn)金給付是指保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)金補(bǔ)償，如果保險(xiǎn)公司向需要護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供所需的護(hù)理服務(wù)則稱之為實(shí)物給付方式。我國目前主要以現(xiàn)金給付方式為主，采用實(shí)物給付的國家以日本最為典型。兩種給付方式的優(yōu)劣勢(shì)比較見表1。

（二）我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式的現(xiàn)狀

目前，從我國保險(xiǎn)市場(chǎng)上已有的十余款商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)來看，給付方式均是單一的現(xiàn)金給付。以我國的第一款長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)即由人保健康險(xiǎn)公司推出的“全無憂長(zhǎng)期護(hù)理個(gè)人健康保障計(jì)劃”為例，其保險(xiǎn)金的給付條件如下：“被保險(xiǎn)人在60周歲對(duì)應(yīng)的保單周年日之前喪失日常生活能力且持續(xù)至觀察期結(jié)束，在觀察期結(jié)束的次日及之后每屆滿一年時(shí)，按基本保險(xiǎn)金額的12%給付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金，直至被保險(xiǎn)人60周歲?！敝袊藟郾ｋU(xiǎn)公司推出的“國壽康馨長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，其給付條件規(guī)定為：“被保險(xiǎn)人達(dá)到合同約定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金給付條件的，本公司于首次給付日起的每個(gè)月給付對(duì)應(yīng)日按合同載明的金額給付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金，直至被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)中止或保險(xiǎn)期間屆滿。”

?表1 現(xiàn)金給付與實(shí)物給付優(yōu)劣勢(shì)比較

除上述兩款長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)外，其余商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)也都是通過直接定額給付或保額比例給付等現(xiàn)金給付方式對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行保障，可見我國商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)尚未涉及實(shí)物給付。目前，我國已經(jīng)開始在一些城市試點(diǎn)探索實(shí)物給付型的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，這意味著我國長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)已經(jīng)邁開了從現(xiàn)金給付向?qū)嵨锝o付轉(zhuǎn)變的第一步。另一方面，給付標(biāo)準(zhǔn)不清楚、護(hù)理需求級(jí)別鑒定不夠客觀，也是我國長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付實(shí)務(wù)中存在的問題。被保險(xiǎn)人在何種情況下才能享受到護(hù)理服務(wù)是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付中的一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)問題。國內(nèi)目前的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)都是通過醫(yī)院來鑒定護(hù)理狀態(tài)，目前醫(yī)院的鑒定標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)适И?dú)立完成六項(xiàng)“日常生活活動(dòng)”中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的活動(dòng)能力為“喪失日常生活能力”；獨(dú)立完成六項(xiàng)“日常生活活動(dòng)”中的四項(xiàng)或四項(xiàng)以上的活動(dòng)能力為“恢復(fù)日常生活能力”。六項(xiàng)日?；顒?dòng)：穿衣、移動(dòng)、行動(dòng)、如廁、進(jìn)食、洗澡。但醫(yī)院的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與日常生活的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)界限不是十分清晰，每項(xiàng)日常生活能力喪失的輕重程度判定也受到主觀因素的干擾。

從上述的給付方式與給付條件我們不難看出，目前我國長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付方式單一，給付條件的判定標(biāo)準(zhǔn)也比較簡(jiǎn)單，并且由于并沒有實(shí)物的給付以及護(hù)理服務(wù)的提供，使得我國的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)僅僅是一款類似于疾病保險(xiǎn)的費(fèi)用給付型健康保險(xiǎn)。

雖然現(xiàn)金給付具有選擇靈活性的特點(diǎn)，但鑒于護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性，為失能老人量身定制最佳的護(hù)理服務(wù)方案并非易事，與現(xiàn)金給付方式相比，實(shí)物給付更符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障護(hù)理服務(wù)的初衷。目前我國主要是依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)失能老人進(jìn)行住院護(hù)理，現(xiàn)金給付的保險(xiǎn)金雖然能減輕經(jīng)濟(jì)壓力，但難以保障被保險(xiǎn)人得到真正匹配且高效的護(hù)理服務(wù)，并且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的長(zhǎng)期占用，最終使其有效配置失效。實(shí)物給付不僅能有效分離治療和護(hù)理的不同需求，將護(hù)理需求者引導(dǎo)流向?qū)I(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)或社區(qū)服務(wù)中心，還可以通過實(shí)物給付中的護(hù)理設(shè)備出借租賃、護(hù)工上門照料、住房適老性改造等服務(wù)，讓失能老人在家就能享受專業(yè)的居家護(hù)理服務(wù)。因此，將實(shí)物給付引入我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度確有其必要性。

“十三五”規(guī)劃綱要及《意見》明確提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，政府將從資金支持、稅收優(yōu)惠、人才培養(yǎng)、管理服務(wù)等多方面提供配套措施。近年來各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量和養(yǎng)老床位呈現(xiàn)不斷攀升的態(tài)勢(shì)，諸多保險(xiǎn)公司也紛紛涌入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，截至2015年年底，我國城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率達(dá)70%，已超過韓國正式實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)的66%，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的快速增長(zhǎng)為實(shí)物給付的實(shí)施創(chuàng)造了初步的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

三、日韓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式及其啟示

（一）日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)物給付方式

日本是亞洲率先建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以應(yīng)對(duì)護(hù)理危機(jī)的國家。日本護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)主體為市、町、村，由政府的各級(jí)福利部門具體負(fù)責(zé)實(shí)施，“只提供護(hù)理服務(wù)，禁止現(xiàn)金給付”，屬社會(huì)型強(qiáng)制性保險(xiǎn)。按照日本的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，年齡在40歲以上的全體國民都必須參加保險(xiǎn)，參保對(duì)象主要?jiǎng)澐譃閮深?，每類參保者獲取保險(xiǎn)給付的條件各有不同，其護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目呈現(xiàn)多樣性，詳見表2。

護(hù)理需求級(jí)別的鑒定工作也是日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付中重要的一環(huán)，先由專業(yè)的評(píng)估師上門進(jìn)行家訪，對(duì)申請(qǐng)者的身體情況和家庭情況等各方面情況進(jìn)行評(píng)估，然后再將數(shù)據(jù)輸入電腦，由系統(tǒng)自動(dòng)判定等級(jí)需求，并且每隔半年對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一次更新。在進(jìn)行了需求評(píng)估后，還將由護(hù)理經(jīng)理量身定制護(hù)理方案，為保障護(hù)理服務(wù)效率，市、町、村要求護(hù)理機(jī)構(gòu)必須保證每50個(gè)病人至少要配備1個(gè)護(hù)理經(jīng)理。

?表2 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)物給付內(nèi)容

?表3 韓國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容

（二）韓國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)物給付方式

作為優(yōu)化老年人福利服務(wù)資源配置的一項(xiàng)重要制度，韓國的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從2008年開始實(shí)施，實(shí)行服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)費(fèi)用、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、征收費(fèi)用四統(tǒng)一，這是韓國五大社會(huì)保險(xiǎn)制度中的重要內(nèi)容。

從給付的方式和內(nèi)容看，韓國的老年長(zhǎng)期護(hù)理給付分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理和特別現(xiàn)金給付三種類型，和日本相比，在實(shí)物給付的基礎(chǔ)上加入為邊遠(yuǎn)地區(qū)提供的現(xiàn)金給付。護(hù)理項(xiàng)目及內(nèi)容詳見表3。

對(duì)比表2與表3，我們不難看出日韓兩國的長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度有許多相似之處，但也有各自的特點(diǎn)。雖然日韓兩國實(shí)施的都是實(shí)物給付的方式，但明顯韓國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容不如日本細(xì)致，其最大的特點(diǎn)在于在提供實(shí)物給付服務(wù)的基礎(chǔ)上，加入了現(xiàn)金給付，體現(xiàn)了制度的靈活性，使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付更具公平性，保證了基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不足地區(qū)的失能老人同樣可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)帶來的福利。

1.基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是前提

日本從20世紀(jì)80年代開始加大護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)、照料中心等基礎(chǔ)設(shè)施的投資以及護(hù)理人員的培養(yǎng)，使得護(hù)理產(chǎn)業(yè)的數(shù)量和質(zhì)量都得到較大提高。韓國政府在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度正式實(shí)施前同樣投入大量的人力、物力、財(cái)力用于完善護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并于2002—2005年分別發(fā)布兩部計(jì)劃，不斷推進(jìn)建設(shè)、加大投資，以滿足制度實(shí)施的需要。從日韓兩國的準(zhǔn)備工作可見，要想實(shí)施實(shí)物給付方式，護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是前提，充足的物質(zhì)供給是滿足我國數(shù)量龐大失能老人群體護(hù)理需求的前提。近年來，雖然我國一直在加強(qiáng)養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，但是數(shù)量和質(zhì)量仍然有很大的缺口，需要進(jìn)一步加大投資力度。

2.護(hù)理等級(jí)鑒定是關(guān)鍵

在日本要獲得護(hù)理服務(wù)，被保險(xiǎn)人必須經(jīng)過一系列審慎、詳細(xì)的需求評(píng)估，以確定所需的護(hù)理級(jí)別，并制定相應(yīng)的護(hù)理方案。評(píng)估審查委員會(huì)由醫(yī)療、保健、福利等領(lǐng)域的專家組成。韓國的長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)判定委員會(huì)作為護(hù)理認(rèn)定與等級(jí)判定的審議機(jī)構(gòu)，以市、郡、區(qū)為單位而設(shè)立，由醫(yī)生、社會(huì)工作者、公務(wù)員、具有豐富的法學(xué)或者護(hù)理學(xué)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者等15人組成。

建立護(hù)理等級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)或組織是保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)公平性和提高其資源優(yōu)化配置效率的關(guān)鍵。醫(yī)院的職能主要是治療而非護(hù)理，由醫(yī)院作為長(zhǎng)期護(hù)理需求級(jí)別鑒定機(jī)構(gòu)，一定程度上會(huì)造成醫(yī)療資源的占用以及護(hù)理效率的低下。并且，由于每一個(gè)被保險(xiǎn)人的個(gè)體差異，護(hù)理服務(wù)具有鮮明的個(gè)性化特點(diǎn)，要為每個(gè)失能老人量身定制適合其康復(fù)與生活的護(hù)理方案，鑒定機(jī)構(gòu)必不可少。我國也應(yīng)該積極推進(jìn)在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管轄區(qū)域內(nèi)，設(shè)立由醫(yī)療、康復(fù)、福利、社會(huì)工作者等組成的護(hù)理等級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)。

四、我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)物給付的困境分析

（一）完全商業(yè)保險(xiǎn)模式帶來成本阻力

目前，我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處于供求雙冷的尷尬境地。從需求方面而言，采用完全商業(yè)保險(xiǎn)模式，保費(fèi)完全由被保險(xiǎn)人個(gè)人承擔(dān)，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，籌資形式單一，因此只能惠及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的極少部分人群。從供給方面而言，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)本身具有期限長(zhǎng)、不確定性大、成本高、利潤(rùn)低的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司供給的積極性。若要進(jìn)行實(shí)物給付，無論是投資建設(shè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、購置護(hù)理器械，還是與護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，均需巨額投資。相比單一的現(xiàn)金給付而言，成本費(fèi)用將進(jìn)一步提高，這也勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司來自成本的阻力加大。因此要解決這一難題，由完全商業(yè)保險(xiǎn)模式逐步向社會(huì)保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)化，政府的作用是不可或缺的一環(huán)。

（二）護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不充足帶來客觀條件阻力

失能老人的護(hù)理，一般分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理三類。若要實(shí)施實(shí)物給付，必須要依托這三類護(hù)理方式來提供服務(wù)。但這三類護(hù)理方式各自存在許多問題，使得實(shí)物給付的實(shí)現(xiàn)阻力重重。

機(jī)構(gòu)護(hù)理主要是依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理，目前我國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)和總床位數(shù)增長(zhǎng)速度快，但存在分布不均衡、管理混亂、收費(fèi)過高等問題，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率一直不高。2015年發(fā)布的《中國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》顯示，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率僅為48%，而其中為失能老人提供的服務(wù)數(shù)量又要在此基礎(chǔ)上大打折扣，可見我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的利用效率亟待提高。

社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為公認(rèn)的一種良好的失能老人護(hù)理模式，既能解決老人離家太遠(yuǎn)的后顧之憂，又兼具機(jī)構(gòu)護(hù)理的專業(yè)設(shè)備，理應(yīng)成為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的重要支柱，但社區(qū)養(yǎng)老存在著城鄉(xiāng)設(shè)施分布嚴(yán)重不均衡的問題，嚴(yán)重限制了其作用的發(fā)揮。據(jù)民政部2015年3月數(shù)據(jù)顯示，城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率超過70%，農(nóng)村社區(qū)這一比例只有約37%，而我國有約60%的老人居住在農(nóng)村，城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率等基本指標(biāo)差距較大?？梢?，若想在全國范圍內(nèi)將老年人長(zhǎng)期護(hù)理依托于社區(qū)護(hù)理，還需要進(jìn)一步優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，縮小城鄉(xiāng)差距。

居家護(hù)理是指將病床設(shè)于家中，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供專業(yè)的護(hù)理設(shè)施、人員以及住房適老性改造。居家護(hù)理方式的運(yùn)行，須有能入戶提供服務(wù)的護(hù)理設(shè)備和護(hù)工，并且要求老人的居所符合一定的適老條件。但我國目前的現(xiàn)狀卻是專業(yè)護(hù)理設(shè)備價(jià)格昂貴，多數(shù)老人的養(yǎng)老金難以承擔(dān)；專業(yè)護(hù)理人員短缺，護(hù)工質(zhì)量數(shù)量難以滿足失能照護(hù)的需求。按照國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)“3名失能老人配備1名護(hù)理人員”來計(jì)算，我國需要的養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)量大約在1000萬人，但據(jù)現(xiàn)有公開數(shù)據(jù)，當(dāng)前全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員不足100萬，持證上崗的人數(shù)不足2萬，缺口已達(dá)千萬級(jí)別。除此之外，住房條件也存在諸多問題，如多層樓房無電梯、老年生活配套設(shè)施建設(shè)滯后等，老年生活環(huán)境與適老條件差距巨大。

因此，無論是機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理還是居家護(hù)理，三種方式都存在著不完善、不充分、供不應(yīng)求、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)，這也為實(shí)施實(shí)物給付帶來了客觀條件的阻力。

比起“一刀切”式的現(xiàn)金給付方式，提供實(shí)物給付對(duì)護(hù)理需求等級(jí)的判定提出了更為嚴(yán)格細(xì)致的要求。實(shí)物給付的特點(diǎn)要求保險(xiǎn)人必須更多考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際護(hù)理需求，這就對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)水平提出了更高的要求。保險(xiǎn)公司如果想要實(shí)現(xiàn)合理公平的定價(jià)和給付，必須對(duì)護(hù)理需求鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，否則，不僅會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來利潤(rùn)損失，還可能由于需求級(jí)別與服務(wù)供給的不匹配，導(dǎo)致護(hù)理資源的過度使用，造成社會(huì)資源的浪費(fèi)，或是導(dǎo)致一些被保險(xiǎn)人得不到充足的護(hù)理服務(wù)。但從我國目前的護(hù)理需求僅借助于醫(yī)院來鑒定的現(xiàn)狀來看，失能判定僅僅局限于對(duì)6項(xiàng)日常生活能力進(jìn)行考核，判斷“失能與否”的狀態(tài)，并不是判斷“失能與否、失能到何種程度”。且醫(yī)院的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與日常生活的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)界限不是十分清晰，每項(xiàng)日常生活能力喪失的輕重程度判定也受到主觀因素的干擾，這給實(shí)行實(shí)物給付帶來了技術(shù)上的阻力。

五、我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)物給付困境的破解之道

（一）試行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式改革

失能老人護(hù)理成本不斷攀升，無論是選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是居家護(hù)理，每月費(fèi)用動(dòng)輒幾千，多則上萬，并且失能是一種長(zhǎng)期狀態(tài)，長(zhǎng)期下來需要承擔(dān)的費(fèi)用不容小覷。以北京為例，如果選擇公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每月花費(fèi)平均6000元左右，居家護(hù)理僅人工費(fèi)就已高達(dá)3000～4500元。若要實(shí)施實(shí)物給付，相當(dāng)于將護(hù)理成本轉(zhuǎn)嫁于保險(xiǎn)公司，但由于護(hù)理工作本身個(gè)性化鮮明，不同參保人可能所需照料項(xiàng)目和費(fèi)用差異很大。這不僅會(huì)加大費(fèi)率厘定的難度，且可能造成費(fèi)率居高不下，最終導(dǎo)致投保人無力承擔(dān)而回歸到市場(chǎng)供求雙冷的原始狀態(tài)，所以，如何籌資也因此成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式改革的重要一環(huán)。

改變籌資模式有利于直接減輕投保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高參保積極性。從日韓經(jīng)驗(yàn)來看，都是將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，建立政府、用人單位、個(gè)人共同承擔(dān)的繳費(fèi)機(jī)制。鑒于我國城鄉(xiāng)、東西部人均收入的差距，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)逐步向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化是必行之策，政府的分擔(dān)與支持是這一轉(zhuǎn)變成敗的關(guān)鍵?！兑庖姟访鞔_規(guī)定，其試點(diǎn)目標(biāo)就是建立為失能老人提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度，“試點(diǎn)階段，可以通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步建立多渠道、動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制”。

（二）政府與保險(xiǎn)公司共同大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)老齡化背景下失能老人護(hù)理危機(jī)最直接有效的制度安排，政府的作用必然毋庸置疑。加快立法腳步、加大財(cái)政支持、加強(qiáng)稅收優(yōu)惠力度，引導(dǎo)社會(huì)資金進(jìn)入健康產(chǎn)業(yè)，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及其實(shí)物給付的順利推進(jìn)和實(shí)施提供良好的制度環(huán)境。另一方面，保險(xiǎn)公司作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的供給方，抓住投資良機(jī)，合理利用資源，延長(zhǎng)產(chǎn)業(yè)鏈，探索建立多元化的護(hù)理服務(wù)提供體系，投資建立自己的養(yǎng)老社區(qū)和護(hù)理機(jī)構(gòu)、購置可供租賃的護(hù)理器械、培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)人才，并且將養(yǎng)老社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相結(jié)合。這樣既可以利用自有資源提供便捷高效的實(shí)物給付服務(wù)，又可以通過實(shí)物給付的方式避免保險(xiǎn)資金外流，將保險(xiǎn)資金留置于自身的產(chǎn)業(yè)鏈中，以增加利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。

目前由于我國老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系不完善，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)沒有依據(jù)，護(hù)理內(nèi)容比較單一，對(duì)心理與精神健康關(guān)注很少。因此，如何科學(xué)地制定老年長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，如何合理配置護(hù)理資源等，成為我國護(hù)理保障中的一個(gè)重要課題。我國應(yīng)該盡快建立科學(xué)的護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系，借鑒日韓的經(jīng)驗(yàn)，在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管轄區(qū)域內(nèi)成立由醫(yī)療、康復(fù)、福利、社會(huì)工作者等組成的護(hù)理等級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)，在充分考慮到護(hù)理難度的基礎(chǔ)上制定以護(hù)理強(qiáng)度、護(hù)理時(shí)間為依據(jù)的護(hù)理評(píng)估體系，根據(jù)護(hù)理級(jí)別匹配護(hù)理補(bǔ)償，合理配置國家護(hù)理資源。