吳詠梅，鄧 霞，曾 穎，劉 歡（重慶市人民醫(yī)院老年科400014）

跌倒是患者突然或非故意地停頓，身體的任何部位不包括雙足，因失去平衡而意外觸及倒在地面或倒于比初始位置更低的地方[1]，老年人跌倒在全球各地已成為一項重要的公共衛(wèi)生議題，是老年人傷害最常見的原因之一，也是導致老年人意外死亡的最主要原因[2]。世界衛(wèi)生組織認為，跌倒是老年人慢性致殘的第3大原因，每年大約有30%的65歲以上的老年人發(fā)生過跌倒，15%發(fā)生2次以上并伴有骨折、軟組織損傷和腦部傷害等[3]。老年科是收治老年患者比較集中的科室，患者自身疾病多、病情復雜、生活不能自理，是發(fā)生跌倒風險較大的一個科室。而病房工作人員因進入科室時間的不統(tǒng)一性、學歷不同，盡管入科時進行了相同的培訓，但因能力的不同，對患者安全管理掌握不同。醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準明確要求醫(yī)療機構要設計和實施相應程序來保證醫(yī)療服務的連續(xù)性和醫(yī)務人員間的協(xié)調[4]。為了對跌倒高風險患者在入院后盡快實施統(tǒng)一的規(guī)范管理，科室通過前期查閱資料、臨床實踐，制定了從患者入院到出院預防跌倒的安全管理標準化作業(yè)程序。標準作業(yè)程序（SOP）就是將某一件事的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常的工作[5]。本科自2016年2月起，開始實施老年患者跌倒安全管理SOP以來，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2—7月，采取隨機抽樣法選擇在本院老年科病房住院的152例患者作為研究對象。納入標準：年齡大于或等于65歲；經(jīng)Morse跌倒危險評定量表評定得分大于45分，處于高度跌倒風險的患者；意識清楚能正確回答問題且愿意配合。其中男124例，女 28例；年齡 68～95歲，平均（72.0±8.9）歲。文化程度：大學5例，高中20例，小學86例，初中41例。將納入患者隨機分為觀察組和對照組各76例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組采用跌倒安全管理SOP，而對照組采用常規(guī)跌倒風險管理。

1.2 建立跌倒管理SOP

1.2.1 跌倒管理SOP 評估患者跌倒風險，制定防跌倒目標，告知患者、家屬和陪護人員評估結果，跌倒危險因素，擬采取的措施及配合要點，采取有效的防御措施，記錄患者跌倒危險評估結果、采取的護理措施及效果，及時督查措施落實情況。

1.2.2 評估及上報流程 由主管護士對新入院患者進行評估。依據(jù)評估量表逐項評估患者跌倒的風險，根據(jù)患者的危險因子得出總分，總分25～45分提示患者有跌倒低風險，總分大于45分提示患者有跌倒高風險。跌倒低風險患者報告責任組長，跌倒高風險患者報告護士長及主管醫(yī)生并行網(wǎng)上直報?；颊咭坏┌l(fā)生跌倒，當班護士會立即上報。

1.2.3 采取有效的預防措施 （1）保證環(huán)境的安全：保持病房過道通暢、地面干燥，拖地時設置“小心地滑”提示；病房光線充足，夜間開啟地燈；將床的高度設置為適宜高度，并固定病床腳輪的剎車；浴室地面鋪防滑墊，在病區(qū)通道、浴室及廁所安裝扶手、座椅和座廁；定期對輪椅、床欄、病床的安全性能進行檢查，保持其功能狀態(tài)完好等。（2）患者的跌倒安全管理：將高危風險患者列為重點交班對象，對高?；颊呒訌娧惨?，滿足患者的需要；將預防措施記錄在護理記錄上。及時援助需要幫助的患者；定期對患者、家屬及陪護人員進行跌倒知識健康教育；使用平車外出檢查的患者，增加安全帶及上床欄；患者坐輪椅時系上安全帶；指導患者穿合適衣物及鞋襪；床頭及腕帶有“防跌倒”警示標識。必要時為患者安排一對一的看護。

1.2.4 書寫防跌倒持續(xù)監(jiān)控量表 完善跌倒持續(xù)監(jiān)控量表，跌倒高風險患者1周評估2次，低風險患者每周評估1次，病情變化隨時評估。分值欄填寫每次評估不同項目的分值，措施欄以數(shù)字的形式填寫護理措施，體現(xiàn)跌倒安全管理的個性化及動態(tài)變化。

1.2.5 跌倒管理的監(jiān)測 制定跌倒管理質量檢查表，護士長及科室護理安全質控組每月依據(jù)檢查表的內容從組織管理、護理措施落實、健康教育、設備、環(huán)境5個方面督導各項措施落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時制止和糾正，保證患者住院期間安全，每月組織護士討論，分析并提出整改措施，進行持續(xù)質量改進。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者跌倒發(fā)生率比較 觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者跌倒發(fā)生率比較

2.2 兩組對護理服務的滿意度比較 觀察組對護理服務的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組對護理服務的滿意度比較

2.3 兩組患者跌倒認知及自護能力掌握比較 兩組患者在入院時的跌倒認知及跌倒自護能力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而出院時觀察組患者對跌倒的認知及跌倒自護能力較入院前提升明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且與對照組出院時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者跌倒認知及自護能力掌握比較[n（%）]

3 討 論

老年科患者高齡、病情復雜、變化快、自理能力差，致跌倒的因素多。如何能安全、快速地完成老年患者從評估、制定及實施、記錄防跌倒措施，以及評價措施落實情況并對存在的問題及時進行原因分析和整改，是落實護理核心制度的重要體現(xiàn)之一。制定有?？铺攸c的跌倒管理SOP，減少了因護士知識不全面而對患者評估不足的情況，提高了護士風險評估的能力，有利于指導護理人員，特別是低年資護士根據(jù)跌倒管理SOP，熟練運用各種護理干預技能，規(guī)范完成住院患者的跌倒安全管理工作。確保老年患者的安全，減少跌倒事件的發(fā)生。

在以往的跌倒管理過程中，常常出現(xiàn)護理人員跌倒防范意識不夠，護士在工作中對跌倒安全隱患缺乏預見性；管理者對跌倒不安全因素認識薄弱，管理不到位；科室沒有形成規(guī)范的跌倒安全管理體系；跌倒安全記錄不全面及規(guī)范等問題[6]。SOP的精髓就是對程序中的關鍵控制點進行細化和量化。本研究將跌倒管理SOP引入跌倒持續(xù)監(jiān)控記錄單設計中，通過提供詳細的書面規(guī)范來保證跌倒管理的一致性與全面性。跌倒持續(xù)監(jiān)控記錄單采用表格記錄及打鉤的方式，減少護士記錄的時間，同時提高了書寫的規(guī)范性及完整性，有利于指導護士全面評估患者跌倒風險，分析患者跌倒的主要因素，及時采取有效的措施，從而有效地預防患者跌倒。

有研究顯示，患者安全防范意識欠缺，對引起跌倒的危險因素認識不夠是臨床上的預防措施難以落實到位的主要原因之一[7]。影響老年患者跌倒認知的原因很多，包括患者的文化程度低、記憶力減退、依從性差、接受跌倒知識的來源有限等。徐春靜等[8]報道患者對治療或護理產(chǎn)生了不依從性，將可能造成疾病的治療失敗或意外事故的發(fā)生。通過分析患者的跌倒風險評估，找出患者跌倒的主要因素，結合患者的知識水平及接受能力，制訂健康教育計劃進行分段式健康教育。有研究表明，分段宣教方法的實施可以明顯提高老年患者的參與意識[9]。采取靈活多變的健康教育形式，如健康教育處方，張貼“防跌十知道”提示語及其圖畫，進行跌倒的案例分析等患者易于接受的健康教育方式進行健康宣教，使患者對自身易致跌倒的危險因素有全面的了解并主動配合護理干預工作，增強患者的自我參與意識，提高其對跌倒的認知及自護能力。有研究表明，接受跌倒健康宣教的老年患者跌倒發(fā)生后能采取正確的應對與處理方法，跌倒發(fā)生率明顯降低[10]。

跌倒管理SOP應注意：（1）加強培訓。跌倒的管理涉及各級醫(yī)生及護士，有研究報道，不同工作年限的護士對防跌倒知識認知情況有顯著性差異，工齡越低對防跌倒認知情況越低[11]。所以，建立SOP后，對醫(yī)護人員進行專項培訓尤為重要。KOH等[12]認為，員工相關知識的增加和實踐的改變是提高住院患者跌倒預防方案的成功標志之一。本科在實施SOP前期對醫(yī)護人員進行了跌倒SOP的集中培訓2次。在SOP實施后，定期對病房中跌倒的發(fā)生情況進行分析討論及反饋，包括對SOP實施中存在的問題、發(fā)生跌倒患者的再評估和跌倒原因的分析，針對性地進行了再次培訓，提高了醫(yī)護人員對跌倒管理重要性的認識和SOP的執(zhí)行能力，使其對患者跌倒管理達到共識，有利于防跌倒工作的開展。（2）加強持續(xù)監(jiān)控。持續(xù)監(jiān)控使SOP得到有效落實。本科根據(jù)SOP各環(huán)節(jié)的要求，制定跌倒管理質量檢查表，由護士長及組長每月依據(jù)考核細則的內容從組織管理、護理措施落實、健康教育、設備、環(huán)境5個方面督導各項措施落實情況。每月匯總1次并組織討論分析、提出整改措施，進行持續(xù)質量改進，及時制止和糾正跌倒安全隱患的行為，保證患者住院期間安全。

綜上所述，跌倒管理SOP的應用，使護士長可以根據(jù)SOP進行常態(tài)質量控制，從以前根據(jù)護理不良事件反饋的結果管理轉變?yōu)檫^程管理，提高護理質量控制的成效[13]。跌倒護理的關鍵在預防，通過實施SOP，規(guī)范了跌倒的管理流程，明確了各級職責，體現(xiàn)細節(jié)護理理念，提高了護理人員的環(huán)節(jié)質量控制意識，使護理核心制度得到有效落實。能更好地降低住院老年患者跌倒發(fā)生率。但在實施SOP的過程中因為管理和人力資源配置、患者的依從性、同一場所工作的衛(wèi)生保健人員的配合及環(huán)境設施等原因，還存在薄弱環(huán)節(jié)和不足，仍需護理管理者和護士進行探討和研究。

[1]夏秀勤，陳輝.預見性護理在預防老年住院患者跌倒中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（6）：154?155.

[2]劉麗丹，張衡，肖蒙.老年人跌倒危險因素及護理進展[J].現(xiàn)代臨床護理，2012，11（11）：73?75.

[3]陳錚.老年綜合癥管理指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：5.

[4]陳同鑒，王羽，周簡，譯.美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：44?45.

[5]鐘朱炎.標準操作規(guī)范——SOP介紹（一）[J].中國護理管理，2010，10（2）：79?80.

[6]付麗萍.風險管理在康復科住院患者防跌倒中的效果評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（2）：167?169.

[7]盧少萍，黃珍，徐永能，等.住院老年患者跌倒的根本原因分析及對策[J].中國臨床保健雜志，2011，4（4）：422?423.

[8]徐春靜，唐東旭，顧惠麗.依從性差的老年病人防跌倒的護理現(xiàn)狀[J].全科護理，2014，12（15）：1406?1407.

[9]李平，徐敏志.分段住院宣教對老年人維持病室規(guī)范化依從性影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（26）：92.

[10]程倩秋.老年人跌倒的相關危險因素與護理干預[J].科協(xié)論壇，2009，24（8）：62.

[11]區(qū)美瓊，唐少蘭，李愛群，等.對老年住院患者跌倒認知行為的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（15）：137?138.

[12]KOH SL，HAFIZAH N，LEE JY，et al.Impact of a fall prevention programme in acute hospital settings in Singapore[J].Singapore Med J，2009，50（4）：425?432.

[13]徐雙燕，王惠琴，唐碧云，等.手術患者交接標準作業(yè)程序的建立[J].中華護理雜志，2012，47（5）：422?424.