蔡薇薇（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院質(zhì)管部，河南平頂山467000）

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，完善的醫(yī)院質(zhì)量管理體系是醫(yī)療安全的保障，在《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011年版）中強調(diào)醫(yī)院要有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人，醫(yī)院質(zhì)量管理組織構(gòu)架及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次[1]，也就是建立醫(yī)院三級質(zhì)量控制（質(zhì)控）體系，即院級質(zhì)控（決策層），一般由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會構(gòu)成；職能部門質(zhì)控（控制層），由醫(yī)務(wù)部、護理部等職能部門組成；科室質(zhì)控（執(zhí)行層），由各科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)成[2?3]。

在本院藥事管理工作中，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（質(zhì)管部）為三級質(zhì)控，承擔決策職能；醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（藥學(xué)部）為二級質(zhì)控，承擔控制職能；科室質(zhì)量與安全管理小組為一級質(zhì)控，承擔執(zhí)行職能，形成醫(yī)院藥事三級質(zhì)量控制體系，對醫(yī)院藥品供應(yīng)、儲存、調(diào)劑、使用、評價、科研等各個環(huán)節(jié)進行管理，對全院藥事質(zhì)量與安全負責(zé)。醫(yī)院質(zhì)管部通過統(tǒng)籌藥事質(zhì)量管理，組織藥事質(zhì)量日?？己?；及時針對重大問題，加大督導(dǎo)力度，組織專項治理；安排部署、跟蹤驗證醫(yī)院藥事二級質(zhì)控工作，抽查科室一級質(zhì)控日常運行情況等，本文將對本院三級質(zhì)控在醫(yī)院藥事管理中的應(yīng)用實踐進行探討[4]。

1 資料與方法

收集2014年1月至2016年12月本院藥事管理三級質(zhì)控資料，對出現(xiàn)的問題進行整理分類，形成三級質(zhì)控問題臺賬，并進行分析。采用Excel2007軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。

2 結(jié) 果

2.1 2014—2016年醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料統(tǒng)計分析 每周組織藥學(xué)專家，對臨床用藥、病區(qū)備用藥、特殊管理藥品、藥品管理等醫(yī)院藥事相關(guān)工作、運行資料等進行檢查，形成醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料。三級質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的藥事問題共計540條，其中超說明書不合理用藥216條，占問題總數(shù)的40.00%，比例最高，其中50.46%（109/216）為超適應(yīng)證用藥；其次，選藥品種不適宜122條，病區(qū)備用藥問題93條，分別占22.59%和17.22%。見表 1。

表1 2014—2016年醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料統(tǒng)計分析

2.2 2014—2016年三級質(zhì)控抗菌藥物不合理應(yīng)用統(tǒng)計分析 在540條藥事問題中，不合理用藥問題共計382條，占70.74%，其中抗菌藥物的不合理應(yīng)用有121條。問題主要集中在選藥品種不適宜，約占42.15%；其次是聯(lián)合用藥不適宜和越級使用抗菌藥物，均占17.36%。見表 2。

2.3 2014—2016年三級質(zhì)控藥事管理質(zhì)量改進情況分析 對比2014—2016年各類問題出現(xiàn)頻次（各類問題數(shù)/三級質(zhì)控年度檢查次數(shù)），考查三級質(zhì)控對藥事管理質(zhì)量的改進效果。其中，抗菌藥物不合理應(yīng)用、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、超說明書不合理用藥等問題的出現(xiàn)頻次呈下降趨勢，而重復(fù)用藥（聯(lián)合應(yīng)用2種或以上同類藥物或同一藥物不同劑型）、病區(qū)備用藥管理等問題沒有明顯改善。見表3。

表2 2014—2016年三級質(zhì)控抗菌藥物不合理應(yīng)用統(tǒng)計

表3 2014—2016年三級質(zhì)控藥事管理質(zhì)量改進情況

3 討 論

3.1 超說明書不合理用藥的治理 2014—2016年醫(yī)院藥事管理三級質(zhì)控資料顯示，超說明書不合理用藥所占比例較高。超說明書用藥一般是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書以內(nèi)的用法。其中包括不合理用藥和有證據(jù)支持的患者病情需要的治療2種情況[5?8]。在本文中，三級質(zhì)控形成的問題臺賬，特指超說明書不合理用藥，主要包括超適應(yīng)證用藥，如骨折使用奧美拉唑針，陳舊性骨折使用舒血寧針等；超劑量用藥，如一次使用泮托拉唑針80 mg，每天使用長春西汀針60 mg等；超療程用藥，如連續(xù)使用依達拉奉針39 d，連續(xù)使用低分子肝素鈣針16 d等。為此醫(yī)院三級質(zhì)控組織開展超說明書不合理用藥專項治理活動。

由二級質(zhì)控職能科室藥學(xué)部，進一步完善醫(yī)院《超說明書用藥管理規(guī)定與流程》，嚴格超說明書用藥審批，加強超說明書不合理用藥管理；組織臨床藥師對三級質(zhì)控超說明書不合理用藥的問題臺賬進行梳理，對全院醫(yī)師開展超說明書不合理用藥的專題講座；由藥學(xué)部牽頭與信息科合作，升級醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、抗菌藥物管理系統(tǒng)等，對于超劑量、超療程的醫(yī)囑自動篩選，須經(jīng)臨床藥師審核后，方能執(zhí)行。經(jīng)過以上措施，超說明書不合理用藥的出現(xiàn)頻次逐漸呈下降趨勢。

3.2 抗菌藥物不合理應(yīng)用的治理 在藥事管理三級質(zhì)控資料中，抗菌藥物不合理應(yīng)用也占了相當大的比例，主要集中在抗菌藥物品種選用不恰當，如手術(shù)預(yù)防感染選用美洛西林舒巴坦針、拉氧頭孢針等；聯(lián)合用藥指征不明確；違反抗菌藥物分級管理規(guī)定，越級使用抗菌藥物等。2011年起，國家衛(wèi)生計生委連續(xù)3年下發(fā)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，近年來，醫(yī)院三級質(zhì)控也連續(xù)組織抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，抗菌藥物臨床應(yīng)用各項監(jiān)測指標已有大幅改善。近期通過組織醫(yī)務(wù)人員開展《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》的培訓(xùn)工作，以提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的能力。落實醫(yī)院購進抗菌藥物品種數(shù)量；嚴格監(jiān)測抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例、微生物送檢率等管控指標；切實作好抗菌藥物處方點評工作；完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系，加強信息化建設(shè)，利用信息系統(tǒng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用過程控制，逐步實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警等[9?11]，以求抗菌藥物臨床應(yīng)用日趨合理。

3.3 藥事管理三級質(zhì)控有待加強 藥事管理三級質(zhì)控工作的深入有助于醫(yī)院藥事質(zhì)量的提升，但是通過多年來的實踐還存在一些問題。首先，藥事管理一級質(zhì)控的基礎(chǔ)有待加強，通過藥事管理三級質(zhì)控問題分析得出，病區(qū)備用藥及重復(fù)用藥的問題改進成效不明顯，經(jīng)過魚骨圖等管理工具的分析，根本原因是臨床科室對藥事管理一級質(zhì)控重視不夠，態(tài)度松懈，需要二級質(zhì)控和三級質(zhì)控加強督導(dǎo)力度，將上述問題科學(xué)定量后指標化，納入績效考評體系。其次，二級質(zhì)控技術(shù)手段有待完善，對藥事質(zhì)量動態(tài)監(jiān)管，及時介入。最后，三級質(zhì)控藥事管理質(zhì)控指標體系還需進一步完善，如何科學(xué)設(shè)置醫(yī)院藥事質(zhì)控指標，使其能夠精準反應(yīng)藥事管理存在的問題，為醫(yī)院決策提供依據(jù)[12]，進一步實現(xiàn)醫(yī)院藥事的精細化管理，是需要三級質(zhì)控深入研究的課題。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的通知[Z].2011?12?23.

[2]董軍，劉亞平，周亞春，等.學(xué)習(xí)JCI標準推進醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（5）：321?324.

[3]熊晶晶.基于持續(xù)改進的醫(yī)院質(zhì)量管理組織設(shè)計：以浙江省為例[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（5）：30?34.

[4]王明君，孫曉維，陳志強，等.第二周期三級甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評審實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（3）：31?32.

[5]楊彩華，范艷芳，蔡品，等.某院門診超說明書用藥處方的點評分析[J].抗感染藥學(xué)，2014，11（2）：122?125.

[6]劉皈陽，王心慧，陳召紅.超說明書用藥問題的相關(guān)分析與思考[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（3）：123?127.

[7]宋學(xué)立，張少樺，尹紅艷.超說明書用藥情況分析及探討[J].中國藥事，2015，29（10）：1097?1101.

[8]菅凌燕，何曉靜，汪珊.國內(nèi)外超說明書用藥的現(xiàn)狀及其啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（1）：46?49.

[9]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[Z].2014?04?21.

[10]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳，中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[Z].2015?08?27.

[11]楚建杰，趙培西，趙先，等.信息化管理系統(tǒng)在醫(yī)院藥事管理工作中的應(yīng)用[J].中國藥師，2014，17（3）：502?505.

[12]王冶信.醫(yī)院藥事管理質(zhì)量評價探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（17）：1505?1508.