吳 靜，劉曉玲，劉德線（重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心400030）

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的改進及應用的普及，其在消化道疾病診治中的價值已被臨床廣泛認可[1]。消化道腫瘤患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后，需要常規(guī)禁食，然而在禁食期間低血糖時有發(fā)生，既影響患者預后，又將延長患者住院時間，最終導致患者住院費用增加。本科在2016年2—12月，累計收治311例經(jīng)內(nèi)鏡治療的消化道腫瘤患者，所有患者術(shù)后均禁食24 h以上，其中禁食期間發(fā)生低血糖者21例，但因護理措施得當，所有發(fā)生低血糖的患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，最終痊愈出院。為了減少內(nèi)鏡治療術(shù)后低血糖發(fā)生，提高患者依從性，控制住院時間和費用，降低醫(yī)療風險，本科對禁食患者提前進行防范低血糖知識宣教，通過定時監(jiān)測血糖，合理安排胃腸外營養(yǎng)時間等措施減少低血糖事件的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例發(fā)生低血糖的患者中，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)9例，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)5例，胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術(shù)5例，內(nèi)鏡下異物取出術(shù) 2例；男 13例，女 8例；年齡 49～69歲，平均（64.21±9.05）歲；術(shù)前明確診斷合并有糖尿病患者3例。

1.2 方法

1.2.1 低血糖診斷標準 臨床上，一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L作為低血糖標準[2]。對于糖尿病患者血糖值小于或等于3.9 mmol/L就屬于低血糖范疇[3]。低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等[4]。

1.2.2 低血糖發(fā)生情況 本組21例患者低血糖的發(fā)生，均在內(nèi)鏡下治療后禁食期間，白天和下半夜均有發(fā)生，多表現(xiàn)為強烈饑餓感、心慌、出冷汗等，其中4例無自覺癥狀，17例患者出現(xiàn)心慌、強烈饑餓感、出冷汗等交感神經(jīng)過度興奮癥狀，無一例患者出現(xiàn)昏睡、昏迷等嚴重低血糖反應。本研究使用便捷式血糖儀，在患者發(fā)生低血糖癥狀時進行床旁指血糖監(jiān)測，測得血糖值均低于3.9 mmol/L，其中最高血糖3.7 mmol/L，最低血糖1.7 mmol/L，平均血糖 2.68 mmol/L，見表 1。

1.2.3 處理措施及結(jié)果 本組患者在出現(xiàn)低血糖癥狀時，遵醫(yī)囑并根據(jù)患者手術(shù)方式及禁食時間選擇適當?shù)膽獙Υ胧?，如其?例患者血糖介于2.9～＜3.9mmol/L，予以50%葡萄糖注射液20～60 mL靜脈注射，或10%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，30 min后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，且復測床旁指血糖均在3.9 mmol/L以上。其中2例患者在第2天再次發(fā)生低血糖癥狀，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀。

表1 21例內(nèi)鏡治療術(shù)后發(fā)生低血糖患者基本情況

2 護 理

2.1 術(shù)后低血糖發(fā)生原因分析 經(jīng)過分析總結(jié)，經(jīng)內(nèi)鏡治療的消化道腫瘤患者術(shù)后低血糖發(fā)生主要包括以下原因：（1）患者既往有糖尿病病史。責任護士對既往有糖尿病病史并進行內(nèi)鏡下手術(shù)治療的患者重視不夠，未及時檢測患者血糖、評估患者血糖波動情況。糖尿病患者本身存在血糖調(diào)節(jié)差異，且通?？诜堤撬幓蚴褂靡葝u素控制血糖，易發(fā)生低血糖反應[5]。本組21例患者中3例既往有糖尿病病史，且出現(xiàn)了低血糖。（2）術(shù)后靜脈補液不當。術(shù)后24 h禁食期間進行靜脈補液時，往往會考慮患者術(shù)前準備也處于禁食狀態(tài)，而在補液種類、輸液速度及輸液維持時間方面考慮欠佳。大劑量的高糖靜脈輸注體內(nèi)，誘導機體自身胰島分泌大劑量胰島素。當快速停止輸注高糖等液體時，人體仍存留大量的胰島素，繼續(xù)調(diào)低血糖，引起血糖急劇下降，出現(xiàn)低血糖反應[6]。（3）責任護士重視程度差。在為經(jīng)內(nèi)鏡下進行手術(shù)治療的患者進行護理時，責任護士往往著重關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后出血、穿孔、黑便的觀察，而忽略了因禁食所引發(fā)的低血糖反應。

2.2 護理對策探討

2.2.1 提前預防，做好低血糖癥狀防治宣教 對消化道腫瘤需內(nèi)鏡下治療的患者，在術(shù)前由責任護士進行多種形式的低血糖癥狀防治的宣教。方法包括床旁個體化宣教、折頁宣傳、健康宣教欄等。組長及護士長在患者手術(shù)前1 d或術(shù)日晨，進行患者掌握情況的效果評價，針對不足進行補充。這樣有利于患者及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀，告知醫(yī)務人員進行床旁指血糖監(jiān)測，能在較短時間對低血糖給予處理。

2.2.2 學習規(guī)范，完善制度 禁食是內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)護理措施，部分患者需禁食3 d或更久。期間，部分患者需要長時間靜脈補液，以提供機體代謝所需熱量和水分等。本科在患者入院24～48 h內(nèi)，協(xié)同醫(yī)生、責任護士及靜療小組成員，對患者病情、治療時間和治療方案進行評估，對需要長時間靜脈治療、輸注高濃度液體或有刺激性藥物的患者進行深靜脈置管。這一舉措有利于保障治療順利進行，且在患者發(fā)生低血糖反應時，能夠順利注射高滲糖水。

2.2.3 合理安排靜脈治療順序 從表1中可以看出，低血糖大多發(fā)生在夜間。這時患者大多治療結(jié)束，補液停止。本科為了減少夜間低血糖的發(fā)生，調(diào)整胃腸外營養(yǎng)液輸注時間至下午或夜間，以減少夜間時段低血糖時間的發(fā)生。

2.2.4 術(shù)后血糖監(jiān)測 本科還將內(nèi)鏡治療術(shù)后血糖監(jiān)測納入了專科護理常規(guī)。內(nèi)鏡治療術(shù)后需禁食的患者，遵醫(yī)囑給予4～6 h監(jiān)測血糖1次，在患者出現(xiàn)低血糖癥狀時及時檢測指血糖。

2.2.5 提高護士對低血糖反應的重視 臨床護士在日常工作中，往往重視?？谱o理，而忽略了術(shù)后并發(fā)癥的觀察。護士長利用每月講座時間，晨交班時間對護士進行低血糖危害及防范相關(guān)知識的培訓，提高護士對其重視程度，對內(nèi)鏡下治療的患者加強觀察。當患者出現(xiàn)心慌、乏力、出汗等癥狀，或患者不明原因出現(xiàn)的意識障礙或神經(jīng)精神癥狀，應及時予以床旁血糖監(jiān)測，防范低血糖的發(fā)生。

2.2.6 術(shù)前完善檢查，規(guī)范藥物治療 術(shù)前常規(guī)檢測患者靜脈血糖及糖化血紅蛋白情況，對有異常的患者進行糖尿病篩查，待血糖穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，以減少發(fā)生低血糖的風險。對于術(shù)前已確診糖尿病的患者，需檢測血紅蛋白，確認血糖控制在穩(wěn)定狀態(tài)。

總之，隨著內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤的不斷普及，越來越多的患者選擇這種創(chuàng)傷小、恢復快的治療方式。而低血糖反應作為經(jīng)內(nèi)鏡治療的消化道腫瘤患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，責任護士在為患者進行護理時，應多關(guān)心患者的主觀感受，傾聽患者有無出現(xiàn)低血糖反應的主訴，做好病情觀察，加強病房巡視，主動詢問患者有無不適主訴，及時發(fā)現(xiàn)及處理。低血糖輕則心慌、出冷汗，重則出現(xiàn)一系列神經(jīng)癥狀甚至昏迷[7]。因此，在臨床護理工作中，采取一系列干預措施，有效減少術(shù)后患者低血糖的發(fā)生，向患者及家屬耐心講解低血糖的防范措施，提高患者及家屬主動參與血糖管理。增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，同時增強患者的自我管理能力，提高患者的生存質(zhì)量[8]。

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