彭小銅，黃曉強(qiáng)，劉 凱，王健敏（邵陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科PICU，湖南422000）

兒童塑型性支氣管炎（PB）為兒科少見(jiàn)病，是指內(nèi)生異物局部或廣泛性堵塞氣道，導(dǎo)致肺通氣功能障礙，如診治不及時(shí)可短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為重癥PB，并發(fā)急性呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭危及生命。近年來(lái)隨著纖維支氣管鏡（纖支鏡）技術(shù)在兒科臨床廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PB的報(bào)道[1?2]逐年增加，但臨床仍因易誤診及漏診而延誤治療。盡早清除塑型性內(nèi)生異物是目前成功治療重癥PB的關(guān)鍵，本研究采用乙酰半胱氨酸溶液霧化及經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)局部用藥再行纖支鏡反復(fù)灌洗治療重癥PB，取得了較好效果?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）2014年6月至2017年3月收治的18例經(jīng)纖支鏡及病理檢查確診重癥PB患兒，其中男12例，女6例，年齡最小10個(gè)月，最大11歲3個(gè)月，中位數(shù)年齡3歲2個(gè)月，所有患兒為初次發(fā)病，伴基礎(chǔ)疾病6例，其中先天性心臟病術(shù)后3例（室間隔缺損2例，復(fù)雜型先心病1例），支氣管擴(kuò)張1例，腎病綜合癥1例，化膿性腦膜炎1例。所有患兒均以咳嗽、發(fā)熱起病，熱峰大于39℃15例，占83.3%，所有患兒起病1～5 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，血?dú)夥治鎏崾境掷m(xù)性低氧血癥。18例患兒均出現(xiàn)呼吸衰竭，其中伴二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒8例，占44.4%，需機(jī)械通氣支持8例，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）輔助通氣10例。床旁胸片或肺部CT檢查提示肺不張或?qū)嵶?5例，占83.3%，胸腔積液6例，占33.3%（少量5例，中量1例，其中2例雙側(cè)積液），發(fā)生肺氣漏3例（其中機(jī)械通氣患兒行胸腔閉式引流2例），單側(cè)“白肺”2例，雙側(cè)“白肺”1例。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例，膿毒血癥4例，中毒性腦病3例，肝損傷4例，中毒性心肌炎2例，急性腎功能衰竭1例，多器官功能障礙3例。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，觀察PB支氣管鏡下表現(xiàn)、病理檢查結(jié)果、病原學(xué)結(jié)果、臨床療效及轉(zhuǎn)歸。治療方法：患兒在呼吸機(jī)輔助通氣+抗生素+甲強(qiáng)龍+靜脈丙種球蛋白綜合治療基礎(chǔ)上予10%乙酰半胱氨酸溶液每次1～3 mL霧化，每天2～3次。使用的纖支鏡為Olympus BF?XP60及 MP60（先端部外徑 3.6及 4.0 mm），纖支鏡檢查時(shí)在發(fā)現(xiàn)黏液栓部位滴注5%乙酰半胱氨酸溶液每次2～3 mL，5～10 min后予37℃生理鹽水在阻塞部位反復(fù)灌洗，（灌洗量小于5 mL/kg），1次不能清除干凈者繼續(xù)乙酰半胱氨酸霧化及局部滴注，再灌洗，黏液栓經(jīng)反復(fù)灌洗難取出者，再予異物鉗或細(xì)胞刷將黏液栓清除，支氣管灌洗液送病原菌培養(yǎng)、支原體特異性IgM抗體及呼吸道病毒抗原檢測(cè)，黏液栓送病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 支氣管鏡下表現(xiàn)及結(jié)果 18例患兒均在床旁重癥監(jiān)護(hù)下行纖支鏡檢查。鏡下可見(jiàn)支氣管黏膜充血、水腫，病變部位氣道可見(jiàn)黏液栓雍塞致通氣不暢。其中阻塞部位發(fā)生于左主支氣管3例，右主支氣管2例，右上葉4例，右中葉1例，左下葉6例，右下葉5例。經(jīng)支氣管鏡取出的支氣管塑型最長(zhǎng)達(dá)4.5 cm，可見(jiàn)多級(jí)分支，祛除分泌物后可見(jiàn)局部支氣管黏膜糜爛11例、管腔炎性狹窄5例，肉芽組織增生2例。局部注入乙酰半胱氨酸溶液5～10 min后，可見(jiàn)大量黏液栓碎片被抽吸到培養(yǎng)器皿中，灌洗后遠(yuǎn)端呼吸道通氣可明顯改善；灌洗難祛除干凈者，再行異物鉗或細(xì)胞刷將痰栓清除，18例患兒中塑型清除1次者8例，2次者6例，3次者4例，其中3例需借助異物鉗或細(xì)胞刷，灌洗治療有效率83.3%（15/18）。鏡下及清除塑型物質(zhì)見(jiàn)圖1～3。

圖1 鏡下塑型

圖2 取出支氣管塑型

圖3 乙酰半胱氨酸溶解液化后塑型碎片

2.2 病理檢查結(jié)果 12例送檢塑型病理學(xué)結(jié)果示，均可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分病例有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，為炎性壞死及纖維素滲出，根據(jù)Seear等的PB分型標(biāo)準(zhǔn)，均為炎癥型（Ⅰ型）。塑型物質(zhì)中大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)提示氣道變態(tài)反應(yīng)是導(dǎo)致PB發(fā)生的可能機(jī)制之一。

2.3 病原學(xué)結(jié)果 12例病原檢測(cè)結(jié)果示，肺炎支原體特異性IgM抗體陽(yáng)性6例；呼吸道分泌物病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性5例（甲型流感病毒H1N1 1例，乙型流感病毒2例，腺病毒2例）；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性5例（肺炎克雷伯桿菌2例，銅綠假單胞菌1例，肺炎鏈球菌1例，大腸埃希菌1例）；真菌培養(yǎng)陽(yáng)性1例；其中混合感染5例，占27.8%，即肺炎支原體合并細(xì)菌感染2例，肺炎支原體合并乙型流感病毒1例，細(xì)菌合并乙型流感病毒1例，細(xì)菌合并腺病毒感染1例。所有感染患兒病初主要以肺炎支原體或病毒感染為主。

2.4 療效及隨訪

2.4.1 臨床療效 18例患兒中除1例入院時(shí)因發(fā)生ARDS、氣胸，合并多器官功能障礙入院48 h內(nèi)搶救無(wú)效死亡外，剩余17例患兒發(fā)熱持續(xù)2～5 d內(nèi)控制，呼吸困難逐步緩解，低氧血癥及高碳酸血癥逐步糾正，呼吸機(jī)參數(shù)逐步下調(diào)。機(jī)械通氣治療3～10 d成功撤機(jī)7例，機(jī)械通氣平均時(shí)間（6.6±1.5）d；持續(xù)正壓通氣（CPAP）輔助通氣3～7 d后改鼻導(dǎo)管輸氧10例，輔助通氣平均時(shí)間（5.2±2.1）d。17 例患兒順利轉(zhuǎn)出 PICU，救治成功率94.4%，隨訪3～6個(gè)月無(wú)一例復(fù)發(fā)，復(fù)查肺功能正常14例，阻塞性通氣功能障礙2例，混合性通氣障礙1例。

2.4.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 存活17例患兒術(shù)后48 h復(fù)查胸片或CT，較前好轉(zhuǎn)15例；1周后復(fù)查胸片基本恢復(fù)正常5例，隨訪6～8周肺部影像學(xué)恢復(fù)正常15例，占83.3%，彌漫性肺間質(zhì)病變改變1例，原患支氣管擴(kuò)張患兒CT支擴(kuò)改變較前加重1例。

2.5 安全性 乙酰半胱氨酸霧化及氣道內(nèi)滴注后未發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道分泌物情況下及時(shí)吸痰保持氣道通暢下未發(fā)生窒息、支氣管痙攣等并發(fā)癥。在重癥監(jiān)護(hù)下進(jìn)行纖支鏡檢查灌洗，所有患兒術(shù)中均發(fā)生不同程度氧飽和度下降，隨著黏液栓逐步清除氧飽和度可逐步恢復(fù)。術(shù)中及術(shù)后大部分患兒出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)咳嗽加劇，出現(xiàn)糜爛黏膜少量出血2例，出現(xiàn)術(shù)后1～2 d內(nèi)體溫一過(guò)性上升3例，未發(fā)生大出血、窒息、喉痙攣、嚴(yán)重心律失常及呼吸心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

近年來(lái)隨著支氣管鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，PB已不再是兒科罕見(jiàn)病，但PB發(fā)展為重癥需輔助通氣支持，除該病進(jìn)展迅速外還與醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足致病情延誤有關(guān)。PB病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為PB與先天性心臟病術(shù)后及某些支氣管肺疾病有關(guān)，如支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等疾病繼發(fā)支原體、細(xì)菌、病毒和真菌等感染，有學(xué)者指出兒童在流感病毒感染后可引起復(fù)發(fā)性PB的發(fā)生[3?4]。本研究中，18例PB患兒檢測(cè)肺炎支原體及病毒陽(yáng)性共11例次，占病原體總數(shù)68.7%，提示支原體及呼吸道病毒感染與PB發(fā)生關(guān)系密切。呼吸道感染、氣道黏液過(guò)度分泌，分泌物黏稠不能有效清除，可能是肺部疾患伴發(fā)PB的重要機(jī)制[5?6]。PB臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，易造成漏診及誤診，尤其在尚未開(kāi)展纖支鏡技術(shù)的醫(yī)院，本研究中18例患兒均以“重癥肺炎”收入或轉(zhuǎn)入。結(jié)合本研究中病例臨床特點(diǎn)及國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[7?8]，出現(xiàn)以下表現(xiàn)者需警惕該病：（1）無(wú)明顯異物吸入患兒，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道梗阻、通氣功能障礙、頑固性低氧血癥、單側(cè)或雙側(cè)肺呼吸音減低。（2）經(jīng)常規(guī)輔助通氣支持及強(qiáng)化護(hù)理吸痰均不能改善呼吸困難者。（3）肺部影像學(xué)檢查提示有肺不張或阻塞性肺氣腫改變者。

PB確診需依靠支氣管鏡檢查和病理組織學(xué)檢查，該病在臨床上可分為兩型：Ⅰ型為炎癥型，與呼吸道疾病有關(guān)，如哮喘、支氣管炎、肺泡不張和纖維性變等。病理切片見(jiàn)大量炎性細(xì)胞，特別是中性和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；Ⅱ型為非細(xì)胞型，主要與先天性心臟病有關(guān)。病理組織學(xué)多見(jiàn)黏液和纖維素，偶見(jiàn)單核細(xì)胞，病理機(jī)制與肺靜脈壓高、心功能不全等有關(guān)。支氣管鏡直接去除阻塞氣道的塑型性內(nèi)生異物是治療PB最有效、最直接的治療方法[9]。但塑型往往很脆而不能直接鉗夾，同時(shí)其“根部”很深，不易直接取出，有學(xué)者報(bào)道予布地奈德混懸液，氨溴索霧化聯(lián)合纖支鏡治療PB取得了一定效果[10]。本研究認(rèn)為采用強(qiáng)力速效痰液溶解劑聯(lián)合纖支鏡治療可能發(fā)揮協(xié)同作用。

乙酰半胱氨酸具有強(qiáng)力速效溶解黏液和濃稠黏性分泌物的作用。其作用機(jī)制[11]：（1）乙酰半胱氨酸分子中巰基（?SH?），可促使痰液中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵（?S?S?）斷裂，從而切斷膿痰中的纖維，使痰液發(fā)生液化有利于排出；（2）乙酰半胱氨酸是細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽的前體，可顯著降低肺泡蛋白酶的活性，裂解黏液蛋白，從而使痰液變稀。乙酰半胱氨酸還是一種抗氧化劑，可以去除活性氧介質(zhì)，抑制體內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子 α（TNF?α）等致細(xì)胞核因子 κB（NF?κB）的活性，從而切斷NF?κB信號(hào)的傳輸途徑，最終阻止白細(xì)胞介素?8（IL?8）、IL?6 的信息表達(dá)，達(dá)到抑制炎性反應(yīng)的目的，保護(hù)了體內(nèi)細(xì)胞。（3）乙酰半胱氨酸具有抗菌活性，能破壞細(xì)菌生物被膜，與抗菌藥物有協(xié)同作用。該藥口服、霧化吸入或氣管內(nèi)滴入對(duì)膿性和非膿性痰都有效果，且對(duì)氣管黏膜刺激少，該藥使用禁忌為支氣管哮喘及對(duì)本制劑過(guò)敏。此外，該藥氣管內(nèi)局部用藥后產(chǎn)生大量稀釋痰液，如不及時(shí)清除可阻塞氣道危及生命，更適合具備較強(qiáng)咳嗽排痰能力患兒或重癥監(jiān)護(hù)條件及吸痰設(shè)備的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）使用。國(guó)外學(xué)者也有使用乙酰半胱氨酸霧化吸入治療兒童肺炎及毛細(xì)支氣管炎，取得一定的療效[12]。本研究中乙酰半胱氨酸霧化聯(lián)合纖支鏡局部用藥后灌洗治療，18例患兒中塑型1次清除8例，2次者6例，3次者4例，只有3例需借助異物鉗或細(xì)胞刷，灌洗治療有效率83.3%；死亡1例，存活17例，救治成功率94.4%，提示治療取得了較好療效，明顯縮短了輔助通氣及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，值得在重癥監(jiān)護(hù)病房推廣。

本研究不足之處為樣本量太小，不能完全代表兒童重癥PB的整個(gè)臨床特征。在今后的工作中，將繼續(xù)收集相關(guān)病例資料并與多中心合作加以研究，以期提高對(duì)該病臨床認(rèn)識(shí)及診治水平。

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