劉盛屹（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇213000）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是指顱內出血后血液積聚于硬腦膜下腔，是神經外科較為常見的一種疾病，以頭痛、顱內壓增高為其特征表現(xiàn)，通常還會伴思維能力下降、記憶力減退和意識障礙等[1]。其在全球范圍內的發(fā)病率有不斷增高的趨勢，發(fā)病年齡分布范圍較廣，但愈來愈有低齡化現(xiàn)象，40～50歲的中年人群發(fā)病率較10年前大幅增加[2]?，F(xiàn)階段，創(chuàng)傷較小且易于操作的鉆孔閉式引流術仍然是CSDH的首選治療方式，但相關的研究表明，目前CSDH在術后的臨床復發(fā)率達到了3.7%～38.0%[3?4]。在本次臨床調查中，通過對 180 例經本院神經外科鉆孔閉式引流術治療的CSDH患者的觀察和統(tǒng)計，旨在對影響其術后復發(fā)的諸多因素進行統(tǒng)計和歸納，也對今后的臨床工作有一定的指導作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本次所選取病例均來自于2010年11月至2015年11月在常州市中醫(yī)醫(yī)院神經外科就診，且經閉式鉆孔引流術治療的CSDH患者共180例。根據(jù)1年內隨訪時的術后恢復情況分為復發(fā)組和未復發(fā)組，復發(fā)組22例，其中男14例，女8例，平均年齡（53.22±2.51）歲；未復發(fā)組158例，其中男87例，女71例，平均年齡（56.03±3.51）歲。

1.1.2 診斷標準 符合《神經外科學》[1]關于CSDH的定義描述，即顱內出血后血液積聚于硬腦膜下腔、并在傷后或出血3周以上出現(xiàn)相關癥狀者。

1.1.3 納入標準 （1）符合上述關于CSDH的診斷標準者；（2）在本院經過鉆孔閉式引流術治療者；（3）知情同意，能在規(guī)定時間內至本院定期隨訪，配合本次臨床調查者。

1.1.4 排除標準 （1）有其他嚴重臟器病變者；（2）有嚴重藥物過敏史者；（3）不能配合觀察在此過程中自動脫落者；（4）有相關精神疾病或正在服用抗焦慮、抗抑郁藥物者。

1.2 方法 對180例患者進行為期1年的隨訪，觀察性別、年齡、創(chuàng)傷史、凝血功能、病程、血腫性質、麻醉方式和顱內積氣情況對術后復發(fā)率的影響。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病史回顧 （1）有嚴重創(chuàng)傷史者134例，其中復發(fā)組18例，未復發(fā)組116例；（2）有凝血功能障礙者78例，其中復發(fā)組15例，未復發(fā)組63例；（3）病程在1個月及以上者113例，其中復發(fā)組15例，未復發(fā)組98例；（4）CT顯示低密度者共計118例，其中復發(fā)組10例，未復發(fā)組108例；（5）血腫位于單側者138例，其中復發(fā)組13例，未復發(fā)組125例；（6）中線移位大于5 mm者34例，其中復發(fā)組8例，未復發(fā)26例；（7）采用全身麻醉者128例，其中復發(fā)組15例，未復發(fā)組113例；（8）術后出現(xiàn)顱內積氣者23例，其中復發(fā)組3例，未復發(fā)組20例。

2.2 影響CSDH術后復發(fā)相關因素分析 CSDH鉆孔閉式引流術后復發(fā)人數(shù)為22例，復發(fā)率為12.22%。在隨訪中，對可能影響術后復發(fā)率的11項指標進行觀察和統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，當患者出現(xiàn)凝血功能障礙、非低密度血腫、血腫位于雙側和中線移位大于5 mm時，會導致術后的復發(fā)率增高（P＜0.05）；而患者的性別、年齡、是否受過創(chuàng)傷、病程長短、麻醉方式和顱內積氣情況則對術后的復發(fā)率并無明顯影響（P＞0.05）。見表1。

表1 影響慢性硬膜安逸下血腫術后復發(fā)相關因素分析

3 討 論

在近幾年，CSDH的臨床診斷和治療日趨規(guī)范，臨床療效也十分穩(wěn)定，但是其術后的復發(fā)率問題卻也讓很多患者深受其苦，因此在科研和臨床上，對其的相關研究也一直沒有停下腳步。

對于影響其復發(fā)率相關因素的研究目前也在逐漸展開，但尚未形成共識。本次調查選取了180例符合條件的患者，隨訪1年后的復發(fā)率為12.22%，控制在一個較低的水平上。而通過本次調查也發(fā)現(xiàn)了一些可能導致復發(fā)率增高的因素。

凝血功能對于術后復發(fā)率的影響較大，相關的研究表明，存在于已經形成的血腫包膜上的竇狀毛細血管會分泌大量的纖維蛋白溶酶原激活因子，并通過對嗜酸性粒細胞的作用使其直接轉變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，過度的纖溶反應會導致出血的情況進一步加重，并且不斷地有血漿滲出從而導致術后的復發(fā)率增高[5?6]。也有一些研究顯示[7]，血腫的密度對于術后的復發(fā)率也有較大影響，相關的研究表明，如果將血腫的密度依次分為低密度、等密度、高密度和混在密度，通過術后的隨訪觀察，其復發(fā)率分別為0、2.3%、17.2%和6.5%，其中高密度血腫患者的復發(fā)率最高，而低密度的患者則鮮有復發(fā)。血腫部位對于術后復發(fā)率也有一定的影響[8]，當血腫位于雙側時，術后復發(fā)率顯著高于單側血腫時，這在本次的實驗中也得到了進一步的驗證。最后，本次調查中也發(fā)現(xiàn)中線結構的移位對于CSDH的術后復發(fā)也有一定的影響，在過往的試驗中也證實中線移位是影響術后復發(fā)率的獨立危險因素，移位大于5mm的CSDH患者術后復發(fā)率顯著高于移位小于5mm的患者[9]。

在過往的一些臨床調查中，也有一些研究顯示諸如性別、年齡、手術方式等也對CSDH的復發(fā)率有較大影響。研究顯示，女性患者術后的復發(fā)率比男性較低，這可能與女性內源性雌激素對血管內皮的保護作用有關，研究證實雌激素可以直接作用于血管內皮細胞和平滑肌細胞，維持其功能的穩(wěn)定，并且可以抑制平滑肌細胞的移行[10]。而老年患者可能在復發(fā)率上也高于年輕患者[11]，這可能與老年人血管硬化程度比較嚴重，在遇到外力時，顱內的血管更容易撕裂出血有關；但也可能與老年患者的凝血功能障礙有關。在手術方式的選擇上，采用在神經內窺鏡輔助下實行孔鉆顱引流術的患者術后復發(fā)率顯著降低[12]，這可能與采用內窺鏡時手術的視野更加開闊，能更加徹底地清除血腫和血腫腔內的纖維蛋白降解產物有關。以上一些因素在本次調查中并未得到體現(xiàn)，可能與樣本量較小有關，在今后的臨床中針對CSDH術后復發(fā)因素的影響研究還會進一步展開，不斷規(guī)范診療方式，采用個體化、綜合化的治療方案，以期能帶來更好的臨床療效。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：336?338.

[2]高一鷺，王文志.腦血管病流行病學研究進展[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：337?340.

[3]蘇少波.慢性硬膜下血腫：外膜超微結構和外周血EPCs的觀測及臨床特征分析[D].天津：天津醫(yī)科大學，2011.

[4]WAKAI S，HASHIMOTO K，WATANABE N，et al.Efficacy of closed ?system drainage in treating chronic subdural hematoma Aprospective comparative study[J].Neurosurgery，1990，26（5）：771?773.

[5]KATANO H，KAMIYA K，MASE M，et al.Tissue plasminogen activator in chronic subdural hematomas as a predictor of recurrence[J].J Neuro?surg，2006，104（1）：79?84.

[6]LEE JY，EBEL H，ERNESTUS RI，et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients：is membran?ectomy necessary?[J].Surg Neurol，2004，61（6）：523?527.

[7]OISHI M，TOYAMA M，TAMATANI S，et al.Clinical factors of recur?rent chron?ic sub?dural hematoma[J].J Neurol Med Chir（Tokyo），2001，41（8）：382?386.

[8]余定庸，唐文國，唐曉平，等.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)因素探討[J].中華神經外科疾病研究雜志，2004，3（4）：362?363.

[9]史東立，徐瓏，茹小娟，等.慢性硬膜下血腫的CT特征與其復發(fā)之間的關系[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：324?328.

[10]BARNABAS O，WANG H，GAO XM.Role of estrogen in angiogenesis in cardiovascular diseases[J].J Geriatr Cardiol，2013，10（4）：377?382.

[11]KUROKAWA Y，ISHIZAKI E，INABA K.Bilateral chronic subdural he?matoma cases showing rapid and progressive aggravation[J].Surg Neu?rol，2005，64（5）：444?449.

[12]管宇航，潘慶剛.慢性硬膜下血腫引流術后復發(fā)的相關因素分析[J].中國實用醫(yī)藥，2008，32（3）：5?6.