魏長(zhǎng)寶（重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院內(nèi)四科404100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種持續(xù)氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者咳嗽、咳痰、喘息、氣促加重，導(dǎo)致COPD患者病情發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸衰竭和右心功能衰竭。AECOPD和并發(fā)癥嚴(yán)重影響著疾病的程度和預(yù)后[1?2]。自2014年11月以來(lái)，本院內(nèi)科予以布地奈德聯(lián)合吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（可必特）霧化吸入治療AECOPD患者取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2014年11月至2015年11月在本院住院的AECOPD患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，其中男23例，女7例；年齡60～72歲，中位年齡63.2歲；病程11～18年，中位數(shù)13.7年，急性加重3～9 d。對(duì)照組30例，其中男22例，女8例；年齡58～75歲，中位年齡63.4歲；病程10～19年，中位數(shù)13.8年，急性加重時(shí)間3～10 d。兩組的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷與入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷均符合AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2014年修訂版）[2]?；颊呔锌人?、咳痰、喘息、氣促加重，雙肺聞及哮鳴音或（和）濕啰音。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）昏迷或癡呆等不能自主排痰情形。（2）嚴(yán)重呼吸衰竭需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病者。（4）妊娠及哺乳期婦女。（5）對(duì)本觀(guān)察中用藥有過(guò)敏或禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均予以低流量吸氧、根據(jù)藥敏或經(jīng)驗(yàn)性抗生素控制感染、祛痰平喘、補(bǔ)液、糾酸等維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡的綜合治療。治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上，予以可必特（含異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX19990360，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20050296，Boehringer Ingelheim Limited生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào) 4982001、4982015、5982006）2.5 mL及布地奈德（含布地奈德1 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20090060，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140475，Astrazeneca Pty Ltd 生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào) 317074、317491、318438）4 mL行氧氣霧化吸入（氧流量5 L/min），霧化吸入時(shí)盡量保持深慢呼吸?？杀靥匚胪戤吅箝g隔5 min再用布地奈德，霧化完畢后溫開(kāi)水漱口，每天2次，每次10 min。對(duì)照組則僅予以可必特（含異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX19990360，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20050296，Boehringer Ingelheim Limited生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào) 4982004、4982016、5982005）2.5 mL 氧氣霧化吸入（氧流量5 L/min），每天2次，每次10 min。治療7 d為1個(gè)療程。記錄患者治療前后的癥狀、體征。治療前后兩組患者在非吸氧狀態(tài)下，抽取動(dòng)脈血2～3 mL送檢，采用重慶攜運(yùn)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ABL80?FLEX分析儀檢測(cè)（試劑盒為雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的YZB/DEN 5199?2013的測(cè)試卡），測(cè)定動(dòng)脈血酸堿度（pH）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），并分析用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療1個(gè)療程后，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：3 d內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息、氣促明顯減輕或停止，痰量明顯減少，肺部啰音明顯減少或消失。有效：7 d內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息、氣促減輕，痰量減少或由膿稠變稀薄，肺部啰音減少。無(wú)效：7 d以上癥狀、體征無(wú)變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)馇闆r分析 兩組患者治療前動(dòng)脈血?dú)馇闆r比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后動(dòng)脈血?dú)馇闆r均優(yōu)于治療前，且治療組治療后動(dòng)脈血?dú)馇闆r優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)馇闆r分析（±s）

表2 兩組患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)馇闆r分析（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；1mm Hg=0.133 kPa

組別對(duì)照組n 30治療組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后pH值7.32±0.03 7.36±0.03 7.33±0.02 7.37±0.02 PaCO2（mm Hg）51.5±2.9 42.4±3.0 51.6±3.0 35.2±3.1 PaO2（mm Hg）65.7±4.1 73.5±4.3 65.8±4.0 79.3±4.4a

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

AECOPD常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括呼吸道感染、吸煙、空氣污染等。其發(fā)病與氣道的慢性炎性反應(yīng)、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化抗氧化失衡、氣道重塑及遺傳等有關(guān)[1，3]。AECOPD是COPD患者死亡的重要因素，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。常由于急性感染導(dǎo)致氣道炎癥加重，氣道分泌物明顯增加，迷走神經(jīng)張力增加引起氣道平滑肌收縮，同時(shí)原有肺氣腫致肺彈性回縮力下降，諸多因素導(dǎo)致氣道阻塞，肺通氣功能降低。治療上擴(kuò)張支氣管，減輕氣道炎癥，減少氣道分泌物以減輕氣道阻塞，改善肺通氣，從而延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后有重要意義。因此聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效緩解氣道阻塞，改善肺通氣是治療AECOPD的重要手段之一[2，4]。

反復(fù)霧化吸入短效支氣管舒張劑是AECOPD的有效治療方法，可聯(lián)用β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑與膽堿受體拮抗劑[2，5?6]?？杀靥貫楫惐袖邃@和硫酸沙丁胺醇的混合制劑。前者是具有抗膽堿能特性的四價(jià)胺化合物，可阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上膽堿能受體相互作用而引起的細(xì)胞內(nèi)一磷酸環(huán)鳥(niǎo)苷酸的增高，起效偏慢，只限于擴(kuò)張氣管。后者屬于β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效快，可舒張呼吸道平滑肌，增強(qiáng)氣道的纖毛運(yùn)動(dòng)。研究顯示該復(fù)方制劑能同時(shí)舒張大小氣道[7?9]。COPD專(zhuān)家共識(shí)及防治指南均將糖皮質(zhì)激素定為輕度至重度COPD的常規(guī)治療[2，6]。布地奈德是第二代吸入性不含鹵素的強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，對(duì)多種細(xì)胞（如肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞）和介導(dǎo)因子（如組胺、類(lèi)花生酸類(lèi)）參與的炎性反應(yīng)有廣泛抑制作用，可減少滲出和水腫，減輕急性炎癥和氣道阻塞。獨(dú)特的酯化作用可延長(zhǎng)藥物在氣道的滯留時(shí)間，具有高氣道選擇性并降低全身作用風(fēng)險(xiǎn)[10?11]。長(zhǎng)期研究顯示，霧化吸入布地奈德對(duì)下丘腦?垂體?腎上腺軸無(wú)明顯抑制作用，對(duì)血糖、骨密度影響小[12?13]。

支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素分別作用于A(yíng)ECOPD患者氣道炎癥的不同環(huán)節(jié)，又具協(xié)同作用?？杀靥仂F化吸入快速舒張氣道后再予以糖皮質(zhì)激素霧化吸入更有利于后者在氣道和肺泡表面的沉積而增強(qiáng)療效。糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑聯(lián)合霧化吸入較支氣管舒張劑單一霧化吸入抗炎平喘作用更強(qiáng)，可明顯減輕AECO?PD患者的癥狀，改善肺功能。上述藥物采用霧化吸入給藥方式，藥液變成氣霧后吸入能濕化氣道，保護(hù)黏膜，經(jīng)氣道吸入藥物在氣道和肺泡表面達(dá)到有效藥物濃度，其療效與全身用藥相當(dāng)，且可起到減少大劑量全身用藥的不良反應(yīng)[5，14?15]。其局部不良反應(yīng)如口咽部刺激等程度較輕，可通過(guò)霧化后溫開(kāi)水漱口等預(yù)防減少。COPD患者多為久病年老體弱者，由于疾病程度較重，肺功能受損，吸氣流速較低，不易正確使用干粉吸入裝置，而使用霧化吸入操作簡(jiǎn)單，患者依從性良好。故上述藥物聯(lián)用霧化吸入治療AECOPD，功效相互促進(jìn)，無(wú)配伍禁忌，使用簡(jiǎn)便，同時(shí)不良反應(yīng)得以減輕，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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