肖 端，朱代華，唐云昊，鄒開鵬（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

根治性手術(shù)切除是胃癌患者得到治愈可能的唯一途徑[1]。在傳統(tǒng)開腹手術(shù)基礎(chǔ)上，GOH等于1997年首次運(yùn)用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，近20年來其療效已得以證實(shí)并在各級醫(yī)院普遍開展。有文獻(xiàn)證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)同等的淋巴結(jié)清掃效果，且從術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)、下床活動時間及術(shù)后住院時間方面明顯優(yōu)于開腹組[2?3]?？焖倏祻?fù)外科（FTS）是指采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期系列優(yōu)化措施減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時間。腹腔鏡手術(shù)操作與FTS理念相結(jié)合既充分發(fā)揮了微創(chuàng)外科的系列特點(diǎn)，又體現(xiàn)了FTS的巨大優(yōu)勢。本研究旨在探討快速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后對機(jī)體免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院胃腸外科2015年7月至2017年5月收治的胃癌患者76例，均行全身麻醉下腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，主刀者均為醫(yī)療組同一醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)前經(jīng)胃鏡及相關(guān)病理檢查明確診斷為胃癌；（2）術(shù)前胸腹部增強(qiáng)CT等檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）無嚴(yán)重器官功能障礙者；（4）術(shù)前無明顯營養(yǎng)不良者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因中轉(zhuǎn)開腹者；（2）術(shù)前行新輔助放、化療者；（3）手術(shù)期間行胃或空腸造瘺者；（4）術(shù)前或術(shù)中輸血者。根據(jù)治療方式分為觀察組（34例）和對照組（42例）。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小及分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理方案 兩組患者均接受同一組手術(shù)醫(yī)生行5孔法腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)，對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方案，觀察組采用FTS圍手術(shù)期處理方案。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期處理方案

1.2.1.1 常規(guī)圍手術(shù)期處理方案 （1）術(shù)前告知病情；（2）術(shù)前1 d口服緩瀉劑，避免胃腸道過量氣體、糞便影響腹腔鏡操作；（3）術(shù)前嚴(yán)格禁食 12 h，禁飲 4 h；（4）術(shù)前留置導(dǎo)尿管，于術(shù)后48 h去除；（5）術(shù)前留置胃管，術(shù)后第5天，經(jīng)口少量飲水，未發(fā)現(xiàn)腹腔引流液渾濁、無腹脹、嘔吐后，于術(shù)后6～7 d拔除；（6）術(shù)中、術(shù)后常規(guī)非控制性輸液；不重視術(shù)中保溫；（7）留置腹腔引流管2～3根，經(jīng)口飲水后未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，腹腔引流液色淡、量少時拔除，約留置7 d；（8）術(shù)前30 min、手術(shù)開始3 h后及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用頭孢米諾3～5 d；（9）胃管拔除后允許進(jìn)食，由流質(zhì)飲食逐步過渡到進(jìn)食普通食物；（10）患者根據(jù)自我耐受情況選擇合適的活動方式；（11）患者疼痛呼叫時給予鎮(zhèn)痛劑。

1.2.1.2 FTS圍手術(shù)期處理方案 （1）術(shù)前營養(yǎng)評估，健康宣教及告知FTS處理方案。（2）不常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。（3）術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h在護(hù)士指導(dǎo)下口服5%葡萄糖200 mL。（4）麻醉成功后留置導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h拔除。（5）術(shù)前備導(dǎo)絲鼻胃管入手術(shù)室，根據(jù)胃腔的擴(kuò)張與否決定是否行鼻胃管放置，擴(kuò)張解除者復(fù)蘇前拔除鼻胃管。（6）術(shù)中、術(shù)后控制性輸液，維持血壓、循環(huán)穩(wěn)定情況下，盡量減少液體輸注；重視術(shù)中保溫。（7）減少腹腔引流管的放置，留置1～2根，3～4 d內(nèi)拔除。（8）術(shù)前30 min、手術(shù)開始3 h后及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用頭孢米諾不超過24 h。（9）術(shù)后第1天，經(jīng)口間斷飲清流質(zhì)200 mL，術(shù)后第2天根據(jù)患者情況增加清流質(zhì)的攝入量；術(shù)后第3天，經(jīng)口間斷飲腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食。（10）患者清醒后便鼓勵床上活動并囑其早期下床活動，規(guī)定下床活動時間。（11）嚴(yán)格記錄患者疼痛評分，按照評分給予鎮(zhèn)痛。

表3 兩組患者手術(shù)前后體液免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s，g/L）

表3 兩組患者手術(shù)前后體液免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s，g/L）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

表4 2組患者手術(shù)前后的T細(xì)胞亞群指標(biāo)變化（±s）

表4 2組患者手術(shù)前后的T細(xì)胞亞群指標(biāo)變化（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

表5 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化（±s，g/L）

表5 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化（±s，g/L）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組同時間比較，bP＜0.05

1.2.2 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后3、7 d晨起空腹抽取外周靜脈血，檢測免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、T細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）及血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵清蛋白（TRF）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后體液免疫學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前IgG、IgA、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 3天，兩組患者 IgG、IgA、IgM 3項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的下降，但對照組下降更為明顯，術(shù)后第7天觀察組基本恢復(fù)至術(shù)前水平，但對照組仍明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 手術(shù)前后T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第 3 天 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前均降低，對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第 7 天，觀察組 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對照組仍低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化 兩組患者術(shù)前ALB、PAB、TRF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天均明顯下降，術(shù)后第7天有所上升，且觀察組術(shù)后第3、7天血清各指標(biāo)水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討 論

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，根據(jù)腫瘤免疫編輯理論，機(jī)體免疫功能低下是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要促進(jìn)因素[4]。胃癌是我國的最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤的第二位[5]，相較結(jié)直腸癌患者的預(yù)后較差。有研究表明，胃癌患者的淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體及細(xì)胞因子均低于結(jié)直腸癌，可能與胃癌患者大都有明顯的食欲減退、惡心、嘔吐等影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收有關(guān)[6]。有研究表明，營養(yǎng)不良對免疫系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)均有顯著影響，營養(yǎng)不良使免疫功能受損，免疫功能受損則導(dǎo)致機(jī)體腫瘤抑制作用減弱，造成腫瘤術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[7]，三者間形成惡性循環(huán)。所以營養(yǎng)不良及免疫功能低下勢必影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，因此，改善機(jī)體術(shù)后的營養(yǎng)狀況及免疫功能對胃癌患者十分重要。腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)在減輕手術(shù)應(yīng)激，保護(hù)免疫功能，縮短術(shù)后住院時間方面的優(yōu)越性已有文獻(xiàn)報道[8?9]，在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步的保護(hù)患者的免疫功能及改善術(shù)后營養(yǎng)狀況是一個值得探討的課題。2001年，丹麥“快速康復(fù)外科之父”KEHLET正式提出FTS理念，其是一系列有效措施的組合，其內(nèi)容包括術(shù)前宣教，消化道準(zhǔn)備，麻醉方式，術(shù)中操作，引流管放置，術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，早期活動等多個方面的處理流程，并需要結(jié)合患者自身實(shí)際制定個體化的操作方案。國內(nèi)多個醫(yī)療中心的相關(guān)研究證實(shí)，將FTS運(yùn)用于胃癌根治手術(shù)并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，提示FTS運(yùn)用于胃癌外科是安全可行的[10]。

FTS強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教，并且貫穿整個圍手術(shù)期，其內(nèi)容包括詳細(xì)告知患者病情及治療措施，以及手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險及術(shù)后可能并發(fā)癥及處理，特別強(qiáng)調(diào)與傳統(tǒng)模式之間的差異，讓患者及家屬充分了解術(shù)前、術(shù)后各個環(huán)節(jié)及要求，緩解患者術(shù)前焦慮及恐懼感，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前宣教是FTS程序在治療全程能順利得以實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。

研究表明，傳統(tǒng)口服瀉藥及清潔灌腸等嚴(yán)格消化道準(zhǔn)備并沒有減少患者腹腔感染及吻合口瘺發(fā)生，相反，可能導(dǎo)致胃腸道組織水腫，以及患者水電解質(zhì)和酸堿失衡，增加術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激的風(fēng)險[11]。FTS強(qiáng)調(diào)短時間禁食，術(shù)后早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)液能有效促進(jìn)消化液及胃腸激素的分泌，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，減輕腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，從而保護(hù)及改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

RAMíREZ等[12]研究證實(shí)，腹部手術(shù)限制補(bǔ)液感染的發(fā)生率要低于常規(guī)補(bǔ)液，可能與術(shù)后限制補(bǔ)液能減少白細(xì)胞介素 6（IL?6）、IL?10、腫瘤壞死因子 α（TNF?α）等炎性因子的分泌，從而降低術(shù)后感染的風(fēng)險。術(shù)中體溫的保持也是FTS重要的一環(huán)，術(shù)中低體溫將導(dǎo)致復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，損害凝血機(jī)制及白細(xì)胞功能，注意術(shù)中保溫具有減少術(shù)中出血及術(shù)后感染，并且具有減輕術(shù)后的分解代謝、改善機(jī)體負(fù)氮平衡的意義[13]。

術(shù)后早期下床活動有利于促進(jìn)全身血液循環(huán)，增加機(jī)體合成代謝，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，有效避免術(shù)后腸粘連及腸梗阻，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。術(shù)中及術(shù)后長時間放置胃腸減壓管，腹腔引流管及尿管，有引起機(jī)體發(fā)熱、肺不張和肺炎，破壞機(jī)體黏膜屏障及免疫穩(wěn)態(tài)的可能[14]，對于腸道內(nèi)環(huán)境的平衡也有一定的影響，并且限制患者早期的下床活動。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第3、7天IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，且第7天基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對照組仍顯著低于術(shù)前，表明在FTS的實(shí)施下能有效保護(hù)并維持機(jī)體的免疫功能。機(jī)體抗腫瘤的免疫機(jī)制主要是細(xì)胞免疫，CD4+/CD8+反映機(jī)體細(xì)胞免疫水平的高低，比值降低說明免疫功能下降，且殺傷腫瘤的主要效應(yīng)細(xì)胞是CD8+CTL，因而CD4+/CD8+及CD8+細(xì)胞水平的穩(wěn)定能提高機(jī)體抗腫瘤的能力，抑制腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[15]。本研究還顯示患者術(shù)后第3天血清ALB、PAB、TRF水平均明顯下降，術(shù)后第7天有所上升，且觀察組指標(biāo)術(shù)后第3、7天明顯高于對照組，提示FTS能有效改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，從而維持機(jī)體正常的免疫功能。

有人強(qiáng)調(diào)FTS是繼腹腔鏡外科手術(shù)后的又一次外科革命，腹腔鏡外科手術(shù)需要在FTS的理念下進(jìn)行才能充分發(fā)揮微創(chuàng)外科的優(yōu)勢。本研究證實(shí)將符合條件的擇期腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者納入FTS路徑能明顯改善手術(shù)及圍手術(shù)相關(guān)措施對患者免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的不良影響，改善機(jī)體術(shù)后的免疫功能，對增強(qiáng)術(shù)后患者抗腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的能力，改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極的意義。

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