王 歡，文 飛，王光健，曾 波，楊 偉，譚 響（重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院401320）

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)Schatzker對脛骨平臺骨折進(jìn)行分型[1]，SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折為高能量脛骨平臺骨折，常合并關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨髁分離及半月板撕裂及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的破壞等，是骨科較難處理的波及關(guān)節(jié)面的骨折。國內(nèi)外內(nèi)固定組織（AO）大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需早期手術(shù)恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面和維持應(yīng)力軸線穩(wěn)定作為主要治療原則，以減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)外反畸形、膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生[2?5]。有多種外科手術(shù)入路治療SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折。目前國內(nèi)普遍使用膝內(nèi)外側(cè)雙切口入路治療，因既往研究證實膝前正中入路治療存在傷口延遲愈合、繼發(fā)感染、骨愈合延遲的風(fēng)險[6?7]。但是膝前正中入路尤其適用于SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折合并后髁骨折需二期關(guān)節(jié)重建及關(guān)節(jié)置換的損傷[8]。隨著外科手術(shù)技術(shù)不斷提升，術(shù)中的軟組織保護(hù)也取得了較大的進(jìn)步，并且國內(nèi)對于膝前正中入路與膝內(nèi)外側(cè)切口治療SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折對比研究較少，所以對本院收治的60例SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折采用膝前正中入路與膝內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合雙鋼板治療，并對2種手術(shù)切口方式的療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2015年6月本院收治的SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，采用隨機(jī)盲法分為膝前正中入路組（A組）和膝內(nèi)外側(cè)切口組（B組），各30例。A組中男23例，女7例；年齡20～69歲，平均（43.4±2.8）歲。致傷原因：車禍傷 20例，高處墜落傷2例，重物砸傷8例。均為擇期手術(shù)。按照Schatzker分型，Ⅴ型24例，Ⅵ型6例。合并半月板損傷9例，側(cè)副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷5例；其中開放骨折3例（未計算在受傷到手術(shù)時間之內(nèi)），急診給予外固定架臨時固定。B組中男21例，女9例；年齡20～67歲，平均（45.2±2.4）歲。致傷原因：車禍傷 18例，高處墜落傷4例，重物砸傷8例。按照Schatzker分型，Ⅴ型20例，Ⅵ型10例。合并半月板損傷6例，側(cè)副韌帶損傷5例，交叉韌帶損傷4例，另5例因軟組織損傷嚴(yán)重（未計算受傷到手術(shù)時間之內(nèi)），待皮膚條件允許后手術(shù)。兩組性別、年齡、骨折原因、Schatzker分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 A組患者均采用持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉），取仰臥位，大腿近端扎止血帶。下肢全長X線片（包括股骨遠(yuǎn)端、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)），C臂透視機(jī)可視脛骨的全長，使患者的膝關(guān)節(jié)相對于健側(cè)肢體旋轉(zhuǎn)約15°。設(shè)計皮膚切口的長度與鋼板的長度一致，同時保證鋼板的長度能充分支撐骨折區(qū)域。采用2%的聚維酮碘消毒，范圍包括同側(cè)髂骨，鋪巾。取髕骨上作為手術(shù)的起點，切口直達(dá)筋膜層，使皮膚、皮下筋膜組織為一層（骨膜下剝離），達(dá)到手術(shù)需要的切口長度。外側(cè)需要充分暴露小腿外側(cè)前群肌，內(nèi)側(cè)需要充分暴露脛骨的內(nèi)側(cè)面。操作細(xì)致，盡量避免損傷縫匠肌、內(nèi)側(cè)副韌帶和鵝足的筋膜。脛骨平臺關(guān)節(jié)面的暴露，需要切除內(nèi)側(cè)半月板韌帶，提起半月板，切除半月板韌帶能充分暴露平臺關(guān)節(jié)面。向外拉開下肢前群肌肉暴露脛骨干骺端，并切斷部分髂脛束，如合并交叉韌帶斷裂需要修補(bǔ)時，可行脛骨結(jié)節(jié)截骨或髕韌帶“Z”切斷。充分暴露關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷時，可行干骺端開窗口植骨恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面高度，均使用自體髂骨植骨。而干骺端無明顯塌陷時，直接進(jìn)行解剖復(fù)位。根據(jù)需要使用克氏針臨時固定，檢查脛骨冠狀面和矢狀面骨折，對比術(shù)前影像檢查。通過軸向牽引維持。脛骨外側(cè)（張力側(cè)）使用鎖定接骨板脛骨，內(nèi)側(cè)則使用普通接骨板或鎖定接骨板均可，內(nèi)、外側(cè)植入螺釘時均使用小切口導(dǎo)向植入，避免用力牽拉皮瓣加重?fù)p傷。在脛骨平臺沉降嚴(yán)重的情況下，也進(jìn)行漂流螺釘固定，以防止進(jìn)一步的沉降。C臂透視確認(rèn)在脛骨平臺關(guān)節(jié)面是否平整，輕微活動檢查內(nèi)固定是否穩(wěn)定。如術(shù)中合并半月板損傷及韌帶損傷，可同時手術(shù)。皮膚使用金屬縫合器。選擇低位放置引流管。

B組行硬膜外麻醉或全身麻醉后患者取平臥位，常規(guī)使用氣囊止血帶，術(shù)中以膝枕將患下肢保持屈膝45°位。前外側(cè)切口：起于髕骨外側(cè)1.0～2.0 cm，向遠(yuǎn)端延伸，跨過Gerdy′s結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處切開髂脛束向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺外側(cè)干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，牽引股骨，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面。后內(nèi)側(cè)切口：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作縱形切口，切開“鵝足”，顯露內(nèi)后側(cè)干骺端骨折線。應(yīng)注意兩切口間皮橋?qū)挾软氈辽俅笥? cm。予以間接牽張復(fù)位，暴露脛骨關(guān)節(jié)面后，對塌陷關(guān)節(jié)面以薄骨刀撬起骨折塊復(fù)位，用自體髂骨或同種異體骨或二者結(jié)合起來有效植骨及壓緊，以防負(fù)重后關(guān)節(jié)面塌陷。植骨時注意不要過多地填塞，以免加重裂隙，造成骨折的分離移位。以C臂X射線機(jī)確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，前外側(cè)使用“T”形、“L”形或“GOLF”棒形鋼板固定，同時修補(bǔ)撕裂的外側(cè)半月板和外側(cè)副韌帶；后內(nèi)側(cè)以1/2管型鋼板或有限接觸加壓鋼板作抗滑固定。如干骺端骨折不穩(wěn)定可用雙鋼板固定，如有脛骨干骨折可在外側(cè)用解剖型鋼板固定。注意對血供較差的脛前區(qū)域軟組織的保護(hù)。皮膚使用金屬縫合器。選擇低位放置引流管。

2種手術(shù)入路軟組織保護(hù)注意事項：（1）術(shù)前跨關(guān)節(jié)外固定架固定保護(hù)骨折端，持續(xù)的根骨牽引保護(hù)軟組織。（2）術(shù)中膝正中入路解剖的特殊性無重要血管神經(jīng)及支持結(jié)構(gòu)，術(shù)中切口直達(dá)筋膜層，嚴(yán)格執(zhí)行身筋膜剝離。（3）C臂透視下，進(jìn)行骨膜下插板，小切口打釘，切口縫合使用金屬釘縫合，減少組織腫脹后的切割。（4）如果存在脛骨平臺后柱骨折，優(yōu)先選用膝內(nèi)外側(cè)雙切口，如果前柱骨折優(yōu)先選用膝前單切口。

1.2.2 材料 解剖鋼板由美國施樂輝公司和威高公司生產(chǎn)，在同一例患者中使用同一生產(chǎn)廠家的雙鋼板。脛骨內(nèi)側(cè)固定則可選用相對短小的接骨板系統(tǒng)。

1.2.3 評價方法 通過手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臨床癥狀與疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關(guān)節(jié)功能評分（KSS）、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮（FC）、膝關(guān)節(jié)屈曲（FF）等[9]對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評定。通過X線片對骨折愈合時間、脛骨平臺塌陷率[10]及脛骨平臺正位片測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角度（MPTA），脛骨側(cè)位片測量脛骨近端后角度（PPTA）數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評定[8]。

1.2.4 康復(fù)及隨訪 術(shù)后以彈力繃帶固定3～5 d，下肢石膏固定2周抬高患肢，減少關(guān)節(jié)腔積血及傷口腫脹。術(shù)后12～14 d拆線。拆線后使用CPM進(jìn)行被動股四頭肌功能鍛煉，并逐漸增加運(yùn)動量。術(shù)后 1、2、3、6、12、18個月復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果骨愈合情況進(jìn)行負(fù)重鍛煉，一般在術(shù)后6～8周嘗試負(fù)重功能鍛煉。見圖 1、2。

圖1 某患者訓(xùn)練時高處墜落損傷

圖2 某患者建房時跌落損傷

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對2種不同手術(shù)入路進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 兩組患者隨訪時間1～5年，平均16個月，其中A組丟失3例，最終納入評價27例；B組丟失4例，最終納入評價26例。獲得隨訪患者骨折均達(dá)臨床愈合，無骨不連發(fā)生。

2.2 兩組患者影像學(xué)評估結(jié)果比較 對兩組患者進(jìn)行影像學(xué)評估，兩組FC、FF、MPTA、PPTA等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者影像學(xué)評估結(jié)果比較（±s，°）

表1 兩組患者影像學(xué)評估結(jié)果比較（±s，°）

組別A組B組n 27 26 FC 3.2±1.2 3.5±1.5 FF 118.3±3.9 112.5±5.4 MPTA 91.2±1.5 92.2±1.6 PPTA 4.7±1.2 7.5±1.6

2.3 兩組患者VAS、KSS評分比較 對兩組患者進(jìn)行功能性評估，兩組患者VAS、KSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

組別A組B組n 27 26 VAS評分2.3±0.2 2.5±0.3 KSS評分86.3±5.4 87.2±3.6

2.4 兩組患者手術(shù)時間、出血量、愈合時間比較 兩組患者手術(shù)時間、出血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組中1例患者皮瓣周圍壞死延遲愈合，縫線拆除后4周傷口愈合。無一例患者需二次手術(shù)及發(fā)生并發(fā)癥。B組中3例患者延遲愈合，其中1例切口感染，控制感染后二期手術(shù)后愈合，未發(fā)生并發(fā)癥。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時間、出血量、愈合時間比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時間、出血量、愈合時間比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組n 27 26手術(shù)時間（min）90±20a 140±18出血量（mL）290±40a 350±30愈合時間（月）7.2±2.4 7.5±3.2

3 討 論

SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折為高能量脛骨平臺骨折，常合并關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨髁分離及半月板撕裂及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的破壞等，是骨科較難處理的難題之一[11]。膝關(guān)節(jié)面高度差超過3 mm即可導(dǎo)致明顯的關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常，早期即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最終進(jìn)行膝關(guān)節(jié)重建和置換[12?13]。解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、適時早期的功能鍛煉是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的基本原則[14?15]。最新研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定與傷后患骨性關(guān)節(jié)炎沒有直接關(guān)系[16]。因此首選手術(shù)治療。手術(shù)治療包括2個重要因素：手術(shù)入路與內(nèi)固定方式選擇。

膝前正中切口入路皮下剝離能夠有效地保護(hù)皮瓣血供應(yīng)，同時能充分暴露軟組織瓣（皮下組織和筋膜）和骨折關(guān)節(jié)面，有利于準(zhǔn)確進(jìn)行解剖復(fù)位和再骨折復(fù)位，同時處理相關(guān)膝關(guān)節(jié)合并損傷，可充分顯露脛骨平臺和關(guān)節(jié)面。脛骨近端塌陷區(qū)域下方開一皮質(zhì)骨窗，植入髂骨松質(zhì)骨，修復(fù)關(guān)節(jié)面下骨缺損區(qū)[17]，并壓實，使下陷、劈裂骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和下肢正常軸線關(guān)系。術(shù)后膝前正中切口瘢痕不會影響膝內(nèi)外側(cè)功能，在后期關(guān)節(jié)重建和膝關(guān)節(jié)置換時，能夠獲得較好的軟組織條件，有利于減少關(guān)節(jié)置換后的并發(fā)癥的發(fā)生[18?19]。然而，前正中入路的缺點是需要廣泛剝離皮下軟組織，加重了皮膚和周圍的軟組織損傷，從而引起軟組織感染，影響骨折斷端血供導(dǎo)致骨愈合延遲[20]。本研究中，采用膝前正中入路的27例患者平均手術(shù)時間較膝內(nèi)外側(cè)入路縮短約60 min，僅1例發(fā)生皮瓣邊緣壞死，未出現(xiàn)深部感染和骨折骨愈合延遲。

膝內(nèi)外側(cè)雙切口因切口剝離較少，骨折部位周圍軟組織得到了保護(hù)。而外側(cè)/后內(nèi)側(cè)切口，2個切口之間間距需要保持7 cm以上，否則可能出現(xiàn)皮瓣壞死。SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，骨折早期使用內(nèi)外側(cè)雙切口，因為雙側(cè)切口容易造成切口張力較大，影響血液供應(yīng)，從而影響脛前7 cm間距的皮瓣血供，增加切口感染及皮瓣的壞死的可能性[2]。研究發(fā)現(xiàn)，使用膝內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)時，同樣存在切口的并發(fā)癥，如，在軟組織愈合延遲和骨深部感染，以及致命性的皮瓣壞死及髕骨壞死[6，21]，雙側(cè)軟組織瘢痕，粘連對神經(jīng)產(chǎn)生卡壓，影響肢體功能[22]。26例患者在術(shù)前手術(shù)時間上較膝前正中切口時間長，術(shù)中雙側(cè)切口縫合時均較單切口困難，術(shù)后3例切口愈合延遲，1例切口感染。

高能量SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折由于在關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷及松質(zhì)骨嵌壓，骨折復(fù)位后往往存在較明顯脛骨生物力發(fā)生改變，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定用于治療SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型骨折可以取得令人滿意的結(jié)果[23]。然而，單側(cè)鋼板治療不能維持下肢軸向，形成偏心固定，導(dǎo)致下肢內(nèi)翻畸形，則容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動、斷裂、骨折塌陷等并發(fā)癥[24]。雙側(cè)鋼板固定不僅可以維持下肢軸向，同時還能提供脛骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁堅強(qiáng)固定，有效地維持下肢力線[25]。雙鋼板固定可以減少關(guān)節(jié)面沉降，同時雙板固定較單外側(cè)鎖定板提供更高的機(jī)械強(qiáng)度[26]。雙側(cè)鋼板具有較好的穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉，有利于促進(jìn)骨質(zhì)愈合。最近的研究表明，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）方法治療脛骨平臺骨折時同樣可以減少關(guān)節(jié)面的塌陷與雙側(cè)鋼板治療相同[27]。但LISS治療并沒有達(dá)到完全的解剖復(fù)位，負(fù)重運(yùn)動后關(guān)節(jié)的擠壓磨造不能誘導(dǎo)關(guān)節(jié)面的修復(fù)，且增加了手術(shù)時間和軟組織刺激，這一點不及雙鋼板固定[28]。因此，治療高能量SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折切開復(fù)位雙鋼板固定是治療最優(yōu)最牢固的固定方式之一，兩組雙鋼板固定患者膝關(guān)節(jié)功能均能有效恢復(fù)，降低了關(guān)節(jié)面塌陷的概率。

本研究表明，膝前正中入路與膝內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合雙鋼板治療SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折均能有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。病例中膝前正中入路組患者并未出現(xiàn)切口感染，骨愈合延遲等并發(fā)癥。反之，膝前正中入路直視下精確對骨折解剖復(fù)位，可以縮短手術(shù)時間，同時手術(shù)時機(jī)的選擇上和后期關(guān)節(jié)置換入路選擇上表現(xiàn)出了絕對優(yōu)勢。膝前正中入路聯(lián)合雙鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療高能量損傷SchatzkerⅤ/Ⅵ脛骨平臺骨折優(yōu)于膝內(nèi)外側(cè)切口，值得臨床推廣。

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