李定明 綜述，蔣 敏 審校

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

睪丸腫瘤約占全身惡性腫瘤的1%，我國(guó)發(fā)病率約為1/10萬，但近40年其發(fā)病率翻了一番，且仍有逐漸上升的趨勢(shì)[1]。值得慶幸的是，睪丸腫瘤治療后的5年生存率高達(dá)95%以上，已經(jīng)成為實(shí)體腫瘤綜合治療的典范[2]。睪丸腫瘤已經(jīng)成為15～34歲男性最常見的實(shí)體腫瘤[2，3]，無論是腫瘤本身或是治療方式，都可能損傷男性生育能力，因此在治愈腫瘤的同時(shí)，如何有效地保存男性生育力越來越引起人們的重視。

1 睪丸腫瘤及其治療對(duì)生育力的損害

腫瘤的生長(zhǎng)可能逐漸侵襲正常的睪丸組織，破壞局部微環(huán)境，影響睪丸在性腺軸上的功能，直接導(dǎo)致生精功能下降，有研究發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤治療前精液質(zhì)量下降程度遠(yuǎn)高于其它腫瘤，甚至早期出現(xiàn)無精癥[4]。睪丸腫瘤最基本的治療是根治性睪丸切除術(shù)，意味著術(shù)后至少會(huì)失去一半的生精功能，1%～2%的雙側(cè)腫瘤在術(shù)后則會(huì)直接失去生精可能。睪丸腫瘤放療是目前最卓有成效的一種治療方式，但生精細(xì)胞對(duì)放射線也極為敏感，0.1 Gy的直接照射劑量就可能導(dǎo)致生精功能減退，超過2 Gy的劑量可能導(dǎo)致無精子癥[5]?；熕幬飳?duì)生精功能有直接影響，一般經(jīng)過3～6個(gè)月的化療后精液質(zhì)量降至最低點(diǎn)，不超過2個(gè)周期的BEP(博來霉素+依托泊苷+順鉑) 療法平均在治療后12個(gè)月精液質(zhì)量得以恢復(fù)，超過2個(gè)周期則可能無法恢復(fù)[6]。

2 睪丸腫瘤患者生育力保存策略

據(jù)報(bào)道患者從出現(xiàn)疑似睪丸腫瘤癥狀到確診平均60天，而從確診后到正式開始治療平均19天[7]，這期間可以完成生育力保存。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)指出，腫瘤患者在接受治療前到人類精子庫進(jìn)行精液保存是目前已經(jīng)確立的最可靠的生育力保存方法，性成熟前的睪丸組織冷凍以備將來移植的方法仍處于實(shí)驗(yàn)階段，而生育力保存前并沒必要進(jìn)行激素治療，需要向患者告知放化療后精子基因損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高[8]。一旦高度懷疑或確診睪丸腫瘤后，泌尿外科或腫瘤科醫(yī)師應(yīng)告知患者潛在的生育力損傷風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者聯(lián)系生殖醫(yī)師進(jìn)行咨詢，盡快完成生育力保存。

3 自體精液冷凍保存

男性可以通過手淫方式，預(yù)先取出精液進(jìn)行冷凍保存，以備日后使用，是睪丸腫瘤患者首選的生育力保存方式。人類精液冷凍的歷史可以追溯到200多年前，液氮與甘油在精液冷凍貯存方面的應(yīng)用，大大促進(jìn)了精液冷凍技術(shù)的成熟，目前由人類精子庫負(fù)責(zé)實(shí)施應(yīng)用于臨床[9]。國(guó)外的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)14年的大樣本觀察研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間冷凍后并未降低精子的前向運(yùn)動(dòng)濃度及潛在致孕能力[10]。在不影響治療的前提下，男性生殖醫(yī)師應(yīng)與睪丸腫瘤患者充分溝通并建議凍存精液標(biāo)本的數(shù)量。

睪丸腫瘤一經(jīng)確診，患者行精液分析的精液質(zhì)量往往低于正常人，而且冷凍復(fù)蘇后的質(zhì)量也比非睪丸腫瘤患者差[11]。對(duì)于睪丸腫瘤患者來說，既要盡早進(jìn)行精液冷凍保存，也需要能滿足凍存較差質(zhì)量精液的技術(shù)。近20年國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在進(jìn)行關(guān)于低濃度精子的冷凍技術(shù)研究并獲得較多成果[12]，2016年國(guó)內(nèi)第一例通過單精子冷凍技術(shù)成功孕育的試管嬰兒在上海市第一人民醫(yī)院順利降生[13]。精液冷凍后復(fù)蘇需要通過輔助生殖技術(shù)(ART)孕育后代，而卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(ICSI) 技術(shù)僅需微量的精子即可能完成致孕，Ohlander等[14]系統(tǒng)回顧比較了生精功能障礙患者的5400余個(gè)使用新鮮與凍融微量精子的ICSI周期，妊娠結(jié)局并無明顯差別。精液冷凍技術(shù)與輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和結(jié)合，為睪丸腫瘤患者的生育力保存提供了有力保障。

4 睪丸組織冷凍保存

單側(cè)睪丸腫瘤患者中有50%～75%治療之前已經(jīng)出現(xiàn)生育力明顯低下，其中13%的人已經(jīng)為無精子癥[15]，雙側(cè)睪丸腫瘤患者這種比例可能更高，無論是否為可治療的無精子癥，已經(jīng)沒有治療的時(shí)間，因此應(yīng)該考慮睪丸組織活檢，如果發(fā)現(xiàn)精子即可進(jìn)行組織或精子的冷凍保存。如果是單側(cè)腫瘤且對(duì)側(cè)睪丸發(fā)育正常時(shí)，建議行健側(cè)睪丸穿刺活檢，若為單側(cè)腫瘤且對(duì)側(cè)睪丸發(fā)育不良(如隱睪)或雙側(cè)腫瘤時(shí)，則可以考慮在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)或腫瘤較小側(cè)穿刺活檢，如果原發(fā)腫瘤較小或未大量侵襲正常組織時(shí)，仍有機(jī)會(huì)在獲得的正常睪丸組織中發(fā)現(xiàn)精子[16]。睪丸完整切除后立即行顯微取精，也有機(jī)會(huì)獲得正常組織及精子[17]。通過對(duì)患腫瘤的睪丸進(jìn)行穿刺活檢，冷凍保存精子后再行ICSI治療，已有成功活產(chǎn)的報(bào)道[18]。目前對(duì)腫瘤側(cè)的睪丸組織活檢后冷凍組織或精子的安全及有效性，還需更多的臨床數(shù)據(jù)支持，但已是罹患無精子癥的睪丸腫瘤患者行生育力保存的一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

部分青春期及青春期前的睪丸腫瘤患者尚無成熟精子產(chǎn)生，因此從睪丸組織中分離出精原干細(xì)胞予以冷凍保存和移植，為男性生育力保存開拓了新思路[19]。Zhou等[20]在體外將小鼠胚胎干細(xì)胞分化得到原始生殖細(xì)胞樣細(xì)胞，與新生睪丸體細(xì)胞一起培養(yǎng)分化完成減數(shù)分裂，獲得有功能的精子細(xì)胞，最終通過ICSI獲得存活且有生育力的后代，是一個(gè)歷史性的突破，相信在不久的將來，人類精原干細(xì)胞也有機(jī)會(huì)在體外誘導(dǎo)分化為有功能的精子細(xì)胞。睪丸腫瘤患者凍存和移植睪丸組織不能排除惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[21]，但這項(xiàng)技術(shù)仍將是男性生育力發(fā)展的方向。

5 現(xiàn)狀及展望

ASCO早在2006年便提出了腫瘤患者生育力保存的建議，2013 年進(jìn)一步修訂此建議并寫入臨床指南[8]。Magelssen等[22]回顧了挪威某醫(yī)院20年間共1388例初診為睪丸腫瘤的患者，其中有422例接受了精液冷凍保存，尤其在1994年后，要求精液保存的患者接近43%。1996～2010年，我國(guó)上海市人類精子庫進(jìn)行了類似的回顧性研究，125例睪丸腫瘤患者中有21例接受了自體精液冷凍保存[23]。2003～2008年，中國(guó)對(duì)男性生育力保存做了一項(xiàng)多中心的研究[24]，共有1548例男性進(jìn)行了精液冷凍保存，其中腫瘤患者僅30例(1.9%)。2015年，湖南省人類精子庫回顧近11年間累計(jì)進(jìn)行自體精液冷凍保存149例，其中腫瘤患者97例(65.1%)[25]。2016年，廣東省人類精子庫回顧近13年間累計(jì)自精保存347例，其中腫瘤患者288例(83.0%)[26]。國(guó)內(nèi)的男性生育力保存雖然引入較晚，前期進(jìn)展較慢，但近年來已經(jīng)逐漸被重視和高速發(fā)展起來，但對(duì)于我國(guó)人口基數(shù)及腫瘤發(fā)病率來說，男性生育力保存總體還處于低比例。

睪丸腫瘤作為好發(fā)于育齡期的生殖系統(tǒng)腫瘤，對(duì)男性生育力的影響不言而喻。腫瘤初診時(shí)，泌尿外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、患者及家人往往更關(guān)注疾病的診斷、治療和預(yù)后，雖然可能會(huì)提及對(duì)生育的影響，但生育力保存尚未引起大家的重視。人類精子庫及男性生殖醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)參與診療過程，通過各種渠道將男性生育力保存的信息傳遞給泌尿外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、患者及家人。我們要尊重患者的知情權(quán)[27]，讓有生育要求的患者能夠提前了解生育力保存和輔助生殖技術(shù)的現(xiàn)狀，也要尊重患者生育的權(quán)利，利用各種技術(shù)手段盡量滿足其生育的愿望。提前接受了生育力保存的睪丸腫瘤患者，無形中減輕了心理壓力，對(duì)腫瘤的治療及預(yù)后也會(huì)有幫助。男性生殖醫(yī)師應(yīng)與外科及腫瘤醫(yī)師進(jìn)行更多的交流、探索和實(shí)踐，大力普及和發(fā)展男性生育力保存。