程 歡，吳建強，溫儒民，李 望，陳家存

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221000)

腎嗜酸細胞瘤(renal oncocytoma，RO)是一種較少見的腎臟良性腫瘤。因臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，腎嗜酸細胞瘤的診斷和鑒別診斷相當(dāng)困難，術(shù)前很難做出明確診斷，撒應(yīng)龍等[1]報道約3%～7%的病例誤診為嫌色細胞癌或透明細胞癌?，F(xiàn)筆者對徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2013年1月至2017年3月收治的3例腎嗜酸細胞瘤患者的臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻進行回顧性分析，以期提高對腎嗜酸細胞瘤的診斷及治療水平。

1 臨床資料

3例腎嗜酸細胞瘤患者均經(jīng)術(shù)后病理證實，其中2例為女性，1例為男性，年齡36～65歲，平均51歲?；颊吲R床癥狀不典型，1例因單位體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例因右下腹突發(fā)疼痛查彩超發(fā)現(xiàn)，1例因腰部脹隱痛不適檢查發(fā)現(xiàn)。2例術(shù)前CT及CTA檢查示右腎下極可見類圓形團塊影，邊界清，大小約30 mm×27 mm，強化不均勻，血供豐富(封四圖1A—B)，術(shù)前診斷為透明細胞癌；1例術(shù)前CT增強檢查示右腎下極可見團塊狀混雜低密度影，大小約62 mm×71 mm，形態(tài)不規(guī)則，突出腎臟輪廓之外，病灶內(nèi)示明顯強化實性部分，雙期CT值約為87 Hu/110 Hu，周圍示囊樣無強化的低密度影(封四圖1C)，術(shù)前診斷為囊性腎癌。

3例患者病變均位于右腎，1例患者在全身麻醉下行3D腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)；2例患者在全身麻醉下行腎癌根治性切除術(shù)，其中1例為3D腹腔鏡手術(shù)，1例為開放性手術(shù)。術(shù)中2例見腫塊均位于腎實質(zhì)內(nèi)，向腎表面突出，1例為合并囊性變，腫瘤直徑3.5～8.5 cm，3例均有完整包膜，與周圍腎組織邊界清晰，未侵及腎周筋膜，無腎門及腹膜后淋巴結(jié)腫大。3例患者隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

病理結(jié)果示：大體肉眼觀察腫瘤為圓形或類圓形，切面為灰黃色或暗紅色，可見蒼白色纖維瘢痕病灶，亦可見腫瘤實質(zhì)內(nèi)部囊性變(封四圖2A)。鏡下可見瘤細胞呈多邊形、立方狀，胞漿豐富，含粗大嗜酸顆粒，呈巢索狀、腺泡狀排列，未見明確核分裂像及壞死，間質(zhì)水腫或透明變；患者經(jīng)常規(guī)病理檢查即可確診(封四圖2B)。

2 討論

腎嗜酸細胞瘤通常無特異性癥狀，常常在體檢或在發(fā)作一些非泌尿系特異性癥狀時檢查后才偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡多集中在40～60歲之間，男女比例為2/3：1[2]。而歐美報道發(fā)病年齡多在60歲以上，如Klein等[3]報道平均發(fā)病年齡為70.5歲，Dechet等[4]報道平均年齡為68歲，但本組病例平均年齡僅51歲，相差甚多，考慮可能與歐美國家健康意識及整體醫(yī)療條件相對較高有關(guān)。

腎嗜酸細胞瘤通常表現(xiàn)為大小4～8 cm的孤立腫瘤，雖為良性腫瘤，但它亦存在轉(zhuǎn)移或侵犯腎周圍組織現(xiàn)象，可導(dǎo)致腫瘤體積相應(yīng)增大[5-6]，Biswas等[7-9]報道了少數(shù)根治性腎切除術(shù)后仍發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的病例，這種情況往往與其他腎細胞癌共生時才會出現(xiàn)，其中最常見合并嫌色細胞癌。在臨床中，通過手術(shù)或進行積極檢測，發(fā)現(xiàn)在患者身上沒有轉(zhuǎn)移的跡象，從而證明了嗜酸細胞腺瘤良性的本質(zhì)。Bhatt等[10]報道，36個有嗜酸細胞腺瘤的患者中34個做了腎切手術(shù)，在術(shù)后約84個月的隨訪過程中，無一例發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的跡象。盡管慢性腎臟病為一個主要的并發(fā)癥，50%的患者在術(shù)前獲得，25%的腎切術(shù)后獲得[9]。在這種情況中有一個要考慮因素就是大量的嗜酸細胞結(jié)節(jié)分散在腎單位中，同時也在影響腎小管的功能[9]。家族聚集性在臨床診斷和病理中起著重要的作用，它與染色體顯性的BHD綜合征密切相關(guān)。在這些患者中出現(xiàn)的最常見的腫瘤細胞類型為混合型，以包含嗜酸細胞腺瘤和腎細胞癌為特征[9]，病理師常稱它為“嗜酸細胞的腫瘤”[11]。在本研究中，在術(shù)后病理證實僅存在嗜酸細胞一種成分的腫瘤患者，在隨訪期間，3例尚未觀察到局部侵襲或遠處轉(zhuǎn)移。

最近的調(diào)查[2,12]也闡明了腎臟嗜酸細胞腺瘤的生長速度，根據(jù)Meta分析，嗜酸細胞腺瘤為0.14～0.2 cm·年-1，小腎臟腫瘤為0.28 cm·年-1，嫌色細胞癌為0.38 cm·年-1。在其診斷方面，臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果缺乏特異性，難以得到術(shù)前的確切診斷。CT可以證實存在具有中心定位的瘢痕的固體均勻病變，并且動脈造影可能顯示輪輻狀血管圖案[13-14]。有研究[14-15]報道“輪輻狀”強化是嗜酸細胞瘤的特征性表現(xiàn)之一；而“星芒狀”瘢痕亦是腎嗜酸細胞瘤的特征之一，Kondo等[16]認為瘢痕成因是腫瘤生長緩慢并長期缺血所致，故腫瘤生長時間越長，體積越大，瘢痕相應(yīng)出現(xiàn)的頻率愈高；直徑>3 cm者,63%出現(xiàn)中央或偏心瘢痕，直徑<3 cm者，出現(xiàn)率為13%。本組有1例CT檢查可見中心瘢痕，對應(yīng)大體病理切面行見淺灰或灰白色瘢痕，其范圍及形態(tài)與病理所見大體一致。Susanna等[17-18]報道中心瘢痕處偶見因退行性病變而形成囊腫，呈單房或多房性，本研究有l(wèi)例腫瘤內(nèi)見多房囊腫，與其報道相符。但近年有研究[14，16]報道嫌色細胞癌也可出現(xiàn)“輪輻狀”強化，亦可有“星芒狀”中心瘢痕，且其惡性程度較低，有時從臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)均難與腎嗜酸細胞瘤鑒別，但其強化程度不如腎嗜酸細胞瘤明顯，當(dāng)二者共生時更難以區(qū)分。

免疫組織化學(xué)染色檢查中的一些標志物，包括CD10，S100鈣結(jié)合蛋白A1和CK7等，其僅僅作為區(qū)分其他腎腫瘤類型的參考。因RO尚無特異性分子標志物，故與其他惡性腫瘤鑒別相對困難，臨床上腫瘤體積較小的很多病例會被誤診為腎癌而行根治性腎切除。

腎腫物的活檢技術(shù)的實用性是很有前景的。第一次活檢診斷為80.6%～93%[11，19-20]，通過一系列的隨后活檢可整體提高診斷率[11，19]。組織芯活檢的敏感性和精確性分別為99.1%和99.7%，而細針穿刺活檢分別為93.2%和89.8%[19]。此外，在腎腫瘤組織活檢中，并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%～10.4%，穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括腫瘤種植、出血、動靜脈內(nèi)瘺、感染和氣胸，沒有證據(jù)表明穿刺會對隨后進行的腎臟手術(shù)造成影響，并發(fā)癥并不為一個主要的致死原因，多數(shù)的并發(fā)癥為小的和自限的[11，20]?？偟膩碚f，大體腎腫瘤活檢以及之后的積極觀察被認為是安全的、可靠的，且低成本[2,21]。腎腫瘤穿刺技術(shù)的使用已經(jīng)有所增加，而且也應(yīng)該被運用到特有的被懷疑為雙側(cè)嗜酸細胞腺瘤的患者中。穿刺和動態(tài)觀察是有利的。因為它可以明確術(shù)前診斷，進而可以避免不必要的腎臟全切[21]。

在臨床治療中，對大多數(shù)患者適用于根治性或部分腎切除術(shù)。局限腎臟上極或下極小于4 cm的腫瘤患者可用部分腎切除術(shù)治療，而其他患者均需要進行根治性腎切除術(shù)。然而，考慮到這些腫瘤的良性行為，與根治性腎切除術(shù)相比，部分腎切除術(shù)是一種更合適的治療方案[22-23]。在本組2例病例中，因腫瘤體積大，為得到更準確的腫瘤分期，進行了根治性腎切除術(shù)。

由于入組樣本量小，是本研究的最大不足。本研究報道的3例腎嗜酸細胞瘤，提示腎腫瘤鑒別診斷中應(yīng)考慮到腎嗜酸細胞瘤。結(jié)合臨床、放射學(xué)特征可能有助于病變鑒別，但最終只有組織學(xué)才是診斷的金標準。若能在術(shù)前或術(shù)中認識到本病的可能，術(shù)中或術(shù)前給予快速冷凍病理檢查或彩超引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷，尤其對腎功能不全者、孤立腎、雙側(cè)腎多發(fā)病灶，最大程度保留殘存腎單位有重要意義，腎部分切除術(shù)被認為是大多數(shù)腫瘤患者最適合的治療方法。

鋼結(jié)構(gòu)屬于現(xiàn)代建筑的主要類型，避免了鋼筋混凝土建筑自重問題，減少了鋼筋混凝土的使用量，有效增強了建筑本身的穩(wěn)定性與承載力。為了確保鋼結(jié)構(gòu)工程的順利開展，本文分析了BIM技術(shù)在建設(shè)期間的具體應(yīng)用，實踐證明，將BIM技術(shù)應(yīng)用至鋼結(jié)構(gòu)施工期間可以有效降低施工成本，提高施工效率，有效推動了鋼結(jié)構(gòu)工程的順利完工，提升了鋼結(jié)構(gòu)工程的經(jīng)濟與社會效益水平。

參考文獻：

[1] 撒應(yīng)龍，徐月敏，徐佑璋，等.腎嗜酸細胞瘤的診治：附三例報告及文獻復(fù)習(xí)[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(12)：825-827.

[2] Richard P O,Jewett M A,Bhatt J R,et al.Adult urology:active surveillance for renal neoplasms with oncocytic features is safe[J].J Urol,2016,195:581-587.

[3] Klein M J，Valensi Q J.Proximal tubular adenomas of kidney with so-called oncocytic features.A clinicopathologic study of 13 eases of a rarely reported neoplasm[J].Cancer，1976，38(2)：906-914.

[4] Dechet C B，Bostwick D G，Blute M I，et al.Renal oncocytomat multifocality，bilateralism，metachronoustumor development and coexistent renal cell carcinoma[J].J Urol，1999，162：40-42.

[5] Banks K L,Cherullo E E,Novick A C.Giant renal oncocytoma[J].Urology,2001,57:365.

[6] Ahmad S,Manecksha R,Hayes B D,et al.Case report of a symptomatic giant renal oncocytoma[J].Int J Surg Case Rep,2011,2:83-85.

[7] Biswas B,Wahal S,Gulati A.Renal oncocytoma:A diagnostic dilemma on cytology[J].J Cytol,2014,31:59-60.

[9] Adamy A,Lowrance W T,Yee D S,et al.Adult urology:renal oncocytosis:management and clinical outcomes[J].J Urol,2011,185:795-801.

[10] Bhatt N R,Davis N F,Flynn R,et al.Dilemmas in diagnosis and natural history of renal oncocytoma and implications for management[J].Can Urol Assoc J,2015,9:E709-E712.

[11] Delahunt B,Samaratunga H,Martignoni G,et al.Percutaneous renal tumour biopsy[J].Histopathol,2014,65(3):295-308.

[12] Chawla S N,Crispen P L,Hanlon A L,et al.Review article:the natural history of observed enhancing renal masses.Meta-analysis and review of the world literature[J].J Urol,2006,175:425-431.

[13] Kim S H,Lee S E,Hong S K,et al.Incidence and risk factors of chronic kidney disease in Korean patients with T1a renal cell carcinoma before and after radical or partial nephrectomy[J].Jpn J Clin Oncol,2013,43(12):1243-1248.

[14] 李清海，侯君，嚴福華，等.腎嗜酸細胞瘤的影像表現(xiàn)與病理對照分析[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42(1)：97-99.

[15] Bandhu S，Mukhopadhyaya S，Aggarwal S.Spoke-wheel pattern in renal oncocytoma seen on double-phase helical CT[J].Australas Radiol，2003，47(3)：298-301.

[16] Kondo T，Nakazawa H，Sakai F，et al.Spoke-wheel 1ike enhancement as a important imaging finding of chromophobe cell renal carcinoma：a retrospective analysis of computed tomography and magnetic resonance imaging studies[J].Int J Urol,2004，11(10)：817-824.

[17] Susanna S，Wilfrido M，F(xiàn)rank C，et al.Cystic renal oncocytoma a case report with review of the literature[J].NAJMS，2009，2(3)：97-99.

[18] Leroy X，Aubert S，Lemaitre L，et al.Multilocular cystic renal oncocytoma[J].J Clin Pathol，2006，59(2)：223-224.

[19] Marconi L,Dabestani S,Lam T B,et al.Platinum priority-review-kidney cancer:Systematic review and Meta-analysis of diagnostic accuracy of percutaneous renal tumour biopsy[J].Eur Urol,2016,69(4):660-673.

[20] Volpe A,Kachura J R,Geddie W R,et al.Review article:techniques,safety and accuracy of sampling of renal tumors by fine needle aspiration and core biopsy[J].J Urol,2007,178:379-386.

[21] Bahouth Z,Halachmi S,Meyer G,et al.The natural history and predictors for intervention in patients with small renal mass undergoing active surveillance[J].Adv Urol,2015,2015:692014.

[22] Romis L,Cindolo L,Patard J J,et al.Frequency,clinical presentation and evolution of renal oncocytomas:Multicentric experience from a European database[J].Eur Urol,2004,45:53-57.

[23] Jae Hyeok C,Jong Won K,Joo Yong L,et al.Comparison of computed tomography findings between renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas[J].Korean J Urol,2015,56(10):695-702.