王 曦

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016)

無抽搐電休克(MECT)較傳統(tǒng)電休克增加了麻醉劑(常用丙泊酚)及肌松劑聯(lián)合面罩吸氧，減輕了患者對(duì)治療的恐懼，大腦缺氧時(shí)間縮短，減少了對(duì)大腦的損傷，因此具有適應(yīng)范圍廣、安全性高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，且療效與傳統(tǒng)電休克相仿。隨著MECT在精神疾病治療上療效的肯定及廣泛應(yīng)用，其治療不良反應(yīng)成為患者及家屬是否同意該治療的關(guān)鍵，其中MECT治療對(duì)記憶力的影響是大家普遍關(guān)心的問題。記憶是人腦對(duì)經(jīng)歷過的事物的反映，由識(shí)記、保存和再現(xiàn)(再認(rèn)和回憶)3個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，是能動(dòng)的心理過程，它是進(jìn)行思維、想象等高級(jí)心理活動(dòng)的基礎(chǔ)，是人們學(xué)習(xí)、工作和生活的基本機(jī)能。目前MECT治療對(duì)患者記憶功能方面的影響仍存在諸多爭(zhēng)議，所以本文將近年來的研究結(jié)果作一綜述。

1 電休克致記憶障礙的機(jī)制

人類的記憶與大腦海馬結(jié)構(gòu)、大腦內(nèi)部的化學(xué)成分變化有關(guān)，電休克治療可能誘導(dǎo)海馬炎癥發(fā)生[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[2]發(fā)現(xiàn)電休克治療所致記憶障礙可能與谷氨酸(Glu)信號(hào)系統(tǒng)功能異常有關(guān)。電休克導(dǎo)致海馬內(nèi)Glu濃度過度升高，引起一系列氧化應(yīng)激，導(dǎo)致海馬突觸可塑性上調(diào)至飽和狀態(tài)，無法進(jìn)一步的上調(diào)以接收新的知識(shí)信息，最終導(dǎo)致記憶功能障礙[2]；τ蛋白與機(jī)體學(xué)習(xí)記憶能力相關(guān)，Glu濃度增加可導(dǎo)致τ蛋白過磷酸化，從而使神經(jīng)信號(hào)傳遞障礙，甚至造成神經(jīng)元凋亡或死亡[3]；學(xué)習(xí)記憶能力需要Glu與γ-氨基丁酸(GABA)功能狀態(tài)保持平衡，Glu/GABA過高或過低均會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶功能降低[4]。Obergriesser等[5]發(fā)現(xiàn)MECT治療后腦脊液中膽堿復(fù)合物減少。同時(shí)，電刺激引起患者癇樣發(fā)作、意識(shí)喪失，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損害也是記憶障礙的可能原因[6]。

2 MECT致記憶障礙的影響因素

2.1 治療模式

陳一郡等[7]通過對(duì)MECT LOW0.5和DGX兩種模式治療精神分裂癥的對(duì)照中發(fā)現(xiàn)：兩種模式療效相當(dāng)，但LOW0.5模式起效慢，治療前后記憶無明顯影響，而DGX模式起效快，治療后記憶下降明顯，但在1～2周內(nèi)逐漸得到恢復(fù)。

2.2 電極放置位置

電休克對(duì)記憶的損害以雙側(cè)電極放置更嚴(yán)重，而雙側(cè)顳葉和雙側(cè)額葉安放電極導(dǎo)致的認(rèn)知功能不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。顳側(cè)放置電極電休克與視覺記憶障礙有關(guān)，雙顳側(cè)放置電極與言語記憶障礙有關(guān)[9]。

2.3 其他

電休克引起記憶障礙可能還與患者年齡、用電量高低、治療頻次、麻醉劑種類、麻醉深度等相關(guān)[9-10]。

3 MECT所致記憶障礙

3.1 即時(shí)記憶

電休克治療可致記憶的識(shí)記、保持功能受損，以記憶保持下降更明顯[11]。近年研究[12-13]發(fā)現(xiàn)MECT所致記憶障礙無論是對(duì)精神分裂癥還是抑郁癥患者都是暫時(shí)且可逆的，主要為對(duì)工作記憶、短時(shí)記憶的損害，治療結(jié)束后記憶功能可得到一定程度的改善。MECT可能刺激相關(guān)修復(fù)因子或神經(jīng)細(xì)胞自身修復(fù)使認(rèn)知、記憶等腦功能迅速恢復(fù)[14]，工作記憶的改善比短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶要早，可能與癥狀改善和疾病好轉(zhuǎn)有關(guān)[15]，但整體記憶水平不會(huì)提高[16-18]。目前MECT治療對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)記憶的影響研究較少，薛志強(qiáng)等[15]研究發(fā)現(xiàn)MECT后韋氏記憶量表(WMS)經(jīng)歷評(píng)分提高，定向評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為MECT可能對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)記憶功能的影響不大。目前患者M(jìn)ECT后記憶障礙恢復(fù)時(shí)間尚無定論，大致在治療結(jié)束后1周～2個(gè)月不等，疾病不同恢復(fù)時(shí)間也不盡相同[6,19-20]。Loo等[21]研究發(fā)現(xiàn)電休克治療結(jié)束1個(gè)月后，大多數(shù)患者記憶恢復(fù)到治療前，若患者治療前已存在記憶障礙，記憶障礙需在2個(gè)月才能恢復(fù)到治療前水平。Ng等[22-23]等研究發(fā)現(xiàn)MECT對(duì)患者記憶有遠(yuǎn)期(6個(gè)月及以上)影響。

3.2 延遲記憶

海馬體積與延遲回憶能力呈負(fù)相關(guān)，電休克可使海馬體積增加[24]。有研究[25-26]發(fā)現(xiàn)MECT治療可明顯降低抑郁癥患者延遲回憶能力，治療前延遲回憶能力較弱者，治療后對(duì)患者的記憶損害相對(duì)較輕。MECT對(duì)精神分裂癥患者延遲記憶的影響暫無相關(guān)報(bào)道。

3.3 前瞻性記憶

闞博等[27-28]研究證明MECT對(duì)精神分裂癥患者的前瞻性記憶有明確損害。其中基于事件的前瞻性記憶(EBPM)及基于時(shí)間的前瞻性記憶(TBPM)均受損，TBPM損害更明顯，對(duì)基于活動(dòng)的前瞻性記憶(ABPM)無明顯影響，可能與前瞻性記憶任務(wù)難易程度有關(guān)[29]。

3.4 回顧性記憶

Frith等[30]研究發(fā)現(xiàn)MECT治療對(duì)抑郁癥患者的回顧性記憶可造成損害，近年來有關(guān)MECT對(duì)回顧性記憶的影響的研究較少。在MECT過程中外顯、內(nèi)隱記憶均消失[31]。有研究[32]發(fā)現(xiàn)電休克治療后近事記憶較遠(yuǎn)事記憶更易受損害。

目前有關(guān)MECT對(duì)記憶功能的影響的研究局限于精神分裂癥及抑郁癥患者，對(duì)其他疾病幾乎無研究。

4 MECT所致記憶障礙的預(yù)防及治療

4.1 根據(jù)電休克致記憶障礙的機(jī)制

4.1.1 麻醉劑的使用

MECT較單純電休克增加了麻醉劑的使用，丙泊酚(異丙酚)是目前國(guó)內(nèi)外MECT治療中最常用的靜脈全身麻醉藥物，可減輕單純電休克導(dǎo)致的記憶損害。其機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)[33]：1)抑制神經(jīng)元合成Glu；2)抑制突觸釋放Glu；3)抑制炎癥因子介導(dǎo)的Glu攝取障礙[34]；4)升高蛋白激酶B(PKB)活性抑制神經(jīng)元凋亡；5)NMDA受體阻滯，減少因NMDAR過度興奮導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷，進(jìn)而部分逆轉(zhuǎn)電休克后學(xué)習(xí)記憶障礙。劉超等[35]〗研究證明人參皂苷Rg-1、2,6-二異丙基苯酚亦可通過緩解Tau蛋白過度磷酸化、降低海馬內(nèi)谷氨酸濃度改善電休克后記憶障礙。張帆[36]發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合小劑量氯胺酮可進(jìn)一步減輕電休克后抑郁大鼠的學(xué)習(xí)記憶功能損傷，機(jī)制可能與促進(jìn)tPA表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)proBDNF向mBDNF的轉(zhuǎn)化，下調(diào)proBDNF/mBDNF的表達(dá)比例相關(guān)。

4.1.2 氧療

給予持續(xù)常壓、常規(guī)流量的氧氣吸入，可降低MECT引起的記憶功能損傷[37]，縮短患者記憶障礙恢復(fù)時(shí)間[38]。

4.2 改善記憶力的藥物

1)石杉?jí)A甲：成敬等[39-40]研究發(fā)現(xiàn)石杉?jí)A甲能減輕電休克模型大鼠記憶損害，其機(jī)制可能與海馬P-ERK、ARC的表達(dá)增加有關(guān)。

2)加壓素的類似物(1-脫氨-8-D-精氨酸加壓素)：有研究[41]發(fā)現(xiàn)加壓素的類似物能增進(jìn)正常人記憶力20%左右，且抑郁癥患者在電休克治療后使用此劑，可增進(jìn)記憶力一倍以上。

3)類似藥物還有胞二磷膽堿、長(zhǎng)春西汀、絞股藍(lán)、人參根莖皂甙等。

4.3 物理治療

有研究[42]證明作業(yè)治療、經(jīng)顱磁刺激、電腦輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練系統(tǒng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、針灸治療等康復(fù)治療方法均對(duì)認(rèn)知功能障礙有治療作用，而記憶作為認(rèn)知功能的重要組成部分，上述治療仍有肯定作用。

綜上所述，雖然MECT治療較單純電休克對(duì)患者記憶功能的損害減輕，但未完全消除。MECT治療對(duì)患者即時(shí)記憶及延遲記憶、前瞻性記憶及(或)回顧性記憶仍有一定損害，其嚴(yán)重程度與MECT的具體實(shí)施、個(gè)體差異性相關(guān)。隨著疾病病情好轉(zhuǎn)，記憶障礙較治療前有所改善，但不會(huì)提高患者本身記憶水平。部分記憶障礙可能持續(xù)超過6個(gè)月甚至終身，記憶的回憶部分的恢復(fù)可能比識(shí)記、保持功能需要更長(zhǎng)時(shí)間，此觀點(diǎn)有待更系統(tǒng)更深入的研究論證。由于記憶并不是一個(gè)單一的概念，MECT治療對(duì)記憶系統(tǒng)的各個(gè)方面的影響可能并不一樣，故其對(duì)一種精神疾病患者記憶的影響也不能外推到另一種精神疾病患者群體中，現(xiàn)對(duì)除精神分裂癥及抑郁癥以外的疾病研究太少。目前研究方向可以向記憶力恢復(fù)的時(shí)間，影響記憶力恢復(fù)的因素方面轉(zhuǎn)移，這也是多數(shù)患者及家屬關(guān)注的問題。

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