豐先明

(湖北省榮軍醫(yī)院檢驗醫(yī)學部，武漢 430079)

急性髓細胞性白血病微分化型(AML-M0)是急性白血病的罕見類型,其臨床表現、細胞形態(tài)、細胞遺傳學及免疫表型、療效和預后方面均有其特點[1]。這種低分化細胞形態(tài)學的不均一性,使單純形態(tài)學診斷分型時系列歸屬困難,加之所有細胞化學染色95%為陰性,故亞型不易確定[2]，臨床診斷和分型不易。現將湖北省榮軍醫(yī)院2016年2月26日收治的1例以顱內浸潤為首發(fā)癥狀的AML-M0患者的診療經過報告如下。

1 病例資料

患者，女，79歲，于2016年2月22日“突然左上肢不能抬起，左手持物不能，左下肢跛行”，在外院頭顱CT顯示：左頂葉腦梗死，左基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。予以“甘露醇和黃芩注射液”靜脈點滴治療；2月24日患者突然左側機體無力癥狀加重，2月25日中午患者尿失禁、呼之不應，夜間患者出現高熱。

2016年2月26日患者因“急起左肢持物無力，漸進性加重并意識障礙” 以“腦中風？” 收治本院神經內科。入院查體：T 37.8 ℃，P 80次·min-1，BP 180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，R 20次·min-1，神志不清，淺至中度昏迷，偶有鼾聲，檢查不合作，雙瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，左側鼻唇溝略變淺，嘴角無明顯歪斜，頸軟，雙肺無啰音。腹軟，左側肌張力較右側低，雙側Babinski征(+)，雙側Chaddokr征(+)。入院后頭顱CT示：1)右顳、枕葉腦梗死(右大腦中動脈、大腦后動脈分支供應區(qū)域)；2)右基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)腔梗；3)腦萎縮。予以脫水、高壓氧、抗感染治療，意識障礙有所減輕，偶有少許自發(fā)動作，但一直昏睡。實驗室檢查：WBC：32.4×109L-1，N：0.133，L:0.457,中值細胞0.410；RBC 4.08×1012L-1，HGB 126 g·L-1，PLT 87×109L-1；小便常規(guī)：PRO(+),BIO(+),Glu(-)；生化檢查：Glu 10.83 mmol·L-1，TG 2.09 mmol·L-1。入院第2天熱峰達39.6 ℃，抗感染治療后體溫一直在38.0 ℃以上。5 d后再檢查，WBC：103.6×109L-1，全自動血球儀不能分類， RBC 3.44×1012L-1，HGB 113 g·L-1，PLT 131×109L-1；外周血涂片示：原始細胞為0.97，淋巴細胞0.03；原始細胞核大，占細胞大部分，胞漿量少，核染色質細顆粒狀，不均勻，核周有聚合趨勢，核仁小而明顯。同日取右髂前上棘為穿刺點，做骨髓細胞學檢查：骨髓增生極度活躍，原始細胞占0.955，桿狀核粒細胞0.01，分葉核粒細胞0.005，晚幼紅細胞0.015，淋巴細胞0.01，漿細胞0.005。原始細胞胞體大小不一，以中等大居多，胞漿少量至中等，個別細胞可見少量天青狀顆粒；原始細胞核染色質較均勻細致，部分細胞核仁明顯，未見Auers小體。骨髓中其他系統(tǒng)明顯受抑，紅系少見，巨核細胞全片僅見2枚。組織細胞染色：POX陽性率為2.5%，PAS(0-±)，進一步免疫學分型：CD10(-)，CD19(-)，CD20(-)，CD5(-)，CD3(-)，CD14(-)，CD7(-)，CD33(94%)，CD13(89%)，HLA-DR(+)。骨髓報告：AML-M0；同日取腦脊液檢查：發(fā)現較多白血病細胞。臨床最終診斷：AML-M0伴顱內浸潤(腦轉移)。確診后家屬要求放棄積極治療，1周后患者死亡。

2 討論

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)為原始粒細胞異?？寺≡鲋乘?易出現感染、發(fā)熱、出血和貧血等[3]; AML-M0是一種特殊少見類型的白血病[1],由Lee等1987年首次提出,它是一種分化極微的更早期的血細胞惡性增殖性疾病。M0患者骨髓中細胞大多為較早期的原始階段細胞,其細胞形態(tài)、細胞化學染色均不典型,臨床和實驗室易造成誤診,細胞免疫分型具有一定的輔助診斷價值，其臨床表現、細胞形態(tài)、細胞遺傳學及免疫表型、療效和預后方面均有其特點[3]。據統(tǒng)計[4]，中國白血病的自然發(fā)病率為3/10萬～4/10萬，并成增長趨勢。全國目前有400萬名白血病患者，每年新增約4萬名白血病患者，其中2萬多名是兒童，而且以2～9歲的兒童居多。(AML-M0在AML中非常少見，此型白血病有其獨特性。本例患者外周血涂片檢查時，可能由于細胞數量太多，制片染色及細胞本身的病理改變等原因，原始細胞給人第一感覺似原始淋巴細胞，如僅看外周血片易誤診為ALL-L2或L1；骨髓中原始細胞形態(tài)與外周血原始細胞形態(tài)不太一致，主要表現在細胞核染色質更細更均勻。

英法美協(xié)作組(FAB協(xié)作組)于1976和1985年先后提出了AML的形態(tài)學診斷標準及修改建議，1991年又增補一特殊亞型，即AML微分化型，其診斷標準：骨髓中原始細胞≥90%(NEC)，胞漿大多透亮或中度嗜堿，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，類似ALL-1、2型，細胞化學過氧化酶及蘇丹黑B染色<3%；免疫表型髓系標志CD33及(或)CD13可陽性。淋系抗原陰性，但可有CD7+，Td T+；本例患者均符合上述診斷標準。臨床診斷AML-M0伴腦轉移還需與分水嶺區(qū)腦梗死相鑒別：1)外周血象上白細胞增高非常明顯，本患者最后高達103.6×109L-1，而分水嶺區(qū)腦梗死(CWSI)細胞學一般明顯異常；2)CWSI是相鄰血管供應區(qū)之間或邊緣帶的局部缺血，多由于血流動力學改變所致，臨床上常呈卒中樣發(fā)病，多無意識障礙，恢復較快?？傊?，要診斷AML-M0，單單依據細胞學的形態(tài)診斷是不嚴謹的，它必須得到標準細胞化學和免疫學檢查結果的支持；而要確診為腦轉移，則需要有腦積液細胞學檢查的陽性支持及明確的神經系統(tǒng)損害的相應臨床表現(如癥狀、體征及影像學結果等)。

亦有報告MDS患者異基因造血干細胞移植(allo- HSCT)后12年出現急性髓系白血病(AML)[5]；t(16;21)(p11;q22)AML是一類少見的AML,其具有特殊的形態(tài)及免疫表型特點,總體預后差,allo-HSCT治療可改善其預后[6]。 t(8;21)(q22;q22)是急性髓系白血病(AML)中的常見異常,2008年WHO將伴該異常的AML單獨列為一種亞型。而t(9;22)(q34;q11)是慢性髓性白血病(CML)的標志性染色體異常,在成人急性淋巴細胞白血病(ALL)中發(fā)生率為30%左右,在AML中少有發(fā)生[7]。查閱國內外文獻，AA 轉化為急性髓細胞白血病的病例鮮有報道[8]，縱隔占位為首發(fā)表現的急性髓系白血病(AML)亦很少見[9]，而對于急性未分化白血病(acute undifferentiated leukemia，AUL)AUL 患者其骨髓細胞形態(tài)學及組織化學均無特異性分化特征，不表達淋系或髓系特異性抗原，臨床表現無特異性。對于 AUL 應完善各系列造血細胞抗體檢測，并行 T 細胞受體(TCR)和免疫球蛋白(IgH)基因重排探索細胞起源，以指導臨床治療[10]。

參考文獻：

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[10] 張前鵬，韓永勝，皖湘.急性未分化白血病2例并文獻復習[J].安徽醫(yī)藥，2016,20(2):350-351.