李曉華，黃春燕

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006)

1 臨床資料

患者男性，37歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位于2017年5月24日收入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。查體：神志清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，腸鳴音正常，右側(cè)睪丸缺如。腹部增強(qiáng)CT檢查：肝右葉下角結(jié)腸旁溝見類圓形混雜密度軟組織腫塊影，其內(nèi)可見點狀高密度及壞死密度，與周圍組織分界不清，增強(qiáng)掃描病灶明顯不均勻性強(qiáng)化，考慮為惡性病灶，以外生性肝癌可能性大(封四圖1)，右側(cè)睪丸缺如。常規(guī)實驗室檢查：乙肝六項HbsAb、HbeAb、HbcAb均為陽性，AFP 368.6 ng·mL-1，CEA、CA199、CA125均正常。臨床診斷：肝癌，右側(cè)睪丸缺如。在全身麻醉下行腹腔鏡肝癌切除術(shù)。術(shù)中見右肝Ⅴ/Ⅵ段外生性腫塊，大小約6 cm×4 cm，質(zhì)硬，包膜欠完整。術(shù)后病理示：隱睪畸胎瘤惡變(惡變成分為腺癌)，肝組織未見癌累及。免疫組織化學(xué)：CD117(腺樣上皮+)、CD30(-)、CD34(+)、CD99(部分+)、CK(腺樣上皮+)、D2-40(灶狀+)、EMA(局灶+)、GFAP(-)、Ki-67(70%+)、PLAP(-)、S100(散在細(xì)胞+)、Vim(-)。術(shù)后6個月復(fù)查AFP及B超未見異常。

2 討論

成人睪丸腫瘤比較少見，僅占全身腫瘤的1%[1]，但有隱睪者，發(fā)生腫瘤的機(jī)會是正常睪丸的20倍以上，其惡變的概率是正常睪丸的18～40倍[2]。畸胎瘤最常見于卵巢、睪丸、縱隔和腹腔等處，多見于兒童，約占睪丸腫瘤的10%，鏡下可見各類組織，最常見的是神經(jīng)、軟骨和上皮組織[3]。本病例患者腫瘤位于右肝下并與肝臟緊密粘連而難以與原發(fā)性肝臟惡性腫瘤鑒別，結(jié)合患者有隱睪的病史，應(yīng)考慮為睪丸腫瘤惡變可能。

筆者分析認(rèn)為本病例誤診的主要原因為：1)肝膽外科專科醫(yī)生對于隱睪位于上腹部特殊部位認(rèn)識不足。文獻(xiàn)報道隱睪70%停留在腹股溝，5%停留于陰囊上方或其他部位，有25%位于腹腔內(nèi)[4]，但位于右肝下者未見報道。2)實驗室檢查AFP升高，雖然既往無肝炎病史，但結(jié)合增強(qiáng)CT影像學(xué)表現(xiàn)，慣性思維下診斷為原發(fā)性肝癌。AFP基因與肝細(xì)胞癌有良好的相關(guān)性，70%～90%的成人原發(fā)性肝癌患者AFP升高[5]，但睪丸癌、惡性畸胎瘤、胃癌、腸癌、肺癌等患者AFP含量也可以升高[6]。

經(jīng)驗教訓(xùn)：對于外生性肝臟界限不清的腫瘤，影像學(xué)CT檢查提示含有點狀高密度影而診斷不清楚者，建議術(shù)前加做MRI檢查。文獻(xiàn)報道對于含有多胚層組織成分的未成熟畸胎瘤，MRI多軸位及多序列成像具有鑒別這些成分的優(yōu)勢[7]。對于合并其他系統(tǒng)疾病的患者，建議采取多學(xué)科會診以減少誤診。

總之，疾病診斷須充分、詳細(xì)、全面地收集患者的各種病史資料，結(jié)合各項生化及影像學(xué)檢查的特點加以分析和判斷，才能有效提高疾病的診斷率，減少誤診的發(fā)生。