鄒尤花，鐘陸行，詹正宇，馮 苗

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2015級(jí)； b.第一附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌330006)

肺淋巴上皮瘤樣癌(LELC)是非小細(xì)胞肺癌的一種罕見(jiàn)類(lèi)型，約占其他類(lèi)型肺癌的0.92%[1]，由Bégin等[2]于1987年首次報(bào)道。作者收治1例原發(fā)性肺LELC報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，54歲，因咳嗽、咳痰伴右胸痛3個(gè)月余于2016年7月7日入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。2016年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后咳嗽、咳痰，咳白色黏液性痰，休息后緩解，感右胸及頸部持續(xù)性鈍痛，咳嗽時(shí)加重。否認(rèn)吸煙史。查體：左鎖骨可觸及數(shù)個(gè)腫大包塊，質(zhì)硬、無(wú)觸痛，最大為4 cm×4 cm者其邊界模糊，余包塊邊界清楚。心肺未見(jiàn)異常。

1.2 輔助檢查及病理診斷

胸部增強(qiáng)CT示：右肺下葉可見(jiàn)3.5 cm×3.5 cm×5.4 cm腫塊，其邊緣不規(guī)則，呈分葉，周?chē)?jiàn)毛刺，內(nèi)見(jiàn)支氣管閉塞，增強(qiáng)掃描見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化。右下肺后基底段另見(jiàn)一分葉狀腫塊，大小為2.9 cm×2.5 cm。兩肺門(mén)、氣管前腔靜脈后間隙、隆突下及下腔靜脈旁可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)部分壞死灶。鼻咽顱底MRI平掃示：左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，疑為腫瘤轉(zhuǎn)移；雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)。電子支氣管鏡活檢病理示：光鏡下見(jiàn)支氣管黏膜，腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢片狀排列，于黏膜固有層內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其周邊見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞圍繞，瘤細(xì)胞中等大小，胞漿少，弱嗜堿性，核大、深染。免疫組織化學(xué)示：CD20(-)，CD3(-)，CD56(-)，CK5/6(2+)，CKKi-67(60%+)，P40(弱+)，P63(3+)；TTF-1(-)；CK(+)。原位雜交：EBER(灶狀+)。病理診斷：(左主支氣管)LELC。

1.3 治療方法及結(jié)果

因患者病期為晚期，未行手術(shù)治療，給予化療。方案為：吉西他濱1000 mg·m-2，d1、d8，順鉑75 mg·m-2，d1-3。21 d為一周期。

2周期后復(fù)查CT示：右肺下葉見(jiàn)2.0 cm×3.0 cm×2.5 cm腫塊，右下肺后基底段另一腫塊大小1.6 cm×2.0 cm。左鎖骨腫大包塊最大者3 cm×2 cm。4周期后復(fù)查CT示：右肺下葉見(jiàn)1.5 cm×1.5 cm 腫塊，右下肺后基底段腫塊大小1.6 cm×1.3 cm。左鎖骨腫大包塊最大者2 cm×2 cm。后每3個(gè)月復(fù)查1次，疾病穩(wěn)定，直至2017年7月11日復(fù)查胸腹部CT提示肺部病灶較前增大，肝轉(zhuǎn)移；骨掃描提示骨轉(zhuǎn)移。7月12日、8月3日改行DP方案化療(多西他賽75 mg·m-2，d1；奈達(dá)鉑80 mg·m-2，d1-3)2周期，后患者因經(jīng)濟(jì)原因，未繼續(xù)化療。2017年10月復(fù)查提示病灶大小較7月份檢查結(jié)果相仿，患者一般情況良好，KPS評(píng)分1分。

2 討論

2.1 發(fā)病情況與EB病毒關(guān)系

原發(fā)性肺LELC為肺大細(xì)胞癌的一個(gè)亞型。該病發(fā)病平均年齡較其他類(lèi)型肺癌偏小，無(wú)明顯性別差異，非吸煙患者發(fā)病率較高[3]。2006年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道200余例，其中2/3是我國(guó)華南省份及我國(guó)臺(tái)灣和香港地區(qū)[4]，提示該病具有顯著的人種和地理分布特點(diǎn)。

該病發(fā)病機(jī)制與EB病毒感染密切相關(guān)。1989年Butler等[5]應(yīng)用原位雜交(ISH)法首次從1例華裔肺LELC患者中檢測(cè)出EBV-DNA。在韓安家等[6]的研究中，32例肺LELC有30例EBV-EBERs陽(yáng)性，而非LELC肺癌EBERs陽(yáng)性率為0。李雯等[7]研究亦表明亞洲人肺LELC與EB病毒感染關(guān)系密切。本例患者EBV-DNA陽(yáng)性，提示EB病毒感染可能是肺LELC的主要病因之一。

2.2 臨床與影像學(xué)表現(xiàn)

肺LELC臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以咳嗽、咳痰、胸痛發(fā)生率較高。肺LELC患者胸部CT的主要特征包括：腫塊多較大(1.5～8.0 cm)，貼近胸膜，靠近縱隔，邊界清楚，易累及支氣管周?chē)馨徒Y(jié)，出血血管包繞、鈣化相對(duì)少見(jiàn)[8-9]。肺LELC的CT表現(xiàn)常為靠近胸膜下的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，邊緣光整，增強(qiáng)強(qiáng)化，部分可出現(xiàn)壞死；MRI的T1WI為低、等信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，增強(qiáng)可強(qiáng)化[10]。Ooi等[11]報(bào)道，原發(fā)性肺LELC的CT多表現(xiàn)為靠近縱隔的單發(fā)腫塊，邊界清晰，易侵犯支氣管及大血管，多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本例患者具有雙病灶，腫塊偏大，侵犯支氣管，縱隔淋巴結(jié)腫大，但邊緣不規(guī)則，呈分葉，周?chē)?jiàn)毛刺，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。另，肺LELC與轉(zhuǎn)移性鼻咽淋巴上皮瘤樣癌，從組織學(xué)上很難區(qū)別，診斷時(shí)必須結(jié)合患者病史、鼻咽部MRI檢查及鼻咽鏡檢查，排除鼻咽部、唾液腺等部位的原發(fā)灶。

2.3 病理表現(xiàn)

肺LELC組織學(xué)上與鼻咽未分化癌相似，表現(xiàn)為癌細(xì)胞呈合胞體狀聚集、核大、呈空泡狀，可見(jiàn)明顯的嗜酸性核仁，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞之間境界不清。癌細(xì)胞呈巢狀或散在分布，間質(zhì)有豐富的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)灶性鱗狀上皮分化，表現(xiàn)為癌細(xì)胞境界較清楚，呈柵欄狀排列在癌巢的周?chē)?，未?jiàn)明顯的細(xì)胞間橋或細(xì)胞內(nèi)角化[6-7,12]。

2.4 治療及預(yù)后

肺LELC的治療手段主要為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療。Chan等[13]對(duì)9例Ⅰ—Ⅳ期原發(fā)性肺LELC患者治療效果進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為Ⅰ—Ⅲa期患者予手術(shù)治療為基礎(chǔ)的綜合治療，而Ⅲb和Ⅳ期患者僅接受姑息癌性化療、放療或二者聯(lián)合治療。其中7例患者接受姑息性化療，化療方案均以順鉑為基礎(chǔ)，聯(lián)合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱或長(zhǎng)春瑞濱，每2～3周重復(fù)1個(gè)療程，化療3～8個(gè)療程。其中5例部分緩解、緩解率為71.4%。Ho等[14]報(bào)道3例晚期原發(fā)性肺LELC患者在接受5-Fu、甲酰四氫葉酸和順鉑的聯(lián)合化療后，2例(67%)患者部分緩解；另1例患者無(wú)緩解，給予縱隔放療后部分緩解。張冬坤等[15]認(rèn)為肺LELC對(duì)放療和化療有一定的敏感性且預(yù)后好。本例患者行GP(吉西他濱+順鉑)方案化療2周期療效評(píng)價(jià)為部分緩解，與報(bào)道相符。因此，對(duì)原發(fā)性肺LELC患者，治療應(yīng)采用手術(shù)加術(shù)后輔助放化療的綜合治療，晚期不能手術(shù)患者也應(yīng)給予化療和放療等姑息治療。

目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[5,10,16-17]表明，肺LELC預(yù)后較其他類(lèi)型非小細(xì)胞肺癌好。張冬坤等[14]報(bào)道1例Ⅲa期患者帶瘤生存89個(gè)月，且未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤復(fù)發(fā)和瘤組織的壞死程度是判定預(yù)后的兩個(gè)重要指標(biāo)[5]。肺LELC細(xì)胞周?chē)霈F(xiàn)大量CD8陽(yáng)性T細(xì)胞和LELC細(xì)胞中p53、c-erbB-2癌蛋白的低表達(dá)或不表達(dá)均提示預(yù)后較好[1]。

綜上所述，肺LELC對(duì)放射治療和化學(xué)治療敏感，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，早期患者應(yīng)采取手術(shù)為主的綜合治療。由于肺LELC病例數(shù)少，化療方案的選擇尚無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，僅能參考個(gè)案報(bào)道。對(duì)于優(yōu)化治療今后需要更多大樣本的臨床對(duì)照數(shù)據(jù)為臨床治療提供依據(jù)。