莫燕明

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

咯血是指喉及以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出者[1]。而大咯血是指每日咯血量在500 mL以上或一次咯血100～500 mL[2]，是一種急危癥狀，可引起窒息和失血性休克而致患者死亡，失血性休克發(fā)生率可達7%～32%[3]，而窒息往往突然發(fā)生，引起的死亡在大咯血患者中占15%～75%[4]。如何提高大咯血患者搶救成功率成為醫(yī)護人員亟待解決的問題。為了更好地為同行們提供循證依據(jù)，本文現(xiàn)對大咯血的護理綜述如下。

1 大咯血的原因

1.1 病因

呼吸系統(tǒng)疾病：支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫和肺炎等；心血管疾?。憾獍戟M窄和急性肺水腫等；血液系統(tǒng)疾病；其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[5]。

1.2 誘因

情緒激動、異味氣體刺激引起劇烈咳嗽、過度勞累、呼吸道感染及用力排便等。

2 大咯血的護理

2.1 預見性護理

2.1.1 大咯血的先兆觀察

最常見為咽喉部發(fā)癢、出現(xiàn)異物或梗塞感、咳嗽劇烈、胸悶氣短、胸內(nèi)發(fā)熱、呼吸急促，同時伴有情緒變化，表現(xiàn)為煩躁、緊張、恐懼，可出現(xiàn)嘔吐或呃逆、口干、口渴或口中怪味、上腹疼痛、皮膚瘙癢等癥狀，繼后3～6 min內(nèi)發(fā)生大咯血[6]。

2.1.2 窒息的先兆觀察

大咯血時如患者出現(xiàn)下列情況，應考慮窒息[7]：①煩躁不安、神志不清、大汗淋漓、大便失禁等；②喉頭作響、大咯血突然中止或減少；③呼吸減慢或停止、一側(cè)或兩側(cè)呼吸音消失、紫紺明顯。

2.1.3 失血性休克的先兆觀察

一次咯血量達1500 mL或短時間內(nèi)反復咯血＞2000 mL，有發(fā)生失血性休克的危險[8]。

2.1.4 搶救物品準備

發(fā)現(xiàn)患者有大咯血、窒息及失血性休克等先兆，迅速備好搶救器材如氧氣、開口器、壓舌板、舌鉗、氣管插管、支氣管鏡及呼吸機等，并備好搶救藥物如升壓藥、強心藥和呼吸興奮劑等。

2.2 保守治療護理

2.2.1 心理護理

大咯血時患者易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，此時交感神經(jīng)興奮性增高，血流加快，肺循環(huán)血量增多，不利于止血，精神緊張還可反射性引起喉頭痙攣而易發(fā)生窒息[9]。須做好心理疏導，多鼓勵患者，講解咯血有關知識、注意事項，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2.2 體位護理

大咯血時若體位不當，如仰臥位可使口腔血液不能盡快排出而隨吸氣回流堵塞氣道；坐位或半臥位時可因全身衰竭致頭部過度前傾，血液不易咳出而堵塞氣道[10]，故保持良好體位至關重要。體位選擇以保持呼吸道通暢和健側(cè)肺功能為原則[11]。明確病變部位者取患側(cè)臥位，利于止血且可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管，利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張[12]；取頭低足高患側(cè)臥位，利于血液排出，防止窒息。若出血部位不明確則取平臥位，頭偏向一側(cè)，減少下肢及腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，利于肺血管收縮[12]。

2.2.3 窒息應急處理

一旦發(fā)生窒息，馬上置患者于頭低足高45°俯臥位，輕拍胸背部，清除口鼻腔血塊，或借助支氣管鏡吸取血塊，使呼吸道通暢；予高濃度吸氧，流量6～8 L/min[13]，注意濕化，避免呼吸道干燥不利于血塊排出。上述方法無效時予氣管插管或氣管切開，予機械通氣。

2.2.4 失血性休克護理

迅速建立兩條靜脈通道，予止血、擴容、升壓等處理，監(jiān)測中心靜脈壓變化。根據(jù)血壓調(diào)整升壓藥滴速，保持略低于咯血前血壓，勿使血壓過高而引起再咯血，并防止心衰、肺水腫等，對于老年人或心血管疾患患者尤應注意。

2.2.5 藥物護理

應用垂體后葉素止血作用較好，其機理是通過加壓素直接興奮血管平滑肌，降低肺循環(huán)壓力，促進血小板凝聚達到止血效果[14]，但該藥可引起平滑肌收縮、痙攣并促進腎小管對水重吸收，對合并高血壓、冠心病、妊娠等患者不宜使用。用藥時要調(diào)好滴速，不能過快，注意患者有無頭痛、心悸、惡心、腹部不適及血壓升高等現(xiàn)象，若出現(xiàn)上述癥狀時減慢滴速，無好轉(zhuǎn)時停藥。同時還應防止藥液外滲引起皮膚組織壞死，最好用中心靜脈給藥。有研究報道，垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療大咯血有效率達97.22%[15]。酚妥拉明是a-受體阻斷劑，可舒張支氣管及肺動脈平滑肌，降低肺動脈壓，并擴張體循環(huán)和小動脈平滑肌，降低心臟前后負荷，改善心功能。垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明可達協(xié)同止血作用，緩解心率與血壓波動，降低患者頭痛、惡心及腹痛等不良反應，應常規(guī)備用。

2.2.6 飲食和排便指導

大咯血時禁食禁水，咯血停止后可予溫或涼流質(zhì)或半流飲食，少量多餐，病情穩(wěn)定后予高熱量、高蛋白、富含維生素易消化飲食。蛋白質(zhì)不僅能提供熱量，還可增加機體抗病和修復能力，維生素C有減輕血管滲透性作用，促進滲出病灶吸收，鼓勵患者進食新鮮蔬果，避免進食辛辣刺激性食物而引起血管擴張，加重或誘發(fā)再咯血。保持大便通暢，每日行5～6次腹部穴位按摩[16]，勿用力排便，排便困難者可用緩瀉劑，以免增加腹壓引起再次咯血。

2.2.7 生活護理

大咯血時絕對臥床休息，避免不必要交談?？┭Ｖ?2 h后如僅是痰中帶血，鼓勵患者床上輕度活動，適度伸展肢體，促進瘀血排出，減少或避免繼發(fā)肺部感染和肺不張[17]。止血后3 d內(nèi)易出現(xiàn)反復出血，故有效止血3 d后方可離床并限于床邊活動，咯血完全停止后1周可在有人陪伴下到室外散步?；謴推诓灰藙×疫\動和負重，避免受涼、情緒波動及呼吸道感染。

2.2.8 口腔護理

大咯血后口腔內(nèi)血漬及血腥味可引起惡心而誘發(fā)再咯血，血漬在口腔內(nèi)利于細菌繁殖易出現(xiàn)口腔炎，要除去口腔內(nèi)血漬和血腥味，予生理鹽水漱口，使患者舒適，預防口腔感染。

2.3 大咯血介入治療護理

隨著介入放射學不斷發(fā)展，支氣管動脈栓塞術(shù)介入治療成為大咯血藥物治療無效而患者不愿意或不宜手術(shù)治療時的首選方法。國內(nèi)報道有效率73%～98%[18]，國外報道止血率76.7%～96%[19]。

2.3.1 術(shù)前護理

2.3.1.1 知識宣教及心理疏導

患者常因咯血量大、保守治療無效、缺乏介入治療知識等出現(xiàn)焦慮、恐懼，應耐心解釋治療的方法、目的、效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，說明介入治療具有微創(chuàng)、安全、止血快、操作簡單、可重復運用等優(yōu)點[20]，強調(diào)介入治療的重要性和必要性，以消除其顧慮使之積極配合治療。

2.3.1.2 術(shù)前準備

①做好各項相關檢查如血常規(guī)、出凝血時間測定、腎功能及CT等，明確病變部位、范圍和咯血原因。②做好碘過敏試驗，有過敏癥狀或過敏史者使用非離子型造影劑，預防造影劑反應有效的方法是使用非離子造影劑[21]。③指導患者行憋氣等訓練，使其行支氣管造影時保持一定體位、姿勢及憋氣，憋氣時間10 s左右[22]，以獲取清晰的圖像信息。④訓練患者床上大小便以便術(shù)后適應。

2.3.2 術(shù)后護理2.3.2.1 一般護理

取仰臥位，術(shù)側(cè)下肢伸直制動8 h[23]，預防腹股溝血腫。持續(xù)監(jiān)測生命體征等。術(shù)后48 h內(nèi)可有少量陳舊性血痰咳出，指導有效咳嗽，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量供氧。絕對臥床24 h后鼓勵患者行輕度肢體活動，術(shù)后72 h可行床邊簡單活動，上述標準對年老體弱者可適當延長[24]。術(shù)后4～6 h可進食高熱量、低脂肪、高維生素、高蛋白易消化飲食，少量多餐。囑患者多飲水促進造影劑排出，觀察尿量、尿色等，監(jiān)測尿素氮、肌酐等，及早發(fā)現(xiàn)腎功能不全。

2.3.2.2 穿刺部位出血的觀察

拔管后局部壓迫止血10～15 min，予無菌紗布覆蓋，繃帶加壓包扎12～24 h，并用沙袋壓迫穿刺點6 h，平臥24 h[25]，觀察局部有無滲血、血腫及足背動脈搏動情況，如足背動脈搏動較弱，及時松懈加壓繃帶，解除繃帶后如局部有瘀斑形成，可用溫毛巾敷2～3 d一般會消失，若有大血腫形成須及時報告醫(yī)生處理，預防假性動脈瘤及動脈痿形成。

2.3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

①栓塞綜合征的觀察：注意患者有無發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛、吞咽疼痛、惡心嘔吐、腹痛等癥狀[26]，一般不需處理。②脊髓損傷的觀察：因支氣管動脈、肋間動脈與脊髓動脈共干，行造影及栓塞時有可能造成脊髓損傷引起嚴重并發(fā)癥甚至截癱[27]，須注意患者下肢反應、肌張力和軀體感覺功能，判斷有無脊髓損傷，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。③下肢動脈血栓形成：是穿刺時導管在血管內(nèi)停留時間長、造影劑濃度過高損傷血管內(nèi)皮組織、術(shù)中未達到肝素化等原因引起[28]，注意與健側(cè)比較穿刺側(cè)足背動脈搏動及皮膚濕度、顏色、感覺變化。下肢制動期間擠捏腓腸肌1次/2 h，20 min/次，促進肌肉收縮和靜脈回流。④異位栓塞：是指栓塞物反流至靶血管以外的部位，多由于導管在支氣管動脈內(nèi)嵌頓不牢，注入栓塞劑時壓力過大、過快引起[29]，常見于腦梗塞、肋間皮膚壞死與食管-支氣管瘺，要觀察有無偏癱失語等腦梗塞癥狀、胸部皮膚情況及有無嗆咳，如有情況及時通知醫(yī)生處理。⑤再咯血的觀察：若因選擇栓塞劑不當、栓塞不夠徹底、明膠海綿在短時期內(nèi)快速吸收，使得部分血管再通及病變部位側(cè)枝循環(huán)建立等，均可致栓塞手術(shù)失敗發(fā)生再咯血[30]，故要觀察患者咳嗽、咳痰和咯血情況，避免劇烈咳嗽、噴嚏和用力排便等，術(shù)后繼續(xù)用止血藥至病情穩(wěn)定。

3 結(jié) 論

綜上，大咯血是危及患者生命的危急重癥，如搶救不及時可因窒息、失血性休克而致死亡。要求護理人員有敏銳的觀察分析判斷能力和快速反應能力，做好預見性護理，及早發(fā)現(xiàn)大咯血、窒息和失血性休克先兆，確保搶救藥品、器械隨時處于備用狀態(tài)；在搶救過程中要有高度責任心和嫻熟的急救技能，落實整體護理，結(jié)合患者病情做好心理護理、生活護理、體位護理、藥物護理及支氣管動脈栓塞術(shù)介入治療護理，預防術(shù)后并發(fā)癥，提高大咯血患者搶救成功率，降低死亡率。

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